第九章損傷病人的護理 外科護理學教研室劉月 學習目標 了解損傷的分類 創傷的病理生理 全身性反應及創傷愈合的過程 熟悉創傷愈合的類型和影響創傷愈合的因素 創傷的分類 臨床表現 掌握創傷的護理措施 概述 損傷 injury 是指各種致傷因素作用于人體所造成的組織結構完整性破壞或功能障礙及其所引起的局部和全身反應 概述 引起損傷的原因 機械性因素物理性因素化學性因素生物性因素 銳器割傷 鈍器撞傷 重物擠壓 火器傷 高溫 寒冷 電流 放射線 激光 聲波等 強酸 強堿 毒氣等 毒蛇 犬 貓 昆蟲等咬 抓 蜇傷等 第一節 創傷 如果死亡和交稅是人生逃避不了的兩件事 那么第三件事就是創傷了 美國創傷外科專家瓦爾特 A J Walt 創傷 創傷 trauma 指機械性致傷因素作用于人體造成的組織結構完整性的破壞和功能障礙 是臨床最常見的一種損傷 病因和分類 1 按致傷因素分 銳器所致刺傷 切割傷 穿透傷 鈍性暴力所致的挫傷 擠壓傷 切線方向暴力可致擦傷 撕裂傷 機械牽拉暴力可致撕脫傷或脫套傷 子彈 彈片所致的火器傷 病因和分類 2 按皮膚黏膜完整性分類 閉合性損傷 皮膚保持完整性 無開放傷口 如挫傷 扭傷 擠壓傷 震蕩傷 開放性損傷 受傷部位皮膚或黏膜完整性遭到破壞 深部組織傷口與外界相通 如擦傷 切割傷 刺傷 裂傷 撕脫傷 火器傷 刀砍傷 扭傷 擠壓傷 切割傷 火器傷 病因和分類 3 按傷后病變程度分類 可分為輕 中 重度創傷 4 按受傷的部位分類 可分為顱腦 頜面部 頸部 胸背部 腰腹部 骨盆 脊柱 脊髓 肢體損傷等 5 其他分類 病理生理 局部反應 創傷性炎癥反應 3 5日 局部血管通透性 血漿外滲白細胞等趨化因子聚集 組織修復 病理生理 全身反應 全身性應激反應神經 內分泌系統反應體溫變化代謝變化免疫反應 疼痛 精神緊張 有效血容量不足等激活 下丘腦 垂體 腎上腺皮質軸交感神經 腎上腺髓質軸腎素 血管緊張素 醛固酮系統保證重要臟器的灌注 創傷后釋放大量的炎性介質如腫瘤壞死因子 白細胞介素等作用于下丘腦溫度調節中樞 引起機體發熱 創傷后 由于神經內分泌系統的作用 機體分解代謝增強 主要表現為基礎代謝率增加 糖 蛋白質 脂肪分解加速 水電解質紊亂 嚴重創傷后 中性粒細胞 單核 巨噬細胞的吞噬和殺菌能力減弱 淋巴細胞數量減少 功能下降 免疫球蛋白含量降低 補體系統過度耗竭等導致機體免疫防御能力下降 病理 組織修復和創傷愈合組織修復的方式完全修復瘢痕愈合 病理 止血封閉創面 充填期 瘢痕愈合 增生期 瘢痕再吸收軟化 塑形期 病理 組織修復和創傷愈合創傷的愈合類型一期愈合二期愈合 病理 一期愈合 又稱原發愈合 修復以原來的細胞為主 創傷程度輕 范圍小 無感染的傷口或創面 病理 二期愈合 又稱瘢痕愈合 以纖維組織為主 多見于傷口組織缺損較大 發生化膿性感染或有異物存留的傷口 病理 組織修復和創傷愈合影響創傷愈合因素局部因素 傷口感染是最常見的原因全身性因素 主要有年齡 營養 合并慢性疾病或并發癥等 臨床表現 局部表現疼痛 腫脹 功能障礙 傷口和出血全身表現體溫升高全身炎癥反應綜合征 臨床表現 1 局部癥狀傷口和創面 開放性傷口的特有征象 按傷口清潔度可分為三度 1 清潔傷口2 污染傷口3 感染傷口 臨床表現 局部癥狀傷口并發癥 影響傷口愈合甚至威脅生命傷口出血 手術或意外傷害性傷口48h內的繼發性出血 傷口感染 化膿性感染最常見 傷口裂開 指傷口未愈合 皮膚以下各層或全層完全分離 臨床表現 全身表現發熱 創傷出血或組織壞死分解產物吸收以及術后均可發生吸收熱 全身炎癥反應綜合癥 炎性介質的釋放 疼痛 精神緊張 血容量不足引起的生命體征變化 臨床表現 其他 口渴 尿少 疲倦 失眠等 并發癥 化膿性感染 創傷后休克 甚至MSOF 輔助檢查 實驗室檢查影像學檢查診斷性穿刺和置管檢查 處理原則 一 現場急救 原則 先重后輕 先簡單后復雜順序 呼吸窒息 心跳驟停 嚴重出血 休克 骨折 軟組織損傷 處理原則 二 進一步救治全身處理維持呼吸循環功能鎮靜止痛防治感染支持治療心理支持 創傷后壓力心理障礙癥 PTST 指人在遭遇或對抗重大壓力后 其心理狀態產生失調的后遺癥 主要癥狀包括 噩夢 性格大變 情感解離 麻木感 失眠 逃避會引發創傷回憶的事物 易怒 過度警覺 失憶和易受驚嚇等 處理原則 局部治療閉合性損傷 無合并傷者休息 冷敷 理療等 合并重要臟器 組織損傷者 應手術探查 處理原則 開放性損傷 及早的清創縫合 傷后6 8h是最佳清創時機 即在麻醉下徹底清洗傷口 去除失活組織 異物 血塊等 使污染傷口變為清潔或接近清潔傷口 爭取一期愈合 處理原則 清洗去污過氧化氫或生理鹽水沖洗傷口 除去傷口內可見的異物 血凝塊等 處理原則 清理傷口麻醉消毒后檢查傷口組織受傷情況 清理血塊和異物 切除失活組織 修剪傷口邊緣皮膚 處理原則 修復和引流修復肌腱 神經 血管等及縫合皮膚 清潔或已徹底清創的污染傷口可做一期縫合 污染較重或處理時超過8 12h的傷口做二期縫合 延期縫合 較深傷口或二期縫合傷口放置引流物 處理原則 包扎清創后創面用敷料覆蓋加以包扎 目的是保護傷口 減少污染 有助于止血和固定敷料 護理評估 健康史受傷史 傷后表現及現場救治情身體狀況受傷部位 有無合并傷等心理 社會狀況 常見護理診斷 問題 體液不足與傷后失血 失液有關疼痛與創傷 局部炎癥反應或傷口感染有關組織完整性受損與組織器官受損傷 結構破壞有關潛在并發癥休克 感染 擠壓綜合征等 護理措施 急救護理搶救生命 必須優先搶救的主要包括心跳 呼吸驟停 窒息 大出血 張力性氣胸和休克等 保持呼吸道通暢 心肺復蘇 維持呼吸循環功能等 傷口的止血 包扎 固定等 迅速 安全 平穩轉運傷員 護理措施 維持有效循環血量密切監測意識 呼吸 血壓 脈搏 中心靜脈壓和尿量等有效止血后 迅速建立2 3條靜脈輸液通道 給予輸液 輸血或應用血管活性藥物等 護理措施 緩解疼痛妥善護理傷口 舉例 肢體傷口 開放性傷口 傷肢抬高制動 注意觀察傷口有無出血 感染征象 引流是否通暢 肢端循環情況 定時更換傷口敷料 遵醫囑應用抗菌藥物及破傷風抗毒素 護理措施 閉合性損傷 軟組織損傷 抬高或平放受傷肢體 12小時內予以局部冷敷和加壓包扎 以減少局部組織的出血和腫脹 傷后12小時起改用熱敷 理療 藥物外敷等 以促進血腫和炎癥的吸收 注意觀察皮下出血及血腫的變化情況 傷情穩定后指導病人進行功能鍛煉 護理措施 并發癥的觀察與護理觀察病情觀察受傷部位的出血 疼痛 傷口修復等情況注意末梢循環 膚色和溫度觀察有無休克及創傷后各種并發癥的發生 護理措施 感染清創術 使用抗菌藥物和破傷風抗毒素傷口已發生感染 應及時引流 換藥處理 護理措施 擠壓綜合征擠壓綜合征多發生為于房屋倒塌 工程塌方 交通事故等意外傷害中 在戰爭 發生強烈地震等嚴重災害時可成批出現 此外 偶見于昏迷與手術的患者 肢體長時間被固定體位的自壓而致 護理措施 擠壓綜合征凡四肢或軀干肌肉豐富的部位受到重物長時間擠壓致肌肉組織缺血性壞死 繼而引起肌紅蛋白血癥 肌紅蛋白尿 高血鉀和急性腎功能衰竭為特點的全身性改變 稱為擠壓綜合征 crushsyndrome 又稱為Bywaters綜合征 護理措施 擠壓綜合征表現 肢體腫脹 壓痛 肢體主動活動及被動牽拉活動引起疼痛 皮溫下降 感覺異常 彈性減弱 在24小時內出現茶褐色尿或血尿等改變 護理措施 擠壓綜合征早期禁止抬高患肢和對患肢進行按摩和熱敷協助醫師切開減壓 清除壞死組織遵醫囑應用碳酸氫鈉及利尿劑 防止肌紅蛋白阻塞腎小管 對行腹膜透析或血液透析治療的腎衰竭病人做好相應護理 病例分析 病史患者 男 34歲 因車禍傷及頭 腹部半小時 躁動 血尿入院 車禍當時即昏迷15分鐘 后呈嗜睡狀 時有躁動 伴惡心 嘔吐多次 嘔吐物為胃內容物 排尿一次 量少 色淡紅 面色蒼白 出虛汗 急送入急診科 患者既往體健 無不良生活嗜好 病例分析 查體 T35 P120次 分 BP75 50mmHg 青年男性 嗜睡狀 時有躁動 面色蒼白 急性痛苦面容 屈曲位 左額部血腫 左眶 熊貓眼 左側瞳孔散大約4 5mm 對光反射消失 雙側鼻孔流出血性清亮液體 頸抗3橫指 胸廓無畸形 雙肺無異常 全腹壓痛 反跳痛 腹肌緊張 以中上腹及左上腹為甚 移濁 腸鳴音無亢進 左腰部可捫及一血腫 觸痛明顯 四肢厥冷 脈細數 無畸形 右側巴氏征 病例分析 實驗室檢查及輔助檢查 血RT WBC7 06 109 L RBC2 63 1012 L HGB70g L尿RT 肉眼血尿腹穿 抽出新鮮不凝血頭顱CT 腦挫裂傷 左額葉 前顱窩顱底骨折 硬膜下血腫 B超 肝脾破裂 左腎挫裂傷 病例分析 目前診斷 病例分析 多發傷 是指同一致傷原因打擊下 人體同時或相繼有兩個以上的解剖部位或臟器受到嚴重損傷 病例分析 多發性損傷有以下特點 應激反應嚴重 傷情變化快 死亡率高傷情重 休克發生率高嚴重低氧血癥容易漏診誤診傷后并發癥及感染發生率高 病例分析 目前存在的護理診斷 病例分析 1 顱內壓增高與下列因素有關 顱內出血 腦組織損傷后水腫2 意識障礙與顱腦損傷有關3 組織灌注量改變與休克有關4 體液不足與失血 嘔吐有關5 疼痛與創傷有關 病例分析 6 頭