2013年啟東市新型農村合作醫療管理辦法第一章 總 則第一條 為進一步完善農村醫療保障體系，不斷減輕農民醫療負擔，提高農民的健康水平，根據江蘇省新型農村合作醫療條例，省財政廳、衛生廳等五部門關于完善和發展新型農村合作醫療制度的意見（蘇衛農衛20098號），以及省衛生廳、財政廳關于進一步加強新型農村合作醫療基金管理的意見（蘇衛農衛201112號），結合我市實際，特制定本辦法。第二條 市、鎮鄉人民政府分別建立新型農村合作醫療管理委員會（以下簡稱合管委），下設辦公室（以下簡稱合管辦），負責新型農村合作醫療制度的組織實施，人員經費、辦公經費列入同級財政預算。第三條 市、鎮鄉建立有參合代表參加的監督委員會，檢查、監督基金使用和管理情況，保護參合者的合法權益。第二章 參合對象與時限第四條 凡是啟東市居民，除已參加城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、異地新型農村合作醫療及其他基本醫療保險的居民外（不重復參加），其余居民均可參加戶口所在地的新型農村合作醫療。凡是在每年規定籌資時間結束后出生的嬰兒，在該享受新型農村合作醫療補償年度內，如其父母雙方均參加新型農村合作醫療的，可享受住院醫藥費補償，否則不可。凡是在每年規定籌資時間結束后從部隊回鄉的復員退伍軍人和轉業士官及其他外出人員，如要求參加新型農村合作醫療的，可由其親屬或委托他人在規定籌資時間內代為繳納。第五條 參合者在規定籌資時間內到戶口所在地主動繳納參合資金，逾期作自動放棄，不予辦理。具體籌資時間由媒體公告。每年1月1日至12月31日為一個參合年度，中途不得參合或退出。第三章 基金籌集與分配第六條 市建立新型農村合作醫療基金。基金籌集實行個人繳費，各級財政補助，鼓勵和倡導社會各界資助。第七條 各鎮鄉人民政府具體負責新型農村合作醫療的組織、籌資和宣傳工作。基金籌資標準每人每年400元。農民以戶為單位每人每年自交80元，所籌資金全部上交市新型農村合作醫療基金財政專戶；財政補助每人每年320元，其中市級財政補助每人每年215元（含省、南通市兩級財政補助），鎮鄉財政補助每人每年105元。補助資金列入年度各級財政預算，由市財政局劃至市新型農村合作醫療基金財政專戶。五保戶和低保戶、70歲以上老黨員、90歲以上老年人、民政精減老職工個人自交部分由市財政解決，不向個人收取。第八條 基金分為門診補償基金、住院補償基金和風險儲備基金三個部分。門診補償基金人均65元，用于補償參合者門診醫藥費用；住院補償基金人均325元，用于補償參合者住院醫藥費用；風險儲備基金人均10元，用于預防補償基金的財務透支。第四章 基金管理與使用第九條 基金使用堅持以收定支、收支平衡、保障適度和公開、公平、公正的原則，實行市統一管理、分級補償、專戶記賬、專戶儲存、專款專用，任何單位和個人不得侵占、挪用。第十條 門診醫藥費用補償與結算。（一）普通門診醫藥費補償：1基金管理。門診基金由各鎮鄉統一管理（本鎮鄉門診基金），統籌使用，實時結報，限額補償。遵循總額控制，略有結余，超支不補的原則。如有結余，統一儲存在市新型農村合作醫療財政專戶，轉為下年度該鎮鄉門診基金。各鎮鄉要制定出本鎮鄉門診基金管理細則，報市合管辦備案。 2定點醫療機構管理。門診定點醫療機構是本鎮鄉的社區衛生服務中心（包括所屬衛生服務站）、分中心（包括所屬衛生服務站）、分院（包括所屬衛生服務站）、非公立的新農合住院定點醫院。各鎮鄉要同其簽訂相關協議，按協議及相關規定對其進行管理。并對門診定點醫療機構的名單在本鎮鄉范圍內進行公告，作好宣傳工作，確保門診補償工作順利進行。3網絡管理。各鎮鄉要按合管辦對網絡建設的統一要求，不斷完善醫療機構門診醫藥費補償網絡系統和財政所門診醫藥費補償網絡監管系統，及時配備相關硬件與軟件，按時完成網絡的升級更新。4補償方式。門診定點醫療機構必須使用由計算機開具的新型農村合作醫療門診醫藥費票據，其他票據一律不作為新農合報銷憑證。參合者到所在參合鎮鄉門診定點醫療機構就診時，必須主動出示身份證與合醫卡。由該醫療機構進行身份核對，確認無誤后，對其發生醫藥費按有關規定進行網絡刷卡實時結報。參合者不在參合鎮鄉門診定點醫療機構所發生的門診醫藥費和非刷卡實時結報的門診醫藥費原則上不予補償。5補償比例。符合補償范圍的門診醫藥費用，按55予以補償，每人每日封頂25元（社區衛生服務站診療費用每日封頂4元，藥品費用每日封頂21元）。每人每年累計補償限額為400元。單次門診處方費應控制在50元以下。6補償時限。當年1月1日至12月31日，逾期作自動放棄，不結轉下年度。7結算方式。市合管辦年初預撥一定的門診基金到各鎮鄉新農合財政專戶。各鎮鄉門診定點醫療機構，必須妥善保管新農合門診醫藥費票據存根，以便核查。每月5號前把上月門診補償匯總表、明細表報本鎮鄉財政所，由財政所核對無誤后，當月底之前給予撥付門診補償款。同時各鎮鄉財政所把本鎮鄉門診補償匯總表、明細表及基金撥付情況報市合管辦，市合管辦根據其補償情況撥付門診補償款，并進行不定期抽查。（二）特殊疾病門診醫藥費補償：1特殊疾病種類。惡性腫瘤（使用抗腫瘤藥物、放療）、 尿毒癥（血透、腹透）、 重癥糖尿病（使用胰島素）、白血病、 結核病、慢肝、 紅斑狼瘡、 再生障礙性貧血、器官移植后續治療、血友病、重癥肌無力、運動神經元病、重性精神病（使用精神病藥品）2補償方式。由參合者將新型農村合作醫療卡、身份證和一級以上醫院出具的門診病歷、用藥附方或清單、醫藥費發票原件、當年度化驗報告、檢查報告等證明病情的材料交鎮鄉財政所初審，由市合管辦審核結報。3補償比例。特殊疾病門診補償不設起付線，符合補償范圍的醫藥費用按80%折算后，再按照同等級別醫院住院醫藥費補償標準予以補償。尿毒癥的血透或腹透費用補償比例，由衛生局根據省、市有關規定另行制訂標準。第十一條 住院醫藥費用補償與結算。（一）按醫藥費用項目補償。1補償方式。在本市新型農村合作醫療定點醫院就診入院時，參合者必須帶上本人身份證、新型農村合作醫療卡辦理住院手續。出院時，由所住醫院按補償有關規定給予實時結報，補償費用由醫療機構先墊付，然后由醫療機構與合管辦結算。在市外一級以上醫院發生的住院醫藥費用，參合者出院后將新型農村合作醫療卡、身份證、轉院轉診單、務工或探親證明和所住醫院出具的醫藥費用清單、出院小結、醫藥費發票原件等材料交鎮鄉財政所初審，由市合管辦審核結報。2補償時限。下年度1月30日之前。逾期作自動放棄，不予報銷。3補償標準。（1）起付線。每次符合補償范圍的醫藥費用，啟東市外醫院500元，啟東市區二級醫院（人民醫院、中醫院）300元，啟東市內其它定點醫院200元。每次住院符合補償范圍的醫藥費用不超過起付線的不予補償。（2）補償比例。符合補償范圍在起付線以上的醫藥費用，啟東市區二級醫院按75%補償（農村建國前老黨員按80%補償），啟東市內其它定點醫院按85%補償（農村建國前老黨員按90%補償）。經轉院到啟東市外定點醫療機構就診的按啟東市區二級醫院補償比例的85%補償，未經轉院到啟東市外醫院就診的按啟東市區二級醫院補償比例的70%補償。（3）最低補償標準。如果符合補償范圍醫藥費用低于醫藥總費用50%（符合補償范圍的醫藥費與醫藥總費用之比），按50%列入補償范圍。（4）最高補償標準。每人每年累計最高補償限額150000元。（二）按病種補償。由衛生局根據省、市有關規定制訂的按病種定額結算標準予以補償。（三）孕產婦住院分娩補助。參合的孕產婦住院分娩在財政補助的基礎上，新型農村合作醫療再補助人均400元。（四）結算方式。實行按病種付費與按床日付費相結合的混合支付方式。由衛生局根據南通市衛生局關于轉發衛生部 國家發展改革委 財政部的通知(通衛基婦201221號)文件要求，制訂相關方案。第十二條 不屬于補償范圍的：（一）自購藥品費。（二）超出新型農村合作醫療基本藥物目錄的藥品費用。（三）掛號費、門診病歷工本費、出診費、中藥煎藥費、救護車費、陪客床位費、包床費、特護費、會診費、空調（含取暖）費、電視費、電話費、個人生活料理費、護工費等。（四）非基本醫療（指特需門診、專家門診、床位費超過35元/日、醫學美容、家庭病床等）的費用。（五）打架斗毆、酗酒、吸毒、戒毒、性病、工傷及從事勞務過程中所受傷害、交通事故、故意自傷自殘、非生產性農藥中毒、職業中毒、醫療事故、違法違紀和他人原因引發的醫藥費用。（六）流引產。（七）各種整容、矯形、減肥、糾正生理缺陷和各種保健、預防性診療項目及藥品費用。（八）進行器官、組織移植、安裝人工器官所需購買器官或組織的費用。（九）未經物價和衛生部門批準的醫療服務、檢查、治療項目，以及擅自抬高收費標準所發生的一切費用。（十）有掛名不住院或冒名頂替住院等欺詐的醫藥費用。（十一）已獲得城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險以及其他基本醫療保險補償的。（十二）境外發生的醫藥費用。（十三）新型農村合作醫療其他規定的。第五章 參合者就診管理第十三條 參合者在市內可自主選擇定點醫療機構就診。因病情需要轉啟東市外定點醫療機構就診的，須經中心衛生院以上醫療機構出具轉院證明，到指定的市外定點醫療機構診治；參合者因急重病直接到市外定點醫院急診治療，一個月內憑相關證明到市合管辦補辦轉診手續；患惡性腫瘤、尿毒癥的參合者需定期到市外同一定點醫療機構治療的，一年內只需辦理一次轉診手續。第十四條 參合者外出務工、探親或其他原因外出，在所在地一級以上醫院住院就診的，須提供由戶籍所在鎮村出具的外出務工、探親等證明及務工、探親等所在單位出具的證明，補償標準參照轉院到市外定點醫療機構的標準。第六章 定點醫療機構的確定與管理第十五條 市衛生局負責新型農村合作醫療定點醫療機構的確定和管理。第十六條 凡本市境內取得醫療機構執業許可證的非營利性醫療機構，具備江蘇省新型農村合作醫療定點醫療機構基本條件，符合江蘇省新型農村合作醫療條例有關規定的，由醫療機構申請，經審核符合條件并與市合管辦簽訂協議后，可確定為定點醫療機構。第十七條 定點醫療機構必須按照啟東市新型農村合作醫療定點醫療機構管理暫行辦法的規定，每年與市合管辦簽訂啟東市新型農村合作醫療定點服務協議書，必須履行協議的各項條款。堅持診療原則，合理檢查，合理用藥，嚴格執行收費標準，為參合者提供方便、及時、周到的服務。第七章 監督與獎懲第十八條 市、鎮鄉合管辦每年定期公示基金收支和管理情況，自覺接受社會監督。市、鎮鄉審計、財政部門每年對基金收支情況組織一至二次審計。第十九條 對積極支持參與新型農村合作醫療的單位或個人給予表彰獎勵。第二十條 新型農村合作醫療管理機構工作人員有下列行為之一的，按管理權限和有關法律法規予以查處，并視情節輕重，給予通報批評、經濟處罰、行政處分；構成犯罪的依法追究刑事責任。（一）在征收參合費及審核醫療費用中循私舞弊，違反新型農村合作醫療規定的；（二）利用職權和工作之便索賄受賄，謀取私利的；（三）工作失職或違反財經紀律造成新型農村合作醫療基金重大損失的；（四）有其他違紀及違法行為的。第二十一條 定點醫療機構有下列行為之一，由市衛生行政主管部門會同紀檢監察、財政、物價等部門，給予通報批評或責令限期改正，暫停醫藥費結報，直至取消定點資格，并依法進行處罰。（一）掛號、診治不驗證，讓患者冒名就診或重復掛號、分解處方、在診療和開具處方或醫療費用結算清單等方面弄虛作假的；（二）為明顯不符合住院條件的病人辦理住院手續，或采用掛名不住院的；（三）擅自提高收費標準，任意增加、分解、混淆收費項目，擴大收費范圍和不執行國家藥品價格政策或將自費藥品與可報銷藥品混淆記價的；（四）以醫（藥）謀私損害參合者利益的；（五）采取其他不正當手段，套取新型農村合作醫療基金的；（六）其他違反新型農村合作醫療規定的。第二十二條 參合者有下列行