第七節(jié) 頓 咳頓咳是由感受時行邪毒引起的急性時行疾病。臨床以陣發(fā)性痙攣性咳嗽，咳后伴有特殊的雞鳴樣吸氣性吼聲為主要特征。古代醫(yī)籍對本病有許多命名，因其咳嗽陣發(fā)，而稱“頓咳”、“頓嗽”、“頓嗆”；因其咳時頸項伸引，狀如鷺鷥，而稱“鷺鷥咳”；因其具有傳染性，而稱“天哮嗆”、“疫咳”等。本病病程較長，可持續(xù)23個月，西醫(yī)學(xué)稱為“百日咳”。明沈時譽治驗頓嗽說：“頓嗽一癥，古無是名，由金鏡錄捷法歌中，有連聲咳嗽粘痰至之一語，俗從而呼為頓嗽。其嗽亦能傳染，感之則發(fā)作無時，面赤腰曲，涕淚交流，每頓嗽至百聲，必咳出大痰乃住，或所食乳食盡皆吐出乃止。咳之至久，面目浮腫，或目如拳傷，或咯血，或鼻衄，此癥最難速愈，必待百日后可痊。”具體形象地描述了頓咳的臨床特點。本病傳染源為病人，發(fā)病前12天至病程3周傳染性最強。主要通過空氣飛沫傳播。人群普遍易感，幼兒易感性最強，5歲以下的小兒發(fā)病居多，胎兒不能從母體獲得足夠的保護性抗體，新生兒亦可發(fā)病，年齡越小病情越重。病后免疫力較持久，若有再感染者，癥狀較輕。本病全年均可發(fā)生，主要發(fā)生于冬春季節(jié)，多見于溫帶和寒帶，可為散發(fā)，亦可以流行。但從廣泛施行疫苗接種以來，發(fā)病率已明顯下降。本病若無并發(fā)癥，一般預(yù)后良好，但因病程較長，對小兒的健康影響較大。年幼體弱兒發(fā)病，病情較重，容易并發(fā)肺炎喘嗽、驚厥等，可以危及生命。【病因病機】本病由感受時行邪毒所致。邪毒從口鼻而入，郁于肺經(jīng)，化火生痰，交阻于肺，肺失清肅，氣逆上沖而發(fā)病。一、邪犯肺衛(wèi) 病初邪毒侵犯肺衛(wèi)，肺氣失宣，表衛(wèi)失和，則見咳嗽、流涕、或有發(fā)熱，類似感冒咳嗽，且有寒熱不同。二、痰火阻肺 邪熱不解，深蘊于肺，肺失肅降，累及于肝，木火刑金，則見痙咳不止；邪熱蘊肺，日久傷脾，脾失健運，聚濕生痰，痰濕犯肺致有雞鳴樣吼聲，咳吐大量痰沫；土虛木乘，可見嘔吐等癥；邪熱日久，耗傷陰津，則可見日輕夜重之象。故頓咳的型癥狀應(yīng)是肺肝脾同病，痰火阻肺，陰虛肺燥所致。若年幼體弱兒，肺氣嬌弱，痰火內(nèi)阻氣道，呼吸不利，則見憋氣、窒息，甚則內(nèi)陷心肝，而見神昏抽搐。若痰火閉肺或復(fù)感外邪閉肺，肺氣郁閉，可見發(fā)熱、咳喘等，并發(fā)肺炎喘嗽。三、氣陰耗傷 邪正交爭，病至后期，邪氣漸退，氣陰耗傷，可見肺脾氣虛或肺陰虧損。總之，時行邪毒侵，深蘊于肺，致痰火阻滯，陰虛肺燥，為肺、肝、脾同病。在不同的階段又有邪犯肺衛(wèi)為初咳期；痰火阻肺，陰虛肺燥為型表現(xiàn)階段；氣陰耗傷為恢復(fù)期。【診斷】一、診斷要點1. 流行病學(xué)史 多在冬春季節(jié)，多為易感兒童，當(dāng)?shù)赜斜静“l(fā)生或流行，近期有接觸史。2. 臨床表現(xiàn) 臨床過程可分三期。初咳期：從起病至發(fā)生痙咳，約12周。類似感冒咳嗽，23天后，其他癥狀逐漸消失，咳嗽日漸加重，趨向陣發(fā)，并日輕夜重。痙咳期：約26周，陣發(fā)性痙攣性咳嗽為本期的特點。痙咳為一連串不間斷的短咳，咳十幾聲或幾十聲后深長吸氣時發(fā)出雞鳴樣吼聲，然后發(fā)生下一次痙咳，如此反復(fù)發(fā)作多次，直至吐出痰液為止，輕者每日數(shù)次，重者每日數(shù)十次，以夜間為多。間歇期無特殊，仍可嬉戲。咳嗽雖重，無并發(fā)癥者肺部無明顯陽性體征。年幼體弱兒，常無典型痙咳，缺乏雞鳴樣吼聲，表現(xiàn)為陣發(fā)性憋氣、青紫，甚則窒息、驚厥。恢復(fù)期：約23周。陣發(fā)性痙咳減輕，次數(shù)減少，雞鳴樣吸氣性吼聲消失，漸至正常。3. 實驗室檢查 初咳期末和痙咳期血白細胞總數(shù)增多，可達（2050） 109/L，淋巴細胞增多，可達0.60.8，無幼稚細胞。鼻咽拭子細菌培養(yǎng)和咳碟法細菌培養(yǎng)，可有百日咳嗜血桿菌生長，早期培養(yǎng)陽性率高。二、鑒別診斷1. 感冒 頓咳初咳期類似感冒咳嗽，但感冒咳嗽無明顯逐日加重及日輕夜重癥狀，經(jīng)治易止。2. 支氣管炎、肺炎 有時也有類似頓咳的痙咳，但無雞鳴樣吸氣性吼聲，常伴發(fā)熱，肺部聽診有干性或濕性羅音，胸部X光片有炎癥改變。3. 氣管、支氣管異物 有異物吸入史，起病突然，可見陣發(fā)性痙咳，但無雞鳴樣吸氣性吼聲。4. 百日咳綜合征 由副百日咳桿菌、腺病毒或呼吸道合胞病毒、沙眼衣原體等引起，臨床癥狀和本病相似，但較輕，主要依據(jù)病原體檢查或血清學(xué)檢查鑒別。三、診法提示1. 注意詢問流行病學(xué)史。2. 注意觀察初咳期咳嗽的發(fā)展、晝夜的變化、治療效果。3. 注意觀察痙咳期咳嗽的特點。4. 注意病程中檢查肺部的體征。5. 及時檢查血象，確診需做細菌培養(yǎng)或檢測血清特異性抗體。【辨證論治】一、辨證要點1. 辨初咳期、痙咳期、恢復(fù)期 根據(jù)各期臨床主癥而辨。 2辨輕重 痙咳不甚，發(fā)作次數(shù)較少，痙咳時痛苦表現(xiàn)較輕，痙咳期的持續(xù)時間較短，易于恢復(fù)，為輕證；痙咳劇烈，發(fā)作頻繁，痙咳時痛苦萬狀，常伴見咯血、衄血、目晴出血、面脅脹痛、舌下生瘡、面目浮腫、二便失禁等，痙咳期持續(xù)時間長，易發(fā)生變證，難于恢復(fù)，為重證。二、治療原則以清熱化痰，疏利肺氣為基本原則。初咳期配以宣肺，痙咳期配以清肝潤肺，恢復(fù)期治以益氣養(yǎng)陰。三、分證論治1邪犯肺衛(wèi)證候 咳嗽，噴嚏，流涕清或濁，或有咽紅、發(fā)熱，23天后，咳嗽逐漸加重，日輕夜重，痰液稀白或稠黃，或舌紅，舌苔薄白或薄黃，脈浮有力，指紋浮紅或浮紫。證候分析 邪毒首犯肺衛(wèi)，肺失宣發(fā)，表衛(wèi)失和，則見咳嗽、噴嚏、流涕、或有發(fā)熱。天后，邪毒漸入于里，化熱生痰內(nèi)阻，肺氣上逆，則咳嗽逐漸加重，并日輕夜重。挾風(fēng)寒者，則涕清、痰液稀白、舌苔薄白、指紋浮紅。挾風(fēng)熱者，則涕濁、咽紅、痰液稠黃、舌苔薄黃、指紋浮紫。本證是以邪犯肺衛(wèi)、肺失宣發(fā)之表衛(wèi)見證為要點。治法 疏風(fēng)達邪，宣肺止咳。方藥 桑菊飲合麻杏石甘湯加減。方中桑葉、菊花、薄荷、連翹疏風(fēng)清熱宣肺，麻黃桔梗、杏仁宣肺降氣化痰，蘆根、甘草清熱護肺，石膏清肺泄熱。痰稠不易咳出者，加瓜蔞、鮮竹瀝、黛蛤散清化痰熱；咳重并趨向陣發(fā)者，加龍膽草瀉火平肝。痰火阻肺證候 陣發(fā)性痙咳，伴吸氣性雞鳴樣吼聲，吐出痰涎及食物而止，入夜尤甚，痰液粘稠，可伴嘔吐、脅痛、舌下生瘡、目睛出血、咯血、衄血、二便失禁等，舌紅，苔薄黃或黃膩，脈滑數(shù)，指紋紫滯。小嬰兒可伴窒息、神昏、抽搐。證候分析 邪毒郁于肺經(jīng)，影響于肝，木火刑金，痰火互結(jié)，深阻氣道，氣逆上沖，而發(fā)痙咳。咳后驟然吸氣，發(fā)出雞鳴樣吼聲。待吐出痰液，嘔吐乳食，氣道通暢，暫時緩解而止。舌紅、苔黃、脈滑數(shù)、指紋紫滯為痰熱之象。小嬰兒痰火內(nèi)阻，呼吸不利，則致窒息，甚至邪陷心肝，而見神昏、抽搐。本證是以邪郁肺經(jīng)，痰火阻肺之痙咳為要點。治法 化痰降逆，瀉肺清熱。方藥 桑白皮湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。常用桑白皮、黃芩清泄肺熱；浙貝母、冬瓜仁清肺化痰；葶藶子、蘇子、杏仁、半夏降逆化痰止咳；百部止咳。痙咳頻作者，加僵蠶、蜈蚣解痙鎮(zhèn)咳，也可加龍膽草、鉤藤瀉火平肝鎮(zhèn)咳；痰液粘稠者，加鮮竹瀝、海浮石清化痰熱；嘔吐頻繁者，加代赭石、施復(fù)花、竹茹降逆止嘔；兩脅疼痛者，加柴胡、郁金、桃仁疏肝和血；目睛紅赤者，加龍膽草、菊花、生地清肝瀉火涼血；咯血、衄血者，加白茅根、藕節(jié)、側(cè)柏葉涼血止血；面目浮腫者，加茯苓皮、車前草利尿滲濕；夜間咳頻者，加天冬、麥冬養(yǎng)陰潤肺。年幼體弱，邪盛正虛，發(fā)生變證者，隨證論治。神昏、抽搐痰熱內(nèi)陷心肝者，按驚風(fēng)論治；發(fā)熱、咳喘痰熱閉肺者，按肺炎喘嗽論治。氣陰耗傷證候 痙咳緩解，雞鳴樣吼聲消失。或見咳聲無力、痰白清稀、神倦乏力、氣短懶言、納呆食少、自汗或盜汗、大便不實、舌淡、苔薄白、脈細弱。或見干咳無痰或痰少而稠、聲音嘶啞、低熱、盜汗、午后顴紅、煩躁、舌紅、苔少或無苔、脈細數(shù)。證候分析 咳嗽日久，耗傷肺氣，肺氣虛則脾氣亦虛，則見咳聲無力、神倦乏力、氣短懶言、自汗或盜汗。氣虛痰濁留戀不化，則見痰白清稀。脾失健運，則見納呆食少、大便不實。舌淡、苔薄白、脈細弱為氣虛之象。若咳嗽日久，耗傷肺陰，則見干咳無痰。余邪未盡則痰少而稠。陰虛內(nèi)熱，則見低熱、盜汗、午后顴紅。虛火擾心，則見煩躁不安。舌紅、少苔或無苔、脈細數(shù)為陰虛內(nèi)熱之象。本證是以久咳耗傷肺氣陰之見證與舌象為要點。治法 益氣健脾或養(yǎng)陰潤肺。方藥 人參五味子湯或沙參麥冬湯加減。肺脾氣虛者，益氣健脾，用人參五味子湯加減。常用黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、大棗補中益氣、健脾養(yǎng)胃；五味子收斂肺氣、納氣益腎；麥冬甘潤養(yǎng)肺。咳嗽不止者，加紫菀、冬花、百部化痰止咳；納呆食少者，加砂仁、神曲、麥芽助運開胃；大便不實者，加扁豆、山藥健脾止瀉。肺陰虧損者，養(yǎng)陰潤肺，用沙參麥冬湯加減。常用沙參、麥冬、玉竹、天花粉、甘草、養(yǎng)陰潤肺；桑葉清解余邪。干咳少痰或痰少而粘者，加杏仁、枇杷葉、百部潤肺化痰止咳；盜汗甚者，加地骨皮、浮小麥、牡蠣清熱斂汗；聲音嘶啞者，加木蝴蝶、鳳凰衣、胖大海清咽開音；大便干結(jié)者，加火麻仁、全瓜蔞潤腸通便。【其他療法】一、中成藥羊膽丸 有清熱化痰止咳功效，適用于初咳期、痙咳期。口服，每次23g，1日23次。鷺鷥咳丸 有清熱化痰止咳功效，適用初咳期、痙咳期。口服，每次1丸，1日23次。二、針灸療法取四縫穴，常規(guī)消毒后點刺出粘液，左右手交替，每日次，治療710日。用于痙咳期。主穴取合谷、尺澤、肺俞，配穴取曲池、豐隆、內(nèi)關(guān)。用瀉法，不留針，1日1次，5次為1療程。用于痙咳期。三、推拿療法逆運八卦10分鐘，退六腑10分鐘，推脾經(jīng)5分鐘，揉小橫紋10分鐘。1日1次，10次為1療程。用于痙咳期。四、抗菌療法早期應(yīng)用可減輕或阻斷痙咳。首選紅霉素，亦可用復(fù)方新諾明或用氨芐青霉素及頭孢菌素。療程23周。預(yù)防與調(diào)護一、隔離患兒34周，有密切接觸史者觀察21天。二、與病人有密切接觸者，尤其易感兒童，應(yīng)給于紅霉素口服，每日 3050mg/kg，分34次口服，連服1014天。三、按時接種百日咳疫苗。四、患兒應(yīng)注意休息、營養(yǎng)，室內(nèi)空氣要流通，保持一定濕度，避免痙咳誘發(fā)因素。五、痙咳時輕拍背部，使痰液易咳出，防止痰液吸入引起窒息。六、小嬰兒患頓咳要密切觀察，發(fā)生窒息、神昏、抽搐時及時搶救。文獻摘要諸病源喉論拾遺咳嗽喉：“肺咳，咳而引頸項而唾誕沫是也。厥陰咳，咳而引舌本是也。”活幼心書咳嗽：“有一癥，咳嗽至極時，頓嘔吐乳食，與痰俱出盡方少定，此名風(fēng)痰壅盛。”本草