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文檔簡介

_ 護士注冊健康檢查表指定體檢醫院名稱: 體檢日期： 年 月 日姓 名性別出生日期近照體檢單位騎縫章工作單位出 生 地民 族即往病史家 族 史外科甲狀腺脊柱醫師簽字：淋 巴四肢肛 門關節泌尿生殖器其 它內科血 壓醫師簽字:神經及精神肺及呼吸道心臟及血管腹部器官肝脾其它胸部X線透視醫師簽字：心 電 圖醫師簽字：轉 氨 酶乙肝表面抗原化驗員簽字：五官科眼視力右色覺右其 它眼 疾醫師簽字：左左耳聽力右耳疾左鼻及鼻竇疾病咽 喉其 它主檢結果 （以下部分請在符合的項目上用“”表示：）結果： 1：健康或良好 2：一般或較弱 3：有慢性病（如有慢性病請繼續在下列符合的項目上用“”表示：） 1.心血管病 6.結核病 2.腦血管病 7.糖尿病 3.慢性呼吸系統病 8.神經或精神病 4.慢性消化系統病 9.其它慢性病(具體): 5.慢性腎炎 體檢醫院蓋章 主檢醫師簽字: 填寫日期: 年 月 日注冊機關意見注冊機關蓋章填報日期： 年 月 日 注： 1.表中內容請體檢單位如實工整填寫，不得涂改，不得弄虛作假。2.體檢后此表交注機關。3.X線.心電圖.肝功報告單請貼在背面。4.體檢有效期為6個月。 護士聘用證明姓名性別職稱學歷身份證號碼擬執業機構名稱機構登記號醫療機構地址擬執業醫療機構核準科目我單位聘用 在 科從事 崗位工作. 聘期 年, 自 年 月 日起至 年 月 日止. 法定代表人簽字： 單位蓋章 年 月 日注：本表由執業機構用鋼筆或者簽字筆填寫,內容真實,字跡清晰. 附件4：保 證 書烏魯木齊市衛生局： 申請人保證：本申請表中所申報的內容和所附材料均真實、合法。如有不實處，我愿負相應法律責任，并承擔由此造成的一切后果。申請人（簽名） 年 月 日

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