領取生殖健康服務證聲明書本夫婦領取生殖健康服務證，謹此聲明：聲明人（男方）姓名： 性別： 國籍： 出生日期： 年 月 日 民族： 職業： 文化程度： 身份證號： 戶口性質： 戶口所在地： 現居住地： 婚姻狀況： （初婚/再婚）聲明人（女方）姓名： 性別： 國籍： 出生日期： 年 月 日 民族： 職業： 文化程度： 身份證號： 戶口性質： 戶口所在地： 現居住地： 婚姻狀況： （初婚/再婚）本夫婦在領取生殖健康服務證之前未生育過子女。本夫婦上述聲明完全真實，如有虛假，愿承擔相應的法律責任。聲明人（男方）： 聲明人（女方）： 經辦人： 年 月 日 年 月 日領取生殖健康服務證聲明書 （示范文本）本夫婦領取生殖健康服務證，謹此聲明：聲明人（男方）姓名：王* 性別： 男 國籍： 中國 出生日期： * 年 * 月 * 日 民族：漢 職業： 務農或其他 文化程度：初中或大專 身份證號： 330321* 戶口性質：農業或非農業 戶口所在地 *街道*村 現居住地： *街道*村 婚姻狀況： 初婚或再婚 （初婚/再婚）聲明人（女方）姓名：李* 性別： 女 國籍： 中國 出生日期： * 年 * 月 * 日 民族：漢 職業：務農或其他 文化程度：初中或大專 身份證號：330321* 戶口性質：農業或非農業 戶口所在地：平陽縣*街道*村 現居住地：平陽縣*街道*村 婚姻狀況： 初婚或再婚 （初婚/再婚）本夫婦在領取生殖健康服務證之前未生育過子女。本夫婦上述聲明完全真實，如有虛假，愿承擔相應的法律責任。聲明人（男方）：本人簽字 聲明人（女方）：本人簽字 經辦人： * 年 * 月 * 日 * 年 * 月 * 日終身只生一個孩子申請表證號： 父親姓名出生年月職務工作單位母親姓名出生年月職務工作單位孩子姓名性別出生年月日健康情況家庭詳細地址落實哪種節育措施男 方 單 位（村、居委會）意 見單位負責人簽名或蓋章 單 位 蓋 章 年 月 日 女 方 單 位（村、居委會）意 見單位負責人簽名或蓋章 單 位 蓋 章 年 月 日 鄉（鎮）計生辦審核意見單位負責人簽名或蓋章 單 位 蓋 章 年 月 日 備 注所需材料：1、申請表二份，需男女雙方所在單位蓋章并填寫意見，沒有工作單位的由村委會蓋章并填寫意見。 2、全戶戶口本原件，結婚證，全戶戶口不齊的，帶結婚證和孩子出生證。 3、夫妻合照或一家三口合照。 終身只生一個孩子申請表(示范文本)證號： 父親姓名張*出生年月19*年*月職務務農工作單位*村母親姓名李*出生年月19*年*月職務務農工作單位*村孩子姓名張*性別男出生年月日*年*月*日健康情況良好家庭詳細地址*市*縣*鎮*路*號落實哪種節育措施套、藥、環、扎（選一項）男 方 單 位（村、居委會）意 見單位負責人簽名或蓋章 單 位 蓋 章 年 月 日 女 方 單 位（村、居委會）意 見單位負責人簽名或蓋章 單 位 蓋 章 年 月 日 鄉（鎮）計生辦審核意見單位負責人簽名或蓋章 單 位 蓋 章 年 月 日 備 注所需材料：1、申請表二份，需男女雙方所在單位蓋章并填寫意見，沒有工作單位的由村委會蓋章并填寫意見。 2、全戶戶口本原件，結婚證，全戶戶口不齊的，帶結婚證和孩子出生證。 3、夫妻合照或一家三口合照。男方姓名性別民族出生年月身份證號碼女方姓名常住戶口所在地男方 鎮（街道） 村（居委會）照片女方 鎮（街道） 村（居委會）原工作單位男方女方結婚日期節育措施計生協議征收情況現有子女姓名性別出生年月姓名性別出生年月外出（來）住址外出（來）工作單位外出（來）原因鎮（街道）意見 經辦人：（蓋公章） 年 月 日證件號碼申請人簽名平陽縣辦理流動人口婚育證明申請表注：本表一式兩份，一份由鎮（街道）計生辦存檔，另一份由村（居）委會存檔男方姓名張*性別男民族*族出生年月19*年*月身份證號碼330*女方姓名李*女*族19*年*月330*常住戶口所在地男方 鎮（街道） 村（居委會）照片女方 鎮（街道） 村（居委會）原工作單位男方*公司（如無單位就空填）女方*公司結婚日期*年*月*日節育措施藥、環、扎、套（選一項）計生協議空填征收情況已或未征收現有子女姓名性別出生年月姓名性別出生年月張*男、女*年*月外出（來）住址*市*縣*鎮*路*號外出（來）工作單位*公司外出（來）原因鎮（街道）意見 經辦人： （蓋公章） 年 月 日證件號碼申請人簽名平陽縣辦理流動人口婚育證明申請表（示范文本）注：本表由鎮（街道）計生辦存檔。申請再生育夫妻雙方近期二寸合照夫妻再生育申請表（示范文本） 再生育證編號：申請人基本情況男姓名張*戶口性質農業民族漢身份證號330*女李*農業漢330*男戶籍地*區*街道*路*號現居住地*區*街道*路*號女*區*街道*路*號*區*街道*路*號男工作單位及職業單位名稱或無聯系電話136*女單位名稱或無男方婚姻狀況初婚年 月 日女方婚姻狀況初婚年 月 日離婚（喪偶）年 月 日離婚（喪偶）年 月 日再婚（復婚）年 月 日再婚（復婚）年 月 日男方生養情況出生年月性別是否為收養女方生養情況出生年月性別是否為收養*年*月女否*年*月女否申請理由及申請人承諾理由：1.雙方均為獨生子女，已生育一個子女。（ ） 2.雙方均為農村居民（農業人口），已生育一個女孩的，且無一方為機關、團體、事業單位和其他組織職工或一方從事工商業一年以上以及雙方與企業建立勞動關系一年以上的情況。（ ） 3. 雙方均為農村居民（農業人口），女方父母只生育一個或兩個女兒，男到女家落戶，并贍養女方父母，已生育一個子女（只適用于姐妹中一人）。（ ） 4. 雙方均為少數民族，已生育一個子女。（ ） 5. 一方未生育過，另一方再婚前已生育一個子女。（ ） 6. 一方未生育過，另一方再婚前喪偶并已生育兩個子女。（ ） 7. 已生育一個子女，經設區的市以上病殘兒童鑒定機構確診為非遺傳性殘疾，不能成長為正常勞動力。（ ） 8. 其他情形：提供材料：見申請再生育審批（特批）提供證明材料清單（附后）我們鄭重承諾，本表所填內容及提供的材料真實、有效，無棄嬰、溺嬰和非法收養子女，無選擇性別人工終止妊娠，并保證在規定時間內落實長效節育措施，否則，由本人承擔一切法律責任。夫妻簽名（手印）： 年 月 日說明：此表由申請人夫妻如實填寫。一式二份，區、鎮街各存一份。13夫妻再生育審批表村（居）委會核實意見 承辦人： 村（居）民委員會印章（章） 年 月 日鄉鎮人民政府、街道辦事處公示及審核情況自 年 月 日至 年 月 日予以公示，結果： ；經初審，該夫婦提供的佐證材料齊全，符合再生育條件，擬同意上報。承辦人： 鎮政府（街道辦）印章（章） 年 月 日縣人口計生局審批意見 承辦人： 審批專用章（章）年 月 日備注說明：一式二份，區、鎮街各存一份。申請特批夫妻雙方近期二寸合照夫妻特殊情況生育申請表（示范文本）再生育證編號：申請人基本情況男姓名張*戶口性質農業民族漢身份證號330*女李*農業漢330*男戶籍地*區*街道*路*號是否獨生子女是或否女*區*街道*路*號是或否男工作單位及職業單位名稱或無聯系電話136*女單位名稱或無136*男方婚姻狀況初婚年 月 日女方婚姻狀況初婚年 月 日離婚（喪偶）年 月 日離婚（喪偶）年 月 日再婚（復婚）年 月 日再婚（復婚）年 月 日男方生養情況出生年月性別撫養關系女方生養情況出生年月性別撫養關系*年*月男或女自己或前妻*年*月男或女自己或前夫現家庭未成年子女數出生年月*年*月性別男或女*年*月男或女申請理由及申請人承諾理由：1.再婚前雙方曾生育子女合計為兩個，現家庭未成年子女不超過一個的。（ ） 2. 夫妻生育的第一胎子女為雙胞胎，經設區的市以上病殘兒童鑒定機構確診，兩個子女都為非遺傳性殘疾、不能成長為正常勞動力。（ ） 3. 夫妻生育的第一胎子女為遺傳性殘疾，不能成長為正常勞動力，根據國家病殘兒醫學鑒定診斷標準及其父母再生育的指導原則（國家計生委第7號令附件），通過產前診斷和篩選可以再生育。（ ） 4. 其他情形：提供材料：見申請再生育審批（特批）提供證明材料清單（附后）我們鄭重承諾，本表所填內容及提供的材料真實、有效，無棄嬰、溺嬰和非法收養子女，無選擇性別人工終止妊娠，并保證在規定時間內落實長效節育措施，否則，由本人承擔一切法律責任。夫妻簽名（手印）： 年 月 日說明：此表由申請人夫妻如實填寫。一式三份，市、區、鎮街道各存一份。夫妻特殊情況生育審批表村（居）委會核實意見 承辦人： 村（居）民委員會印章（章） 年 月 日鄉鎮人民政府、街道辦事處公示及審核情況自 年 月 日至 年 月 日予以公示，結果： ；經初審，該夫婦提供的佐證材料齊全，符合再生育條件，擬同意上報。承辦人： 鎮政府（街道辦）印章（章） 年 月 日縣人口計生局審批意見經審核，該夫婦符合浙人口計生委（ ） 號文件有關規定，且審批資料齊全，同意生育。 承辦人： 審批專用章（章）年 月 日備注說明：一式三份，市、區、鎮街各存一份。編號：溫州市病殘兒醫學鑒定審 批 表縣（市、區） 患 兒 姓 名 溫州市人口和計劃生育委員會制填 表 說 明1、本表由溫州市人口和計劃生育委員會統一制作，表中內容不得隨意更改。2、本表用黑色鋼筆和水筆填寫，字跡須工整，填寫清楚，不得漏項，無內容填寫的須用斜線劃掉。3、封面“編號”由縣（市、區）人口計生局填寫。編碼規則：12位編碼。前6位數為縣級行政區域代碼；第7、8位數，為年份數后兩位。如2002年度申請，填寫02；后4位數為申請序列號。4、申請人提請病殘兒醫學鑒定申請時，同時提供下列材料：（1）患兒及父母的戶籍、身份、婚姻、計劃生育狀況證明等資料復印件一份；（2）患兒申請鑒定疾病的病歷、疾病診斷證明等資料原件；（3）患兒二寸照片、患兒與父母近期合影二寸照片。5、本表及患兒病歷、疾病診治檔案等材料經各級審核，按規定工作日，一并逐級上報至市級行政審批中心。6、本表原件在人口和計劃生育行政部門歸檔永久保存，原則上不得外借。患兒二寸照片（縣級人口和計劃生育行政部門鋼印）患兒姓名 出生日期 年 月 日性 別 籍 貫 近期患兒與父母合影二寸照片（縣級人口和計劃生育行政部門鋼印）戶籍地址 就讀學校及班級 班主任姓名 聯系電話 父親姓名 出生年月 職業 工作單位 職 務 聯系電話 母親姓名 出生年月 職業 工作單位 職 務 聯系電話 家庭住址 郵政編碼 申請理由：患兒父母親（簽名或蓋章）： 年 月 日單位或社區（村居）委會審核及申請意見： 單位或社區（村居）委會負責人： （簽名及蓋章） 年 月 日 患兒情況調查發現疾病時間： 年 月 日疾病現狀：父母健康情況調查患兒第 胎，第 產次曾自然流產 次，人流 次，早產 次，死胎產 次原因簡述：月經史及婦科情況：孕期母親健康狀況及毒（藥）物、射線接觸史：既往疾病史：現健康狀況： 鄉鎮（街道）計劃生育管理部門核實意見負責人簽名： （公章） 年 月 日縣級初審小組審核意見初審意見：初審小組蓋章： 年 月 日縣(市、區)人口和計劃生育行政部門意見負責人簽名： （公章） 年 月 日市級病殘兒醫學鑒定記錄患兒疾病及診治情況：現場體格檢查情況：市級病殘兒醫學鑒定專家組結論疾病診斷（注明疾病名稱、原因、病殘程度及預后、遺傳方式等）：鑒定意見及結論：根據市級醫學鑒定組診斷及鑒定意見，該患兒屬于下列第 款 項：一、屬于病殘兒，符合國家人口計生委病殘兒醫學鑒定診斷標準及其父母再生育的指導原則中：（1）非遺傳性疾病： 系統疾病第 條規定。（2）遺傳性疾病： 類遺傳病及其指導原則。（3）其他情況：第 條規定。二、不屬于病殘兒，不符合國家人口計生委病殘兒醫學鑒定診斷標準及其父母再生育的指導原則規定。三、暫不下結論：（1）需要補充以下資料后再次鑒定。資料名稱： （2）需要進行系統治療、觀察 年后再次鑒定。父母再生育指導意見：市級病殘兒醫學鑒定專家組成員簽名姓名工作單位職務（職稱）本人簽名 （印章）病殘兒醫學鑒定專家組組長簽名： 鑒定時間： 年 月 日市病殘兒醫學鑒定領導小組審核意見 負責人簽名： （單位公章） 年 月 日病殘兒醫學鑒定公示單粘貼頁現場化驗、各項特殊檢查報告單粘貼頁化驗、各項特殊檢查報告單粘貼如下：流動人口第一個子女生育服務登記表（樣式） 女方姓名出生日期聯系電話身份證號碼戶籍地地址現居住地地址男方姓名出生日期聯系電話身份證號碼戶籍地地址現居住地地址目前婚姻狀況婚姻登記日期目前孕育狀況未懷孕 已懷孕（ 周） 已分娩（補辦）承 諾本人保證以上情況及提供的相關材料屬實。如有不實，愿意承擔由此引起的相應法律責任。 夫妻雙方（簽名）： 年 月 日信息核查情況鄉（鎮、街道）計生工作機構意見（公章）經辦人聯系電話登記時間流動人口第一個子女生育服務登記表（樣式） 女方姓名 張*出生日期*年*月聯系電話139*身份證號碼412*戶籍地地址*省*市*縣*鎮*村*門牌現居住地地址*縣*鎮*村*門牌男方姓名李*出生日期*年*月聯系電話139*身份證號碼412*戶籍地地址*省*市*縣*鎮*村*門牌現居住地地址*縣*鎮*村*門牌目前婚姻狀況初婚或再婚婚姻登記日期*年*月*日目前孕育狀況未懷孕 已懷孕（ 周） 已分娩（補辦）承 諾本人保證以上情況及提供的相關材料屬實。如有不實，愿意承擔由此引起的相應法律責任。 夫妻雙方（簽名）： 年 月 日信息核查情況鄉（鎮、街道）計生工作機構意見（公章）經辦人聯系電話登記時間計劃生育家庭特別扶助對象申報表(樣張)照片 浙江 省（區、市） 溫州 地（市、州） 平陽 縣（市、區） * 鄉（鎮、街道） * 村（居）委會 村（居）小組項目姓名公民身份號碼性別出生年月戶口性質婚姻狀況本人信息張*330*男*年*月配偶信息李*330*女*年*月夫婦曾經生育子女數男孩 女孩 夫婦現有存活子女數（含收養）男孩 女孩 是否領取獨生子女證夫婦曾經生育子女情況姓名性別出生年月是否親生存活狀況死/殘年月死亡確認單位夫婦收養子女情況姓名性別出生年月收養年月存活狀況死/殘年月死亡確認單位殘疾證號碼殘疾類型殘疾等級家庭地址聯系電話村（居）委會評議意見 年 月 日（蓋章）鎮鄉社區計生辦初審意見年 月 日（蓋章）鎮鄉人民政府確認意見年 月 日（蓋章） 備注申報人簽字： 填表人： 填表時間： 年 月 日浙江省農村部分計劃生育家庭獎勵扶助照 片對象申請（確認）表(樣張) 溫州 市 平陽 縣（市、區） * 鄉（鎮、街道） * 村（居）委會家庭地址（門牌號） 項目姓名性別出生年月公民身份證號碼戶口性質婚姻狀況婚姻變動日期本人信息*男*年*月330*農業初婚配偶信息*女*年*月330*農業初婚曾經生育子女數男孩 女孩現有存活子女（含收養等）男孩 女孩曾經生育（收養等）子女情況編號姓名性別出生日期死亡日期備注申 請 時 間聯 系 電 話申請人（簽名蓋章）填 寫 人（以上由申請人或申請人委托他人代填寫、委托他人的需有委托書）村（居）委會評議意見根據本人申請，經村（居）委會 年 月 日評議，符合獎勵扶助條件，同意上報社區計生辦審議。經辦人： 年 月 日（簽章） 鎮鄉社區計生辦初審意見經社區計生辦 年 月 日審議，無不同意見，同意上報鎮人口計生辦確認。公示結果：無異議；有異議。簡要情況：經辦人： 負責人： 年 月 日（簽章）鎮鄉人民政府確認意見 經審核， 符合獎勵扶助條件，批準其 年 月 日起，領取獎勵扶助金。公示結果：無異議；有異議。簡要情況：經辦人： 負責人： 年 月 日（簽章）獎勵扶助資金委托發放單位委托發放單位聯系電話備 注照片平陽縣農村二女戶家庭養老保險補助申 請 表平陽縣 * 鄉（鎮） * 村（居）委員會，家庭地址（門牌號） 聯系電話 項 目姓 名性 別出生年月日身份證號碼戶口性質婚姻狀況婚姻變動日期本人信息張*男*年*月*日330*農業初婚配偶信息李*女*年*月*日330*農業初婚曾經生育子女情況（含收養等）編 號姓 名性別出生年月日死亡年月日親生或收養第一孩*女*年*月*日第二孩*女*年*月*日第三孩申請時間 年 月 日 申請人簽名（指印）*填寫人(指印)*以上由申請人或申請委托他人填寫（委托他人需有委托書）類 別初保對象 續保對象總保費金額 補助金額 參保時間 保險證號碼 村居委評議意見根據本人申請，經村（居）委員會 年 月 日評議，符合農村二女戶家庭養老保險條件，同意上報社區計生辦審議。村支部書記或村民委員會主任 年 月 日(簽章)鎮鄉社區計生辦初審議意見經社區計生辦 年 月 日審議，無不同意見，同意上報鎮鄉人口和計劃生育辦公室確認。簡要情況：經辦人 負責人 年 月 日(簽章)鎮鄉人民政府意見鎮鄉人民政府意見：經辦人 負責人 年 月 日(簽章)說明：證件包括身份證、戶口簿、戶籍證明(原件)、結婚證、收養證明、子女死亡證明、再生育證或再生育審批表、絕育證明等相關合法證件。平陽縣雙農獨女戶家庭養老保險補助照片申 請 表平陽 平陽縣 * 鄉（鎮） * 村（居）委員會，家庭 地址（門牌號） 聯系電話 項 目姓 名性 別出生年月日身份證號碼戶口性質婚姻狀況婚姻變動日期本人信息張*男*年*月*日330*農業初婚配偶信息李*女*年*月*日330*農業初婚曾經生育子女情況（含收養等）編 號姓 名性別出生年月日死亡年月日親生或收養第一孩*女*年*月*日第二孩第三孩申請時間 年 月 日 申請人簽名（指印）*填寫人(指印)*以上由申請人或申請委托他人填寫（委托他人需有委托書）類 別初保對象 續保對象總保費金額 補助金額 參保時間 保險證號碼 村居委評議