食管裂孔疝 定義病因分型臨床表現診斷及鑒別診斷治療 一 定義 食管裂孔疝 Esophagealhiatalhernia 是指腹腔內臟器 主要是胃 通過膈肌食管裂孔進入胸腔所致的疾病 二 病因 先天性發育不全 膈肌右腳部分或全部缺失 膈食管裂孔寬大松弛 后天因素 長期腹內壓力增高 如妊娠 腹水 慢性咳嗽以及習慣性便秘等 手術后裂孔疝 創傷性裂孔疝 三 病理分型 食管裂孔疝大多分為三型 一 I型 滑動型食管裂孔疝 二 II型 食管旁疝 三 III型 混合型食管裂孔疝 正常 滑動型 食管旁型 食管裂孔疝 滑動型食管裂孔疝 最常見由于膈食管韌帶的薄弱或伸長 腹段食管 賁門及胃底通過食管裂孔移位至膈上 易在體位改變 腹脹等情況下上下滑動 一般無疝囊 若胃賁門疝入胸腔超過3cm 可能出現反流性食管炎 食管旁疝 少見由于膈食管韌帶存在缺損 多在食管左側 腹膜和胃經此缺損疝入胸腔 食管的長度和位置正常 賁門位于膈下 多有膈部腹膜形成的疝囊 一般無反流性食管炎 混合型食管裂孔疝 少見是滑動型疝和食管旁疝的組合 既有賁門疝入胸腔又有胃扭轉通過食管裂孔的缺損疝至食管旁 胃食管連接處也位于膈上 四 臨床表現 食管裂孔疝的癥狀主要有三方面 1 胃食管反流 胸骨后疼痛 燒心 反酸 反胃 上腹飽脹 噯氣等 并且可以向頸 耳以及背肩部放射 平臥 彎腰 進食酒精和酸性食物可誘發或加重癥狀 而站立 噯氣后可緩解 2 疝囊壓迫癥狀 疝囊較大可壓迫心 肺 縱膈 可產生胸悶 氣急 咳嗽 紫紺等癥狀 甚至暈厥 壓迫食管時可有進食停滯感或吞咽困難 臨床表現 3 并發癥癥狀 上消化道出血 穿孔 食管梗阻 疝囊扭轉嵌頓 食管冠狀動脈綜合癥 另外 食管裂孔疝 膽石癥和結腸憩室同時存在時稱為Saint三聯征 裂孔疝 膽囊疾患和消化性潰瘍三者并存稱為Casten三聯征 五 診斷及鑒別診斷 一 X線鋇餐檢查 是診斷食管裂孔疝的重要手段 直接征象 1 膈上疝囊 2 食管下括約肌環升高和收縮 3 膈上疝囊有胃黏膜皺襞影 4 出現食管胃環 5 食管旁疝可見食管一側有疝囊 而胃食管連接處仍在膈下 6 混合型可見巨大疝囊或胃扭轉 一 X線鋇餐檢查 是診斷食管裂孔疝的重要手段 間接征象 1 橫膈裂孔增寬 大于4cm 2 鋇劑反流入膈上疝囊 3 食管胃 His 角變鈍 正常食管胃底造影 短食管型 食管旁型 混合型 二 內鏡檢查 征象 1 食管下段齒狀線升高 距離門齒常小于38cm 食管裂孔壓跡至齒狀線的間距增大 2 食管腔內有潴留液 3 賁門口擴大松弛 4 His角變鈍 5 胃底變淺 6 食管腔內可見胃粘膜逆行疝入 反流性食管炎并存 食管裂孔疝與反流性食管炎 食管裂孔疝中反流性食管炎的合并率為23 9 64 0 反流性食管炎中食管裂孔疝的合并率在40 左右 GEJ GEJ GEJ 正常 食管裂孔疝 Barrett食管 當看到SCJ明顯上移 SCJ下隨之上移的柱狀上皮黏膜表面見有網狀或樹枝狀縱行血管 應為食管鱗狀上皮被柱狀上皮取代 即Barrett食管 當看到SCJ明顯上移 SCJ下隨之上移的柱狀上皮黏膜表面見不到網狀或樹枝狀縱行血管 應為移位的胃黏膜即食管裂孔疝 Barrett食管 三 食管動力學檢查 食管測壓圖形異常主要有以下表現 1 食管下括約肌 LES 測壓時出現雙壓力帶 2 食管下括約肌壓力 LESP 下降 低于正常值 鑒別診斷 1 病人以胸痛為主要表現的首先做心電圖及運動試驗排除心源性胸痛 2 出現咽下困難 要與食管癌鑒別 3 對吞咽困難伴有食管炎 注意要與感染性食管炎和藥物性食管炎鑒別 4 另外 與慢性胃炎 消化性潰瘍 膽道疾病及上消化道腫瘤鑒別 六 治療 大多數滑動型疝癥狀較輕 伴有輕到中度反流性食管炎 此類患者可先做內科治療 如發展到中度食管炎 為避免出現食管狹窄 可考慮手術治療 食管旁疝不管有無癥狀 都應手術治療 混合型食管裂孔疝也應手術治療 以避免并發胃梗阻和絞窄 一 內科治療原則 消除疝的形成因素 控制胃食管反流 減少胃酸分泌 促進胃蠕動 二 改變生活方式 減少食量 高蛋白 低脂肪飲食為主 避免咖啡 巧克力 飲酒等 避免平臥和睡前進食 睡眠時采取頭高足低位 臥位抬高床頭 避免彎腰 穿緊身衣以及嘔吐等增加腹內壓等因素 肥胖者應減輕體重 有慢性咳嗽 長期便秘者應積極治療 三 藥物治療 對有胃食管反流癥狀者 除了上述措施外 還要給予抗反流及保護胃粘膜的藥物治療 1 抑酸劑 如H2受體拮抗劑 質子泵抑制劑 2 粘膜保護劑 如硫糖鋁 枸櫞酸鉍鉀等 3 促動力藥 如多潘立酮 莫沙必利 四 手術治療 適應癥 食管旁疝和混合型食管裂孔并發胃食管反流 內科治療效果不佳食管裂孔疝并發出血 狹窄 反復的吸入性肺炎同時存在幽門梗阻及十二指腸瘀滯疝囊較大 有壓迫癥狀及經常嵌頓 手術治療原則 復位疝內容物修補松弛薄弱的食管裂孔防治胃食管反流治療并發癥 食管旁疝修補術 經左胸顯露食管裂孔 疝復位 將食管后方構成裂孔的膈肌角縫合 重建膈食管韌帶 這種手術遠期復發率較高 近年很少應用 目前主張對食管裂孔疝 綜合性手術 包括疝修補術 抗反流手術和減酸手術 nissen術 缺點 Nissen胃底折疊術構成有效的瓣膜機制 有效地防止反流并使潰瘍愈合 但是手術帶來的問題是瓣膜作用太強 術后病人容易出現吞咽困難和胃腸脹氣 其次 折疊的胃底固定在食管上 而食管缺乏漿膜 組織纖維脆弱易于拉斷撕脫 Hill胃后固定術 又稱正中后側胃固定術 手術經腹 折疊食管下段 同時將折疊處與膈肌正中韌帶固定 保持腹內段食管的長度 恢復下段食管括約肌的功能 缺點