破傷風 破傷風 Tetanus 又名 強直癥 俗稱 鎖口風 發病率 占傷口污染者1 2 全球年發病100萬例 病死率 10 50 重癥患者病死率15 50 平均20 定義 是由破傷風梭菌 Clostridiumtetani 經傷口深部感染引起的一種急性中毒性人畜共患病 特征 是由破傷風梭菌外毒素引起的一種中毒性傳染病 全身或部分肌肉群呈現強直性痙攣 運動不靈活 四肢僵硬 呈 木馬狀 和對外界環境刺激反射興奮增高 一 病原 破傷風梭菌1 形態 兩端鈍圓 細長 正直或稍彎曲的G 大桿菌 24小時培養為G 培養48小時常呈G 有鞭毛 能運動 在體內外能形成位于菌體頂端呈鼓錘狀的芽胞 有菌體和鞭毛抗原 按鞭毛抗原可分10個血清型 各菌株所產生的毒素均能被任一型的抗毒素中和 2 在體內或培養基內均能產生外毒素 毒性強 耐熱 易被酸堿破壞 也易被消化液破壞 經甲醛處理后可脫毒變成類毒素 外毒素包括 痙攣毒素 是種神經毒 作用于神經系統 引起特征性病狀 毒素能被胃液破壞 耐熱 很難由粘膜吸收 可產生保護性抗體 溶血毒素 溶解馬 兔紅細胞 引起局部組織壞死 為細菌生長創造條件 非痙攣性毒素 對神經末梢有麻痹作用 3 嚴格厭氧環境中生長 肉湯中加入少量小肉塊 上面再用石蠟或蠟封閉形成厭氧環境 4 芽胞抵抗力極強 可在土壤中生存幾十年 二 流行病學 1 傳染源及途徑 破傷風梭菌廣泛分布 特別是園土內 腐臭淤泥 創傷深 口小 如針傷 刺傷 釘傷 閹割 斷臍帶及大手術等 能造成厭氧環境的傷口 最適合其生長繁殖及產生外毒素 2 易感動物 馬屬動物 豬 牛 羊 人 單蹄獸最易感 禽類有抵抗力 可能與神經細胞有關 3 流行特點 散發性 三 發病機理 所有造成傷口感染的細菌都是侵入組織引起局部變化和全身中毒 但破傷風桿菌與其他病原菌不同 無論菌體或其產生的外毒素 在傷口均不產生明顯的病理改變 它是通過分泌出和擴散到全身的毒素而導致發病 其產生的外毒素毒力強 對神經有特別的親和力 經吸收后 分布于脊髓 腦干等處 易危及生命 破傷風的痙攣毒素由血液循環和淋巴系統 并附合在血清球蛋白上到達脊髓前角灰質或腦干的運動神經核 到達中樞神經系統后的毒素 主要結合在灰質中突觸小體膜的神經節甙脂上 使其不能釋放抑制性遞質 甘氨酸或氨基丁酸 以致 運動神經系統失去正常的抑制性 引起特征性的全身橫紋肌的緊張性收縮或陣發性痙攣 毒素也能影響交感神經 導致大汗 血壓不穩定和心率增速等 所以 破傷風是一種毒血癥 四 病狀 1 潛伏期 一般7 14天 長可達數月 創傷深 組織損壞嚴重 創傷距頭部近則較短 2 馬 骨骼肌強直性痙攣及反射光奮性增高 痙攣常從頭部開始及于體肌 牙關緊閉 耳尖豎立 四肢強直 呈 木馬狀 瞬膜外露 眼睛清亮 頭頸伸直 背部強直 尾根高舉 肚腹收緊 肋骨突出 神態清醒 應激性高 驚恐不安 體溫正常 呼吸淺表 次數增加 倒地死亡 其它動物 牛 多發生于分娩 斷角 去勢 帶鼻環之后 并發瘤胃臌脹 反射光奮不明顯 死亡率較低 豬 多由于閹割感染 頭頸肌肉痙攣 牙關緊閉 流涎 四肢僵硬 呼吸困難 死亡率高 人 病初咀嚼肌及面肌痙攣 牙關緊閉 繼而頸 背 軀干肌肉強直性痙攣 五 破傷風并發癥 除可發生骨折 尿潴留和呼吸停止外尚可發生以下并發癥 窒息 由于喉頭呼吸肌持續性痙攣和粘痰堵塞氣管所致 肺部感染 喉頭痙攣 呼吸道不暢 支氣管分泌物郁積 不能經常翻身等都是導致肺炎肺不張的原因 酸中毒 呼吸不暢 換氣不足而致呼吸性酸中毒 肌強烈收縮 禁食后體內脂肪不全分解 使酸性代謝產物增加造成代謝性酸中毒 循環衰竭 由于缺氧 中毒 可發生心動過速 時間過長后可形成心力衰竭 甚至發生休克或心搏驟停 這些并發癥往往是造成病人死亡的重要原因 應加強防治 六 診斷依據 1 患者有開放性損傷感染史 或新生兒臍帶消毒不嚴 產后感染 外科手術史 2 前驅期表現乏力 頭痛 舌根發硬 吞咽不便及頭頸轉動不自如等 3 典型表現為肌肉持續性強直收縮及陣發性抽搐 最初出現咀嚼不便 咀嚼肌緊張 疼痛性強直 張口困難 苦笑面容 吞咽困難 頸項強直 角弓反張 呼吸困難 緊張 甚至窒息 4 輕微的刺激 強光 風吹 聲響及震動等 均可誘發抽搐發作 5 局部型破傷風 肌肉的強直性收縮僅限于創傷附近或傷肢 一般潛伏期較長 癥狀較輕 預后較好 七 診斷 1 有創傷史加上特殊病狀 體溫正常 即基本可診斷 2 可疑病料 創傷分泌物 壞死組織 厭氣培養 3 病畜血接種小白鼠 18小時后出現癥狀 4 鑒別 急性肌肉風濕 無創傷史 體溫升高1 以上 牙關不關閉 缺乏興奮性 水楊酸制劑治療有效 腦炎 抽搐痙攣呈間隙性 意識障礙 昏迷 馬錢子中毒 痙攣有間隔期 急性病程短 水合氯醛有明顯拮抗作用 破傷風容易與哪些疾病混淆 1 化膿性腦膜炎 雖有 角弓反張 狀和頸項強直等癥狀 但無陣發性痙攣 病人有劇烈頭痛 高熱噴射性嘔吐等 神志有時不清 腦脊液檢查有壓力增高 白細胞計數增多等 2 狂犬病 有被瘋狗貓咬傷史 以吞咽肌抽搐為主 咽肌應激性增強 病人聽見水聲或看見水咽骨立即發生痙攣 劇痛喝水不能下咽 并流大量口涎 3 其他 如顳頜關節炎 子癇 癔病等 八 分型 臨床常根據患者的特點將破傷風分為輕 中 重三型 輕型 潛伏期超過10天 全身肌強直程度較輕 可在起病后4 7天出現肌肉痙攣性收縮 但持續時間很短 一般數秒鐘即停止 中型 潛伏期7 10天 初痙期2 4天 臨床肌肉強直顯著 具有典型的牙關緊閉及角弓反張 陣發性痙攣持續時間延長 持續10s以上 且發作頻率增加 但尚無呼吸困難和喉痙攣發生 重型 潛伏期短于7天 初痙期多短于48h 全身肌肉強直明顯 頻繁發生痙攣性肌肉收縮 持續時間長 常致患者發紺 并易致喉痙攣窒息 患者常有高熱及肺部感染 或因頻繁抽搐缺氧而發生腦水腫 嚴重者發生昏迷 最終死于呼吸衰竭和全身衰竭 九 預防 一 凡開放性傷口均需進行早期徹底的清創 提倡新法接生 正確處理臍帶 二 被動免疫傷后應及早肌肉注射1500U破傷風抗毒素 創傷嚴重者 1周后可重復肌肉注射1次 注射前均應作皮內過敏試驗 陽性者脫敏后方能應用 三 主動免疫為最可靠的方法 分3次皮下注射破傷風類毒素 每次0 5 1ml 間隔為6 8周 以后每年再強化注射一次效果更佳 十 治療 一 患者須隔離護理 盡可能減少外界刺激 聲 光 吸痰 翻身等刺激 保持其安靜 二 傷口處理 用3 過氯化氫溶液沖洗傷口 保持引流通暢 已愈合的傷口 如有異物或炎性腫塊者應切開處理 抗毒素的治療三 破傷風抗毒素 TAT 能中和處于被吸收過程中的毒素 為保證療效 治療時必須給予大劑量的抗毒素 入院當日靜脈滴注5萬U破傷風抗毒素 此后每日靜脈滴注1萬U 總量可用到20萬U 過敏時用破傷風免疫球蛋白多點肌注5000U左右 四 抗痙攣治療 鎮靜 鎮痛 止抽 1 輕型 肌注安定 苯巴比妥鈉 咪達唑侖 芬太尼 苯巴比妥鈉2 中型 肌注安定 苯巴比妥鈉 咪達唑侖 芬太尼 苯巴比妥鈉 咪達唑侖 芬太尼 硫酸鎂 丙泊酚 芬太尼 硫酸鎂 維庫溴銨 芬太尼 硫酸鎂 3 重型 咪達唑侖 芬太尼 苯巴比妥鈉 咪達唑侖 芬太尼 硫酸鎂 丙泊酚 芬太尼 硫酸鎂 維庫溴銨 芬太尼 硫酸鎂 冬眠合劑 肌松藥 硫酸鎂 重癥技術 1 持續泵入肌松劑控制強制性肌痙攣 2 持續泵入硫酸鎂注射液治療自主神經 交感神經 自律性增高表現 高血壓 心律失常等 并協同解痙 3 重癥技術 呼吸機支持 鎮靜 鎮痛 徹底清創 大劑量人破傷風免疫球蛋白 精制破傷風抗毒素使用 抗感染 營養支持 4 重癥監護 單間安靜病房 特護等