第十九節(jié)意識(shí)障礙 概述意識(shí)是大腦高級(jí)功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn) 人對(duì)環(huán)境及自我的認(rèn)知能力以及認(rèn)知的清晰程度 意識(shí)包括 覺(jué)醒狀態(tài) 對(duì)外界及自身的認(rèn)識(shí)狀態(tài) 精神活動(dòng) 思維情感記憶意志等心理活動(dòng) 意識(shí)定義 是指人們對(duì)客觀環(huán)境和主觀自身狀態(tài)的認(rèn)識(shí)能力 是人腦反映客觀現(xiàn)實(shí)的最高級(jí)形式 意識(shí)分類 1 自我意識(shí) 又稱人格意識(shí) 對(duì)主觀自身狀態(tài)及其活動(dòng)的辨認(rèn)能力稱自我意識(shí) 又稱人格意識(shí) 2 周?chē)庾R(shí)或環(huán)境意識(shí)對(duì)客觀事物的辨認(rèn)能力稱周?chē)庾R(shí)或環(huán)境意識(shí) 意識(shí)障礙定義 是指人對(duì)周?chē)h(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺(jué)察能力出現(xiàn)障礙 腦的原發(fā)性疾病或全身性疾病高級(jí)神經(jīng)中樞活動(dòng) 意識(shí) 感覺(jué)和運(yùn)動(dòng) 受損嗜睡 意識(shí)模糊 昏睡 嚴(yán)重者昏迷 一 病因 重癥急性感染 傷寒 敗血癥 中毒性肺炎 中毒性痢疾 顱腦感染 休克型流腦 腦型瘧疾 腦膜炎 顱腦非感染性疾病 腦血管疾病 腦缺血 腦出血等 腦占位性疾病 腦腫瘤 腦膿腫 顱腦損傷 外傷性顱內(nèi)血腫 腦震蕩 癲癇大發(fā)作等 內(nèi)分泌與代謝障礙 肝性腦病 肺性腦病 糖尿病酮癥酸中毒昏迷 尿毒癥 低血糖等4 心血管疾病 急性心肌梗塞引起的重度休克 心律失常引起的Adams Stokes綜合征 阿斯綜合征 Adams Stokes綜合征 心源性腦缺血綜合征 是指突然發(fā)作的嚴(yán)重的 致命性的緩慢性或快速性心律失常 引起心排出量在短時(shí)間內(nèi)銳減 產(chǎn)生嚴(yán)重腦缺血 神志喪失和暈厥等癥狀 5 水 電解質(zhì)平衡紊亂 稀釋性低鈉血癥 低氯血癥堿中毒 輕度堿中毒可使用等滲鹽水靜滴即可收效 鹽水中Cl 含量高于血清中Cl 含量約1 3 故能糾正低氯性堿中毒 高氯性酸中毒 外源性中毒 安眠藥 麻醉藥 有機(jī)磷中毒 物理性及缺氧性損害 高溫中暑 室外溫度大多數(shù)超過(guò)38 觸電 溺水 二 發(fā)生機(jī)制 一 發(fā)生機(jī)制腦缺血 缺氧 葡萄糖供給不足 酶代謝異常腦細(xì)胞代謝紊亂網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能損害 腦活動(dòng)功能減退意識(shí)障礙 二 意識(shí)的組成 意識(shí)內(nèi)容 大腦皮質(zhì)功能活動(dòng) 記憶 思維 定向力 情感 與外界保持緊密聯(lián)系的能力若大腦半球損害或半球下移壓迫丘腦或中腦時(shí)意識(shí)障礙 意識(shí)的 開(kāi)關(guān) 系統(tǒng) 包括 感覺(jué)傳導(dǎo)系統(tǒng) 腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu) 作用開(kāi)關(guān)系統(tǒng)可激活大腦皮質(zhì)大腦保持一定水平興奮狀態(tài)機(jī)體處于覺(jué)醒狀態(tài) 從而產(chǎn)生記憶 思維 定向力 情感 與外界保持聯(lián)系的能力 若開(kāi)關(guān)系統(tǒng)有損害 可產(chǎn)生意識(shí)障礙 三 臨床表現(xiàn)嗜睡 意識(shí)模糊 昏睡 昏迷1 嗜睡定義 是最輕的意識(shí)障礙 是一種病理性倦睡 患者陷于持續(xù)的睡眠狀態(tài) 可被喚醒 并能正確回答和做出各種反應(yīng) 但當(dāng)刺激去除后很快又再入睡 注意 定向力基本完整 能配合檢查 常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高或器質(zhì)性腦病的早期 定向力 是指一個(gè)人對(duì)時(shí)間 地點(diǎn) 人物及自已身狀態(tài)的認(rèn)識(shí)能力 2 意識(shí)模糊定義 是意識(shí)水平輕度下降 較嗜睡為深的一種意識(shí)障礙 注意 為時(shí)短暫 定向力發(fā)生障礙 恢復(fù)后定向力 注意力 思維內(nèi)容均無(wú)變化 但情感反應(yīng)強(qiáng)烈 如哭泣 躁動(dòng)等 常見(jiàn)于車(chē)禍引起的腦震蕩或強(qiáng)烈的精神創(chuàng)傷后 3 昏睡定義是接近人事不省的意識(shí)狀態(tài) 患者處于熟睡狀態(tài) 不易喚醒 雖在強(qiáng)烈刺激下可被喚醒 但很快又入睡 醒時(shí)答非所問(wèn) 強(qiáng)烈刺激 壓眶上神經(jīng) 搖動(dòng) 4 昏迷定義是嚴(yán)重的意識(shí)障礙 表現(xiàn)為意識(shí)持續(xù)中斷或完全喪失 昏迷程度分為 級(jí) 輕度昏迷 淺昏迷 中度昏迷 深度昏迷 輕度昏迷 意識(shí)大部分喪失 無(wú)自主運(yùn)動(dòng) 對(duì)聲 光刺激無(wú)反應(yīng) 對(duì)疼痛刺激可出現(xiàn)痛苦表現(xiàn) 肢體退縮反應(yīng) 生理的反射存在 角膜反射 瞳孔對(duì)光反射眼球運(yùn)動(dòng) 吞咽反射存在 中度昏迷 對(duì)周?chē)挛锛案鞣N刺激均無(wú)反應(yīng) 對(duì)強(qiáng)烈刺激可出現(xiàn)防御反應(yīng) 角膜反射減弱瞳孔對(duì)光反射遲鈍眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng) 深度昏迷 全身肌肉松弛 對(duì)各種刺激全無(wú)反應(yīng) 深淺反射均消失 5 譫妄狀態(tài) deliriumstate 以興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài) 稱為譫妄狀態(tài) 特征 高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)急性失調(diào)興奮性增高 表現(xiàn) 意識(shí)模糊 定向力喪失 感覺(jué)錯(cuò)亂 幻覺(jué) 錯(cuò)覺(jué) 躁動(dòng)不安 言語(yǔ)雜亂 臨床上見(jiàn)于 高熱 中毒 如阿托品類藥物 酒精 重金屬中毒 代謝障礙 肝性腦病 循環(huán)障礙 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 四 伴隨癥狀 意識(shí)障礙伴發(fā)熱 發(fā)熱在前 意識(shí)障礙在后中毒性痢疾 流腦 腦型瘧疾 發(fā)熱在后 意識(shí)障礙在前腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血 巴比妥類藥物中毒 伴呼吸緩慢 嗎啡中毒 巴比妥類藥物中毒 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 銀環(huán)蛇咬傷 伴瞳孔散大 顛茄類中毒 酒精中毒 氰化物中毒 低血糖狀態(tài) 癲癇 伴瞳孔縮小 嗎啡中毒 巴比妥類中毒 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 伴心動(dòng)過(guò)緩 顱內(nèi)壓過(guò)高 房室傳導(dǎo)阻滯 嗎啡中毒 毒蕈中毒 致命白毒傘哈蟆菌 各種毒蕈 伴高血壓 高血壓腦病 腦血管意外 尿毒癥昏迷 伴低血壓 失血性休克 中毒性休克 過(guò)敏性休克 伴皮膚粘膜改變 嚴(yán)重感染和出血性疾病 出血點(diǎn) 瘀斑 紫癜 一氧化碳中毒 口唇呈櫻桃紅色 伴腦膜刺激征 流腦 乙腦 結(jié)腦 蛛網(wǎng)膜下腔出血 五 問(wèn)診要點(diǎn) 起病時(shí)間 發(fā)病前后情況 誘因 病程 程度 有無(wú)伴隨癥狀 有無(wú)急性感染休克 高血壓 外傷等病史 有無(wú)服毒及毒物接觸史 練習(xí)1 意識(shí)障礙依表現(xiàn)程度不分為 2 先昏迷后發(fā)熱常見(jiàn)于下列哪種疾病 A 流行性出血熱B 腦出血C 敗血癥D 流行性腦脊髓膜炎E 流行性乙型腦炎3 下列引起意識(shí)障礙的疾病 其中哪項(xiàng)屬感染 A 高血壓腦病B 腦梗塞C 腦血栓形成D 腦型瘧疾E 癲癇 4 意識(shí)障礙伴瞳孔散大可見(jiàn)于 A 顛茄類中毒B 嗎啡類中毒C 巴比妥類中毒D 有機(jī)