心肌病的分類及病因研究 鄭州大學第一附屬醫院兒科安金斗 內容 一 小兒心肌病的發病率二 心肌病的定義及分類三 小兒心肌病的定義及分類建議 馬沛然四 小兒心肌病類型的研究五 小兒心肌病的病因研究六 小兒遺傳代謝性心肌病的診斷線索及實驗室檢查七 基因突變所致小兒心肌病的診斷線索及基因檢測的建議 一 小兒心肌病的發病率 估計18歲及以下兒童心肌病的年發病率 美國為1 13 10萬 與來自芬蘭及澳大利亞的報道相似 Arolaetal報道芬蘭兒童擴張型心肌病的年發病率為0 34 10萬 患病率為2 6 10萬 1996 2002年美國兩個地區的調查顯示 兒童擴張型心肌病的年發病率為0 57 10萬 澳大利亞為1 09 10萬 國內尚無該病發病率及患病率的報道 二 心肌病的定義及分類 1 Goodwin分類 心肌病 1972年 2 世界衛生組織及國際心臟病協會 WHO ISFC 心肌病分類 1980 3 世界衛生組織及國際心臟病協會 WHO ISFC 心肌病分類 1995 4 心肌病的定義和分類 AHA科學報告 2006 5 美國心臟病協會 2006 推出了新的心肌病定義和分類的專家共識 6 歐洲心臟病協會 ESC 2008年 提出新的心肌病定義和分類 1 Goodwin分類 心肌病 1972年 根據心臟解剖 血流動力學及臨床表現將原發性 指病因不明 心肌病分為三型 充血型心肌病肥厚型心肌病限制型心肌病 2 世界衛生組織及國際心臟病協會 WHO ISFC 心肌病分類 1980 原發性心肌病 指病因不明 擴張型心肌病肥厚型心肌病肥厚型梗阻性心肌病肥厚型非梗阻性心肌病限制型心肌病致心律失常性右心室心肌病未分類心肌病 2 世界衛生組織及國際心臟病協會 WHO ISFC 心肌病分類 1980 特異性心肌疾病感染性心肌病代謝性心肌病全身系統性疾病家族遺傳性心肌病過敏性及毒性反應 3 世界衛生組織及國際心臟病協會 WHO ISFC 心肌病分類 1995 心肌病定義 指伴有心功能障礙的心肌疾病 分為原發性心肌病和特異性心肌病 3 世界衛生組織及國際心臟病協會 WHO ISFC 心肌病分類 1995 以病理生理或病因學 發病機制為基礎 將原發性心肌病分為 擴張型心肌病 DCM 左心室或雙心室擴張伴收縮功能障礙 肥厚型心肌病 HCM 左心室或雙心室肥厚 常為非對稱性肥厚并累及室間隔 以心室順應性減低 心室充盈受阻為基本特征 限制型心肌病 RCM 單側或雙側心室充盈受限和舒張容量下降為特征 收縮功能正常 致心律失常型右室心肌病 ARVC 右心室進行性纖維脂肪變 未分類心肌病 UCM 是指不符合上述各類型的心肌病 如心內膜彈力纖維增生癥 左室心肌致密化不全等 3 世界衛生組織及國際心臟病協會 WHO ISFC 心肌病分類 1995 特異性心肌病 WHO ISFC 1995 定義 指病因明確或特異性系統疾病的心肌疾病 包括缺血性心肌病 瓣膜性心肌病 高血壓心肌病 炎癥性心肌病 代謝性心肌病 內分泌性心肌病 全身系統疾病 結締組織病等 神經肌肉病變 過敏及中毒反應 圍產期心肌病等 4 心肌病的定義和分類 AHA科學報告 2006 心肌病是由各種不同原因引起的 伴有心肌機械和 或 心電活動障礙 常表現為不適當心室肥厚或擴張的一組異質性 heterogeneous 心肌疾病 該病可局限于心臟本身 原發性 亦可為全身系統性疾病的部分表現 繼發性 其他心血管疾病引起的心肌病理改變不包括在心肌病范疇 如心臟瓣膜病 高血壓性心臟病 先天性心臟病 冠心病等所致心肌病變 亦不包括心肌或心腔內腫瘤 5 美國心臟病協會 2006 推出了新的心肌病定義和分類的專家共識 心肌病是一組異質性心肌疾病伴心肌機械和 或原發性心電活動障礙 基于病變累及器官的不同 可分為 1 原發性心肌病指病變局限心肌或主要累及心肌 由遺傳 非遺傳和獲得性病因單獨或混合引起的心肌病變 常見的致病原因趨于明確 2 繼發性心肌病指心肌病變是全身系統疾病的一部分 常有明確的病因 可以針對其原發病進行治療 5 美國心臟病協會 2006 推出了新的心肌病定義和分類的專家共識 1 原發性心肌病遺傳性心肌病混合性心肌病 遺傳性和非遺傳性因素 獲得性心肌病 5 美國心臟病協會 2006 推出了新的心肌病定義和分類的專家共識 遺傳性心肌病包括 肥厚型心肌病致心律失常性右室心肌病左室心肌致密化不全糖原貯積癥 Danon病 PRKAG2缺陷 線粒體心肌病傳導系統疾病 Lenegre病 心臟離子通道病 5 美國心臟病協會 2006 推出了新的心肌病定義和分類的專家共識 混合性心肌病 遺傳性和非遺傳性因素 包括 擴張性心肌病限制性心肌病 5 美國心臟病協會 2006 推出了新的心肌病定義和分類的專家共識 獲得性心肌病炎癥性心肌病 心肌炎 應激性心肌病圍產性心肌病心動過速性心肌病酒精性心肌病胰島素依賴糖尿病母親的嬰兒 5 美國心臟病協會 2006 推出了新的心肌病定義和分類的專家共識 2 繼發性心肌病浸潤性心肌病貯積性疾病中毒性疾病心內膜疾病炎癥性疾病 肉芽腫性 內分泌疾病心面綜合征神經肌肉性 神經系統性疾病營養缺乏性疾病自身免疫性疾病 結締組織病電解質紊亂腫瘤治療并發癥 5 美國心臟病協會 2006 推出了新的心肌病定義和分類的專家共識 浸潤性心肌病 心肌細胞間 細胞外 異常物質沉積淀粉樣變性病Gaucher病 屬遺傳性 Hurler病 屬遺傳性 Hunter病 屬遺傳性 5 美國心臟病協會 2006 推出了新的心肌病定義和分類的專家共識 貯積性疾病 心肌細胞內異常物質沉積血紅蛋白沉著病Fabry病 屬遺傳性 糖原貯積癥 II型 Pompe病 屬遺傳性 Niemann Pick病 屬遺傳性 5 美國心臟病協會 2006 推出了新的心肌病定義和分類的專家共識 中毒性疾病藥物重金屬化學物質 5 美國心臟病協會 2006 推出了新的心肌病定義和分類的專家共識 心內膜疾病心內膜纖維化嗜酸性細胞增多癥 Loseffler心內膜炎 5 美國心臟病協會 2006 推出了新的心肌病定義和分類的專家共識 炎癥性疾病 肉芽腫性 肉瘤樣病 5 美國心臟病協會 2006 推出了新的心肌病定義和分類的專家共識 內分泌疾病糖尿病 屬遺傳性 甲狀腺功能亢進甲狀腺功能減退甲狀旁腺功能亢進嗜鉻細胞瘤肢端肥大癥 5 美國心臟病協會 2006 推出了新的心肌病定義和分類的專家共識 心面綜合征 屬遺傳性 Noonan綜合征著色斑病 5 美國心臟病協會 2006 推出了新的心肌病定義和分類的專家共識 神經肌肉性 神經系統性疾病 屬遺傳性 Friedreich遺傳性共濟失調進行性肌營養不良Emery Dreifuss肌營養不良強直性肌營養不良神經纖維瘤病結節性硬化癥 5 美國心臟病協會 2006 推出了新的心肌病定義和分類的專家共識 營養缺乏性疾病腳氣病 維生素B1缺乏 糙皮病 維生素PP缺乏 壞血病硒缺乏肉毒堿缺乏小兒惡性營養不良 因缺蛋白質所致 5 美國心臟病協會 2006 推出了新的心肌病定義和分類的專家共識 自身免疫性疾病 結締組織病系統性紅斑狼瘡皮肌炎類風濕性關節炎硬皮病結節性多動脈炎 5 美國心臟病協會 2006 推出了新的心肌病定義和分類的專家共識 電解質紊亂 5 美國心臟病協會 2006 推出了新的心肌病定義和分類的專家共識 腫瘤治療并發癥蒽環類抗生素 多柔比星 柔紅霉素環磷酰胺放射治療 6 歐洲心臟病協會 ESC 2008年 提出新的心肌病定義和分類 心肌病為心肌結構和功能異常的心肌疾病 在WHO ISFC 1995年 分類的基礎上 進一步分為家族 遺傳性 包括未明確基因缺陷和明確基因突變的疾病亞型 和非家族非遺傳性 包括特發性和明確病因的疾病亞型 該分類不采用原發性和繼發性心肌病兩類 不包括離子通道病和傳導性疾病 6 歐洲心臟病協會 ESC 2008年 提出新的心肌病定義和分類 三 小兒心肌病的定義及分類建議 馬沛然 EFE 三 小兒心肌病的定義及分類建議 馬沛然 心肌病有5個同與不同 1 同一個基因突變可引起不同心肌病變 2 同一種心肌病可有不同基因突變所引起 3 同一種心肌病的心臟解剖改變不同 4 同一種疾病可引起不同的心肌解剖改變 5 同一種心臟解剖改變可由不同的疾病所引起 四 小兒心肌病類型的研究 美國兩個地區的調查 18歲 確診時間1996 1999年 467例 DCM51 HCM42 Other3 Unspecified4 四 小兒心肌病的分類研究 澳大利亞的調查 10歲 調查時間1987 1996年 314例 DCM58 6 HCM25 5 RCM2 5 Unclassified13 4 四 小兒心肌病的分類研究 芬蘭的調查 20歲 診斷時間1980 1991年 118例 DCM52 HCM37 RCM5 ARVC2 5 Unclassified2 5 四 小兒心肌病的分類研究 韓國的調查 15歲 診斷時間1998 2006年 277例 DCM66 4 HCM23 5 RCM6 5 Other3 6 離子通道病 線粒體病各5例 四 小兒心肌病的分類研究 日本的調查 19歲 診斷時間1999年以前 277例 DCM29 9 HCM66 5 RCM3 6 ARVC 未列入調查 五 小兒心肌病的病因研究 JeffreyAT等對美國的新英格蘭及中西南地區的調查原發性擴張型心肌病只有34 患兒可以找到病因其中心肌炎占16 神經肌肉疾病占9 家族性擴張型心肌病占5 先天性代謝紊亂占3 畸形綜合征占1 許多找不到病因的病例 實際上可能是由亞臨床性心肌炎所致 五 小兒心肌病的病因研究 Anna等報道39 5 能明確病因的DCM心肌炎占13 家族性心肌病 先天性代謝缺陷及基因異常導致的占26 5 心肌病可以獨立發病 也可以是全身多器官受累的表現之一 五 小兒心肌病的病因研究 Colan等對美國及加拿大的調查肥厚型心肌病原發性占74 2 神經肌肉疾病占7 5 先天性代謝缺陷占8 7 畸形綜合征約占9 0 五 小兒心肌病的病因研究 SusanW Denfield etall DivisionofPediatricCardiology TexasChildren sHospital patientrecordsfrom1967to1994 12casesofrestrictivecardiomyopathyhypertrophiccardiomyopathyin3patientscardiachypertrophywithrestrictivephysiologyin3idiopathicin2familialin2 twins chroniceosinophilia 嗜酸粒細胞 in1 postinflammatory withnodefinitivecausesin1 五 小兒心肌病的病因研究 劉穎 袁越 張永蘭 首都醫科大學附屬北京兒童醫院內科總結我院11年來30例小兒RCMRCM的病因尚不十分明確 可能與心內膜感染病毒和自身免疫有關 六 小兒遺傳代謝性心肌病的診斷線索及實驗室檢查 病史中有多系統功能障礙癥狀 如昏迷 驚厥 發育遲緩 喂養困難 肌病 肝病 反復感染等 要懷疑代謝性缺陷 小兒心肌病伴肌無力是骨骼肌受累的重要線索 常伴有運動發育延緩 肌張力減低 年長兒童尚可有肌痛 橫紋肌溶解 肌紅蛋白尿等 六 小兒遺傳代謝性心肌病的診斷線索及實驗室檢查 小兒心肌病伴有肝臟腫大和肝酶升高 常是糖原累積病或脂肪酸代謝異常的重要線索 小兒心肌病伴有神經系統異常 智力發育落后 矮小 驚厥 共濟失調或急慢性腦病 要考慮線粒體病 六 小兒遺傳代謝性心肌病的診斷線索及實驗室檢查 小兒心肌病伴有明顯肝脾腫大需考慮戈謝病 若伴有特殊面容 粗陋 角膜混濁 和骨骼系統 關節僵硬 活動受限 需考慮粘多糖病 六 小兒遺傳代謝性心肌病的診斷線索及實驗室檢查 基礎性實驗室檢查血糖血乳酸血氨血氣分析酮體肝腎功能心肌酶譜等 六 小兒遺傳代謝性心肌病的診斷線索及實驗室檢查 若發現低血糖 陰離子間隙升高的酸中毒 高血氨 酮癥 肝酶升高或CK升高等 應高度懷疑代謝性缺陷疾病 六 小兒遺傳代謝性心肌病的診斷線索及實驗室檢查 特異性檢查血串聯質譜 MSMS 檢查 血游離肉堿 血氨基酸和酰基肉堿譜 尿氣相質譜 GCMS 檢查 尿有機酸分析 尿粘多糖和寡糖分析血涂片有無白細胞空泡變性血糖基化蛋白分析等酶活性測定 或組織活檢 或基因突變分析是確診依據 1 1 1 1 七 基因突變所致小兒心肌病的診斷線索及基因檢測的建議 家族史是遺傳病因的重要線索遺傳性心肌病外顯率較低 應詳細詢問至少三代家族史 家族成員中有無相關心肌病患者 或曾發生心力衰竭 心律失常 猝死等心臟事件者 七 基因突變所致小兒心肌病的診斷線索及基因檢測的建議 家族性心肌病定義為先證者的三代親屬中有二個或以上的相同臨床表型 或與先證者有相同基因同一位點突變而無心臟表現的家庭成員 根據家族史可以確定是否為家族性心肌病 并了解遺傳方式 七 基因突變所致小兒心肌病的診斷線索及基因檢測的建議 由于一些心肌病患者起病較晚 或無明顯臨床癥狀 如肥厚型心肌病 因此對臨床新發現的心肌病患者的一級親屬均應進行心電圖和心臟超聲檢查 某些家族性肥厚型心肌病的外顯率變異較大 心肌肥厚大多在青春期后進展較快 因此對家族中即使心電圖 心臟超聲篩查 正常 的成員也應定期復查 七 基因突變所致小兒心肌病的診斷線索及基因檢測的建議