失血性休克 產后出血 產后出血的原因及治療 產后出血的定義 胎兒娩出后24小時內出血量超過500ml者稱為產后出血 80 發生在產后2小時內 晚期產后出血是指分娩24小時以后 在產褥期內發生的子宮大量出血 多見于產后1 2周 產后出血是分娩期嚴重的并發癥 是導致孕產婦死亡的四大原因之一 在我國產后出血近年來一直是引起孕產婦死亡的第一位原因 特別是在邊遠落后地區這一情況更加突出 發病原因與發病機制 產后出血的發病原因依次為子宮收縮乏力 軟產道裂傷 胎盤因素及凝血功能障礙 四大原因可以合并存在 也可以互為因果宮縮乏力胎盤因素軟產道裂傷凝血功能障礙 產后出血臨床表現 產后出血多發生在胎兒娩出后2小時內 可發生在胎盤娩出之前 之后或前后兼有 陰道流血可為短期內大出血 亦可長時間持續少量出血 一般為顯性 但也有隱性出血者 臨床表現主要為陰道流血 失血性休克 繼發性貧血 若失血過多可并發彌散性血管內凝血 癥狀的輕重視失血量 速度及合并貧血與否而兒不同 短期內大出血 可迅速出現休克 需要注意在休克早期由于機體內的代償機制病人生命體征如脈搏 血壓等可能均在正常范圍內 但此時仍需要嚴密監測 對共風險因素進行早期識別 評估出血量并進行積極救治 臨床中往往存在當失血到一定程度出現失代償表現如脈搏增快 血壓下降才引起重視 這樣失去了最佳救治時機 如產婦原已患貧血 即使出血不多 亦可發生休克 且不易糾正 因此 對每個產婦必須作全面仔細的觀察和分析 以免延誤搶救時機 宮縮乏力 是產后出血最常見的原因 占70 子宮肌纖維的解剖分布是內環 外縱 中交織 正常情況下 胎兒娩出后 不同方向走行的子宮肌纖維收縮對肌束間的血管起到有效的壓迫作用 如果出現子宮肌纖維收縮無力即宮縮乏力則失去對血管的有效壓迫作用而發生產后出血 常見的因素有 1 全身因素 產婦因對分娩過度恐懼而極度緊張 此種情況在臨產后可能需要使用鎮靜劑及麻醉劑等將引增加產后宮縮乏力而引起產后出血 2 產科因素 產程過長造成產婦極度疲勞及全身衰竭 或產程過快 均可引起子宮收縮乏力 羊水過多 巨大兒及多胎妊娠使子宮肌纖維過度伸展 產后肌纖維縮復能力差 多次分娩而致子宮肌纖維受損 均可引起子宮收縮乏力 子癇前期 重度 嚴重貧血 宮腔感染等產科并發癥及合并癥使子宮肌纖維水腫而引起子宮收縮乏力 3 子宮因素 子宮肌纖維發育不良 如子宮畸形或子宮肌瘤等 胎盤因素 占產后出血原因的20 左右 根據胎盤剝離情況 胎盤滯留 胎盤粘連及部分胎盤和 或胎膜殘留均可影響宮縮 造成產后出血 1 胎盤滯留 胎盤在胎兒娩出后30分鐘尚未排出者稱胎盤滯留 可能與宮縮劑使用不當或粗暴按摩子宮等 刺激產生痙攣性宮縮 在子宮上 下段交界處或宮頸外口形成收縮環 將剝離的胎盤嵌閉于宮腔內引起胎盤滯留 宮縮乏力或因膀胱充盈壓迫子宮下段 也可以致胎盤雖已剝離而滯留于宮腔 如胎盤滯留妨礙正常宮縮則引起產后出血 且血塊多聚于子宮腔內 進而引起宮腔增大致宮縮乏力 如果不及時處理則形成惡性循環并導致嚴重后果 2 胎盤粘連發生的原因主要與操作不當有關 如胎兒娩出后過早或過重按摩子宮 干擾了子宮的正常收縮和縮復 致胎盤部分剝離 剝離面血竇開放而出血過多 也可由于既往多次刮宮或宮腔操作使 使子宮內膜損傷而易引起胎盤粘連或植入 軟產道裂傷 軟產道裂傷包括會陰 陰道及宮頸及子宮下段裂傷 外陰組織彈性差 外陰 陰道炎癥改變 急產 產力過強 巨大兒 陰道手術助產 軟產道檢查不仔細 遺漏出血點 縫合 止血不徹底等 凝血功能障礙 常見原因有胎盤早剝 羊水栓塞 死胎及妊娠期急性脂肪肝等引起的凝血功能障礙 少數由原發性血液疾病如血小板減少癥 白血病 再生障礙性貧血或重癥病毒性肝炎等引起 診斷 診斷產后出血的關鍵在于對失血量正確的測量和估計臨床上常用的估計失血量的方法有 1休克指數 SI 0 5 13g 1500ml 4紅細胞壓積 下降3 約失血500ml 出血量測量不準確將喪失產后出血的最佳搶救時機 突然大量的產后出血易得到重視和早期診斷 而緩慢的持續少量出血 如軟產道裂傷縫合時間長 和未被發現的血腫常常是延誤診治的重要原因 子宮收縮乏力性出血 加強宮縮是最迅速有效的止血方法1去除引起宮縮乏力的原因 改善全身狀況 導尿緩解膀胱過度充盈 2按摩子宮 腹部按摩子宮是最簡單有效的促使子宮收縮以減少出血的方法 3宮縮劑 A縮宮素B卡前列素氨丁三醇 欣母沛 C米索前列醇4宮腔填塞5結扎雙側子宮動脈上 下行支及髂內動脈 動脈栓塞6壓迫腹主動脈 7子宮切除 是控制產科出血最有效的手段 各種止血措施無明顯效果 出血未能控制 為挽救生命在輸血 抗休克的同時 即行子宮次全或全子宮切除術 軟產道損傷所致出血 在充分暴露軟產道的情況下 查明裂傷部位 注意有無多處裂傷 縫合時盡量恢復原解剖關系 并應超過撕裂頂端0 5cm縫合 裂傷超過1cm 即使無活動出血 也應當進行縫合 血腫應切開 清除積血 縫扎止血或碘紡紗條填塞血腫壓迫止血 24 48h后取出 小血腫可密切觀察 采用冷敷 壓迫等保守治療 子宮內翻 如子宮內翻及時發現 產婦無嚴重性休克或出血 子宮頸環尚未縮緊 可立即將內翻子宮體還納 必要時可麻醉后還納 還納后靜脈點滴縮宮素 直至宮縮良好后將手撤出 由于產婦疼痛劇烈并多有休克表現 臨床中常需在麻醉及生命體征監測下進行復位 如經陰道還納失敗 可改為經腹部子宮還納術 如果患者血壓不穩定 在抗休克同時行還納術 完全性子宮破裂或不全性子宮破裂 立即開腹行手術修補術或行子宮切除術 3 胎盤因素所致出血 胎盤滯留或胎盤胎膜殘留所致的出血 胎兒娩出后超過30分鐘 雖經一般處理胎盤仍未剝離 或伴大出血者 應盡快徒手剝離胎盤 方法為 重新消毒外陰 鋪巾 換手套 一手沿臍帶經陰道入宮腔 觸到胎盤邊緣后 用手指慢慢將其自宮壁剝離 另一手在腹壁上固定宮底配合操作 胎盤完全剝離后 握于手中隨宮縮緩慢取出 胎盤自然娩出或人工剝離后 檢查胎盤胎膜有殘留者 可用大刮匙輕輕搔刮清除 若胎盤已經完全剝離但嵌頓于宮腔內 宮頸口緊 攣縮 可以在麻醉狀態下徒手取出 胎盤植入或胎盤穿透 已明確胎盤植入者 不要強行鉗夾或刮宮以免引起致命行產后大出血 可以根據胎盤植入面積大小及所在醫院條件選擇宮腔填塞紗布壓迫止血 水囊壓迫止血 子宮動脈或髂內動脈結扎或栓塞止血 如果出血過多且經上述方法止血無效 為挽救產婦生命應及時選擇子宮次全或全子宮切除術 4 凝血功能障礙所致出血 4 凝血功能障礙所致出血 應在積極救治原發病基礎上確診應迅速補充相應的凝血因子 血小板 血小板低于 20 50 109 L或血小板降低出現不可控制滲血時使用 新鮮冰凍血漿 是新鮮抗凝全血于6 8h內分離血漿并快速冰凍 幾乎保存了血液中所有凝血因子 血漿蛋白 纖維蛋白原 冷沉淀 輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏 如纖維蛋白原濃度高于150mg dl不必輸注冷沉淀 纖維蛋白原 輸入纖維蛋白原1g可提升血液中纖維蛋白原25g L 1次可輸入纖維蛋白原2 4g 凝血酶原復合物 防治休克 1 發生產后出血時 應在止血的同時 酌情輸液 輸血 注意保溫 給予適量鎮靜劑等 以防休克發生 出現休克后就按失血性休克搶救 失血所致低血容量休克的主要死因是組織低灌注以及大出血 感染和再灌注損傷等原因導致的多器官功能障礙綜合征 MODS 因此救治關鍵在于盡早去除休克病因的同時 盡快恢復有效的組織灌注 以改善組織細胞的氧供 重建氧的供需平衡和恢復正常的細胞功能 防治休克 2 低血容量休克的早期診斷對預后至關重要 傳統的診斷主要依據為病史 癥狀 體征 包括精神狀態改變 皮膚濕冷 收縮壓下降 90mmHg或較基礎血壓下降 40mmHg 或脈壓差減少 100 min 中心靜脈壓 CVP 5mmHg或肺動脈楔壓 PAWP 8mmHg等指標 有研究證實血乳酸和堿缺失在低血容量休克的監測和預后判斷中具有重要意義 防治休克 3 有效的監測可以對低血容量休克病人的病情和治療反應做出正確 及時的評估和判斷 以利于指導和調整治療計劃 改善休克病人的預后 一般臨床監測包括皮溫與色澤 心率 血壓 尿量和精神狀態等監測指標 心率加快通常是休克的早期診斷指標之一 血壓至少維持平均動脈壓 MAP 在60 80mmHg比較恰當 尿量是反映腎灌注較好的指標 可以間接反映循環狀態 當尿量 0 5mL kg h 時 應繼續進行液體復蘇 體溫監測亦十分重要 當中心體溫 34 時 可導致嚴重的凝血功能障礙 強調在產后出血1000ml左右時 由于機體代償機制可能產婦的生命體征仍在正常范圍內 不容忽視觀察產婦早期休克表現并及時救治 同時應加強實驗室監測 防治休克 液體復蘇 在緊急容量復蘇時必須迅速建立有效的靜脈通路 液體復蘇治療時可以選擇晶體溶液 如生理鹽水和乳酸林格液 和膠體溶液 如白蛋白和人工膠體液 由于5 葡萄糖溶液很快分布到細胞內間隙 因此不推薦用于液體復蘇治療 在一般情況下 輸注晶體液后會進行血管內外再分布 約有25 存留在血管內 而其余75 則分布于血管外間隙以補充組織間隙液體丟失量 同時維持組織間隙酸堿平衡 但過量也可以引起組織水腫 臨床上低血容量休克復蘇治療中應用的膠體液主要有羥乙基淀粉和白蛋白 在使用安全性方面應關注對腎功能的影響 對凝血的影響以及可能的過敏反應 并且具有一定的劑量相關性 白蛋白價格昂貴 并有傳播血源性疾病的潛在風險臨床應用較少 輸血治療 輸血及輸注血制品在低血容量休克中應用廣泛 產后出血 失血性休克時 機體發生自身輸血 即血液重新分布以保證重要臟器心及腦的供應 和自身輸液的病理生理改變以達到機體代償作用 尤其是當機體處于失代償階段時原則上應快速輸入晶體以保證組織間隙液體的丟失量和組織間隙微環境的酸堿平衡 然后最重要的是提高血紅蛋白濃度以保證組織細胞能夠進行正常的氧合代謝 因為在子宮肌纖維處于嚴重缺血缺氧狀態下對宮縮劑及各種止血方法均不敏感 在上述基礎上凝血因子的補充以糾正凝血功能異常也很重要 強調產后出血液體復蘇一定是依據產后出血發生后機體發生的病理生理改變 根據產后出血量及生命體征監測情況 在規范化液體復蘇治療的基礎上選擇個體化的液體復蘇治療方案 雖然臨床制訂的輸血指征為血紅蛋白 70g L 但是 急性失血時 實驗室檢查指標往往滯后 因此準確估計出血量 根據出血量進行液體復蘇和輸血是十分必要的 有學者建議產后出血2000 5000ml的患者 輸入紅細胞懸液和新鮮冰凍血漿應按6 4的比例 如出血超過5000ml 這一比例應提高至1 1 同時應注意及時糾正酸中毒 保護胃腸粘膜屏障功能 維持體溫也是復蘇的關鍵 因此應采取加溫輸血以提高復蘇成功率 預防感染 由于失血多 機體抵抗力下降 加之多有經陰道宮腔操作等 產婦易發生產褥感染 應積極防治 3 產后出血搶救流程圖 出血量 300ml 按摩宮底 催產素10u宮頸注射 開放靜脈通道 催產素20u靜脈并應用止血藥 清除宮腔殘留 按摩并壓迫腹主動脈 尋找原因處理止血 糾正休克 補充血容量糾正酸中毒 血管活性藥物多巴胺20mg 子宮冷敷 乙醚 宮腔填塞紗布 子宮動脈結扎 子宮全切次全切 查血小板 凝血因子 肝腎功 補凝血因子 失血性休克搶救流程 1對患者血壓 脈搏及意識狀態進行評估2清理呼吸道 吸氧3立即建立靜脈通道 采集血液標本 補液 輸血4患者采取平臥位 抬高頭部及下肢 注意保暖5留置導尿管 觀察尿量及尿色6對原發病相應處理7心電監護 密切觀察復蘇情況 做好記