醫療質量安全管理與風險防范 衡陽市江東中醫院肛腸科陶杰2014年5月17日 醫療安全概念的核心和目的 醫療安全首先凡是涉及到患者安全的問題都是醫療安全問題 涉及到醫療活動的各個環節以及一些邊緣性行為 診療活動 是指通過各種檢查 使用藥物 器械及手術等方法 對疾病作出判斷和消除疾病 緩解病情 減輕痛苦 改善功能 延長生命 幫助患者恢復健康的活動 邊緣性行為 就醫環境合理限度的安全保障等 入院檢查出意外擔架跌落病人亡 本報德州5月11日電山東省齊河縣人民法院今天調解了一起蹊蹺的醫療糾紛 由被告醫院賠償死者親屬經濟損失3萬元 一名患者因腦出血入院治療 然而在前往CT室途中 不慎從擔架上跌落摔傷頭部身亡 為此 患者家屬與院方發生糾紛 今年4月26日 村民李某洗澡時因腦出血導致昏迷 家人撥打電話 由醫院120救護車將患者李某送到齊河縣某醫院 繼而在醫院大夫及家人的共同護送下 送其前往CT室檢查 然而 就在前往CT室的途中發生了意外 李某當時因難受翻身 不慎從擔架上跌落 摔傷頭部 后終因搶救無效死亡 釀成了病未治療身先死的悲劇 因與醫院就賠償事宜協商未果 李某的家人將該醫院訴至法院 法院審理時注重從醫院未能盡到對患者安保護理義務 同時患者家人也未盡到對患者的安全注意義務入手 評析了訴辯雙方各自的過錯 耐心細致進行調解 最終雙方當事人達成前述調解處理協議 對醫療質量的認識 中華醫院管理學會醫療質量管理專業委員會2003年10月在北京成立時衛生部朱慶生副部長指出 醫療質量是醫院的生命線 是醫院管理中最核心 最重要的部分 現階段抓醫療質量管理要從人的素質 技術水平 服務 費用 內外環境五個方面入手 最重要的是抓人的素質 業務素質 人文素質 思想道德素質 提高對醫療安全的認識 醫療安全不僅是業務 工作概念 更是依法執業 依法行政的衛生法制概念 必須從新的高度 新的視角去認識 對醫療安全的認識應高于對一般醫療質量的認識 醫療安全要從法制建設 道德建設 機構和隊伍建設 制度建設等多方面入手 要把 安全第一 對患者安全的思考主要放在系統設計 組織工作和運轉管理上強化管理 醫療質量與安全的辨證關系 醫療質量是醫院生存和發展的根本優質服務是醫療質量的基礎醫療安全是醫療質量的保障 是醫療質量的前提和最基本的要求 是醫療質量的集中體現 也是醫療管理水平 技術水平和服務水平的集中體現 安全是最大的效益 沒有醫療安全就談不上醫療服務與醫療質量醫療安全 質量和服務的提高是醫療機構發展的根本動力 當前患者安全問題面臨的挑戰 醫務人員整體素質和技術水平有待提高 繼續教育和培訓相對滯后 個別人員責任心不強 忽視患者安全 醫療事故和差錯時有發生 醫療服務不規范 過度服務 追求經濟效益 高新技術應用缺乏管理 技術本身的風險性 患者的權利未得到充分的尊重和保護 對醫療治療和患者安全缺乏有效的信息 檢測和評價系統 藥品使用不合理 尤其是濫用抗菌藥物 注射安全 血液安全等隱患問題 關注患者安全追求卓越質量 2007年高強部長在全國醫院管理工作座談會時曾指出 衛生工作涉及人的生老病死 關系千家萬戶的幸福安康 衛生工作包括兩部分 一個是公共衛生 一個是醫療服務 醫療服務的核心是醫政管理 醫療服務的關鍵是確保醫療安全 提高醫療質量 群體事件的發生往往出現在醫療安全上 說明醫療安全和醫療質量至關重要 大家要特別重視醫療質量 特別注重醫療安全 這是我義不容辭的責任 衛生部部長陳竺在2008年深化醫院管理年活動暨全國醫政工作會議上指出 醫政工作的核心是保證醫療質量和醫療安全 提高醫療服務水平 這是醫政部門最根本的工作任務 是醫院管理的永恒主題 任何時候都不能動搖 風險與防范的定義 風險的定義人類無法把握與不能確定的事故發生所導致損失的不確定性 也可理解為實際情況與預期結果的偏離 風險具有客觀性 永恒性 不定性和危害性等特征 風險防范風險帶來的損失程度是有可能通過人們的努力得以減少或化解的 醫療風險的概念和特點 即 遭受損失的可能性 對患者的傷害醫療機構為此付出索賠的代價醫療機構丟失的市場份額風險水平高風險復雜風險無處不在風險后果嚴重 正確認識風險 風險與利益并存 始終貫穿在醫療過程中醫療界共識 醫療風險 無所不在 醫患雙方都無力抵御或承擔醫療風險充分認識風險與效益的關系 賠付的錢是有數的 無價的是患者的生命健康和醫療行業 醫務人員的聲譽和公信度 醫療行為特性 高科技高責任高貢獻高風險非確定侵襲性危害性醫源性傷害占人類各種傷害的20 36 其中用藥不當占2 14 尸檢證實的疾病漏診率35 40 不構成醫療事故不一定免責 第一 雖然經鑒定不構成醫療事故 但經過法院審理 認為醫院在處理該病例時有明顯的處理不當或者過失 按照民法通則將判決醫療機構承擔賠償責任 第二 法院在審理案件中發現醫院有修改病歷行為 造成鑒定結果不真實的 第三 醫院在治療中由于使用假藥延誤了患者治療 第四 有證據證明對患者救治的醫務人員本身沒有合法資質 第五 醫院沒有對患者和家屬盡到告知義務 這5種情況在近年來的醫療糾紛訴訟中占有相當大的比例 醫方的義務 1 說明義務 A55 2 緊急救治義務 權利 A56 3 合理診療義務 A57 4 合法行為義務 A58 1 合法行為證明義務 5 積極配合義務 A58 2 6 病歷保管義務 A58 3 A61 7 產品質量擔保義務 A59 8 保障患者復制病歷義務 A61 9 保護隱私義務 A62 10 合理檢查義務 A63 醫方的權利 免責條款 A60 混合過錯依然要分別規定依法受到保護的權利 A64 新變化原告舉證和被告舉證相結合 有限的舉證責任倒置不再區分醫療事故和非醫療事故 醫療損害和醫療服務合同二元鑒定和賠償不再存在 一元化的鑒定和賠償 患者頭暈入院未獲及時診治死亡 49歲的曹先生因頭暈 惡心被急救車送入東方醫院后 醫院未及時對其會診 亦未采取有效措施挽救其生命 使其于5天后死亡 昨天 豐臺法院認定東方醫院在診療過程中存在缺陷和不足 一審判決其賠償死者家屬39萬余元 曹先生的家屬訴稱 2007年8月25日早 曹先生因出現頭暈 惡心嘔吐的癥狀 由120救護車送到北京中醫藥大學東方醫院急診室搶救 醫院明知其情況危急 只對其做了心臟護理救治 經檢查 曹心臟沒有問題 醫院又懷疑其腦部有問題 直至8月27日才重新給他進行檢查 診斷為小腦梗塞 轉入神經內科救治 但由于醫院耽誤了搶救時間 曹先生已經昏迷 于同年8月30日死亡 家屬認為 醫院延誤了救治的最佳時間 法大法庭科學技術鑒定研究所出具的鑒定結論載明 醫院在對曹先生診療過程中存在缺陷和不足 并在其死亡后果中具有部分作用 他們起訴要求醫院按70 的過錯程度賠償喪葬費 死亡賠償金等共計83萬余元 東方醫院診療存缺陷賠39萬 法庭上 東方醫院的代理人稱 醫院所有的治療過程符合醫療規范 患者死亡是其自身疾患發展的結果 并非醫院的診療行為過錯所致 此外 代理人認為法醫沒有臨床經驗 無權對臨床醫學進行鑒定 不應作為定案依據 不同意賠償 法院認為 東方醫院在懷疑曹先生有可能是腦血管意外的基礎上 未及時對其會診 入院后又未采取措施進行復查 在8月27日確診為左側小腦急性梗塞后 亦未采取有效措施挽救其生命 在診療過程中存在缺陷和不足 考慮到曹先生病情較為復雜 且所患疾病進展迅速 病情兇險等多因一果的因素 法院酌定醫院賠償比例為實際發生損失的60 據此 法院一審判決醫院賠償死者家屬醫療費 護理費 喪葬費 死亡賠償金等共計35萬余元以及精神損失費4萬元 北京二中院終審患者醫院外自殺案 2009年3月 41歲的患者賈某到醫院就診 被診斷為晚期肺癌 進行住院治療 同年4月3日19時許 患者因不堪忍受癌癥帶來的痛苦 住院期間私自離院到附近的天橋自殺身亡 家屬為此將醫院告上法庭 患者家屬訴稱 雖然患者死亡是其自身造成 但客觀上醫院作為具備三甲資質的專業醫院 沒有盡到其應盡的護理義務 疏于管理 任由病人自由出入醫院 在發現病人失蹤后 醫院也沒有采取任何有效措施尋找或及時告知病人家屬 延誤了阻止患者自殺的最佳時機 醫院根本沒有盡到作為專業醫院的合理看護和日常注意義務 患者的死亡在客觀上與醫院的重大過失具有直接因果關系 由于醫院的過錯使得家屬因此蒙受失去親人的巨大精神痛苦 據此 要求醫院賠償喪葬費 死亡賠償金 精神損害撫慰金等共計17 3萬余元 醫院辯稱 患者入院時 醫院明確以書面形式告知患者及家屬 住院病人不得隨便外出 患者入院后 醫院確定其護理等級為三級 其在治療期間病情平穩 無任何異常表現 事發當天 患者在醫院門口過街天橋跳橋自殺 其死亡系自殺 是行為人主觀自由意志自主選擇的結果 應由其自行承擔責任 醫院已經盡到了診療義務范圍內的注意義務和管理職責 患者選擇自殺結束生命與醫院診療合同義務沒有事實和法律上的因果關系 不同意賠償 一審法院查明 案發當天 患者的嫂子對其進行護理 患者出醫院大門時 身著深色長款大衣 醫院門口有 住院病人 請勿外出 的警示標語 患者的丈夫在公安機關對其所作的詢問筆錄中稱 當天19時45分 接到妻子內容為 實在忍受不了以后漫長的痛苦 以后不陪你了 對不起 女兒 記住媽媽永遠愛你 的短信 一審判決后 醫院不服 上訴到北京二中院 北京二中院終審判決醫院無責 本案二審承辦人石磊法官對記者詳細闡述了二審判決的形成過程 他說 北京二中院經審理認為 一審認定事實無誤 患者作為肺癌晚期病人 在面對癌癥帶來的巨大痛苦和絕望時 選擇用結束自己生命的方式來避免忍受漫長的痛苦 對此 表示理解的同時 也感到深深的遺憾 對于患者家屬痛失親人的悲痛 也感同身受 就本案而言 從患者離開醫院之前支開陪護自己的嫂子 著深色長款大衣 自殺前給丈夫發訣別短信的情節來看 患者的自殺行為是經過深思熟慮后有計劃的行為 患者在從離開病房到跳下天橋的過程中 本人精神狀態是沉著 理性的 在此種情形下 醫院看護人員以及其嫂子難以預見并采取措施防止患者自殺 醫院作為患者的治療醫院 具有對病人進行疾病診斷和治療以及合理限度內的安全保障義務 根據證據顯示 醫院門口標有 住院病人 請勿外出 字樣 在醫院住院病人須知上第二條寫明 不隨便出醫院大門 若有特殊情況需外出 須向病房主管醫師及護士長請假 并辦理相關手續 未經同意私自外出 或請假逾期不歸 醫院將按病人主動出院辦理 且一切后果由病人自負 且該須知病人家屬簽字確認 根據公安機關詢問當事人的筆錄可以看出 醫院履行了病房管理和查房職責 患者自殺的時間段屬于晚飯后病人自由活動時間 病人不在病房內并不屬于異常情況 因為天橋離醫院很近 患者離開病房到自殺的時間很短 患者身著病號褲裝 上身穿有深色長款大衣 加上當時患者走出醫院大門時已是北京晚春時節的傍晚 天色較為昏暗 在此種情況下 要求醫院的門衛發現其是病人并加以勸阻 對醫院來說過于苛刻 另外 患者并不是傳染科病人或精神病人 醫院即使發現患者私自出院并勸阻無效的情況下 也無權對患者的人身自由加以強行限制 再者 患者選擇自殺的場所是醫院外 醫院對于醫院外地域的控制力極弱 結合以上情形 醫院盡到了一個善意管理人的合理限度內的安全保障義務 對于患者的死亡沒有責任 據此 北京二中院作出醫院不承擔賠償責任的二審判決 其一 危險或損害行為的來源 若某種危險或損害行為直接來源于醫療機構 則對醫療機構此種安全保障義務合理限度范圍的判斷標準就應當較為寬松 反之 如果危險或損害行為來源于醫療機構之外的第三人而并非直接源于醫療機構 則對于此種情況下的醫療機構的合理限度范圍的標準就應從嚴把握 因為任何人對自己行為的控制能力總是強于對他人行為的控制能力和預防能力 本案中 該危險起源于患者內心的自殺動機 而非醫院 所以在把握該案的合理限度范圍時應當從嚴掌握 其二 預防和控制風險或損害的成本 根據成本與收益相一致的原則 醫療機構安全保障義務制度的設計應當實現成本與收益的均衡狀態 在判斷醫療機構在多大限度范圍內承擔安全保障義務的同時 即合理限度范圍的界定 應當考慮醫療機構預防與控制風險或損害的相應成本 本案中 病人用了很多方法避免其自殺的計劃被阻撓 離開醫院之前支開陪護自己的嫂子 著深色長款大衣 選擇在不易被認出的傍晚時分自殺 選擇在醫院控制力很弱的醫院外區域自殺等情節可以表明 醫院要預見并避免患者自殺行為的發生需付出很大的成本 從可能性上講 醫院里所有的病人都有自殺或自傷的可能性 而且自殺或自傷的方法多種多樣 醫院若要完全杜絕類似事件的發生需要付出極高的成本 與醫院自身的收益以及醫院的監護能力相比相差極其懸殊 其三 危險發生的場所 要注意危險發生是否在醫院區域之內 本案中 患者選擇在醫院區域外的天橋上自殺 醫院對于該區域的控制力很弱 要求醫院對于該危險負責過于苛刻 其四 社會一般民眾的情感 在界定醫療機構安全保障義務的合理限度范圍時 社會一般民眾的情感也必須考慮在內 這種情感在現實生活中常常以一種民眾普遍認知的習慣形態表現出來 因此 醫療機構安全保障義務的合理限度范圍應當盡量與社會一般民眾的普遍認知范圍相一致 只有這樣才能更有效地實現安全保障義務制度的目的 本案二審判決結果與一般民眾的認知和情感是相一致的 本案的關鍵是醫療機構是否盡到合理限度范圍內的安全保障義務 在界定醫療機構安全保障義務的合理限度范圍時 需要結合具體案件從理論和實踐兩個角度加以分析 審判實踐中 法官在認定醫療機構安全保障義務的合理限度范圍時 應綜合考慮以上幾個標準 如何應對 樹立以人為本思想 尊重生命樹立誠實守信思想 尊重諾言樹立遵紀守法思想 尊重法律隨時關注病情變化 及時采取相應措施從患者利益出發 按最優化原則 選擇合理診治方案 盡可能減少負面影響遵守各項規章制度和技術操作規范掌握最新的醫學研究成果以提高專業水平 現狀 伴隨醫學水平發展 其危害性侵襲性也日益突出美國因醫療事故死亡人數9萬 年 列死因第8位 排在艾滋病之前 損失291億 年英國 加拿大因醫療事故的受害人數等于交通事故死亡的人數我國從90年代開始日益突出 據中消協統計從99年 2001年之間醫患糾紛投訴上升10倍 多 一元化 數量 對手 案由 調解 貴 二元化疑 妖魔化懂 專業化 臨床 法規 鬧 組織化 躺 擋 訪 網 亂 自由化 120 奶粉 應急預案 窮 粥樣硬化 硬件軟件 工作量 哄 變態反應化紅 蠟炬化通 忘我化 社會因素 改革開放 社會財富積累到一定程度 醫方市場向患方市場發展的必然產物向法制化社會發展的必然產物各種中介組織的發展也推動了糾紛的快速發展媒體的關注程度社會階層進一步分化 社會上各種不穩定因素及復雜矛盾在醫療行業上的綜合反映 具體因素 患方不適應醫療改革制度的發展 產生社會心理扭曲 醫方也難以兩全其美醫方人員素質不平衡 在管理 醫療服務作風 人性化服務上存在差距對醫療水平能力 在認識上有差距 醫患雙方缺乏有效溝通尊重 滿足患方的知情權存在差距少數醫務人員的醫德醫風問題造成醫方信譽度 公信度下降醫療廣告問題醫療賠償在制度及費用上未得到解決 用號碼稱呼病人 沒禮貌 病人住院以后 醫務人員與患者的溝通交流是每時每刻的 正確稱呼病人是正確溝通的第一步 我們的醫療設備和技術水平有了飛速發展 但毋庸諱言 我們在服務方面的進步與技術是不同步的 還有相當的差距 上海市衛生局之所以規定 醫務人員不以床號替代姓名稱呼病人 也說明了這一點 據統計 大部分醫療糾紛都是由于溝通解釋不夠 誤會誤解產生的 友好的稱呼能拉近醫患之間的距離 加強溝通效果 促進相互理解和相互配合 既有利于醫療安全 也能把醫療糾紛消滅在萌芽之中 醫務人員和患者的關系應該是平等的朋友關系 以床號替代姓名 不但不友好 不禮貌 更是不平等的表現 醫務人員需要被尊重 病人在醫院更需要被尊重 因為醫院是為患者開的 恰當 禮貌的稱呼 是醫患接觸的良好開始 這不需要高尖精的技術 只要我們認真從我做起 從現在做起 久而久之就會習慣成自然 醫患之間相互依存 近年來 隨著我國經濟社會的快速發展 價值觀日趨多元化 醫患關系成為社會復雜矛盾的 寒暑表 醫患關系一般是指病人與醫務人員因疾病的診療而形成的關系 醫患關系是否健康和諧 不僅直接影響醫務人員的工作態度和工作效率 而且直接影響患者的健康與安全 并對醫學技術進步產生間接影響 甚至影響社會的穩定與和諧 著名醫史學家西格里斯曾經說過 每一個醫學行動始終涉及兩類當事人 醫師和病員 或者更廣泛地說 醫學團體和社會 醫學無非是這兩群人之間多方面的關系 這段話精辟地說明 只要人類社會還存在醫療活動 必然存在醫患關系 而且 隨著現代醫學的發展以及醫療服務的日趨復雜 醫患關系的內涵也隨之擴大 所謂 醫 不僅指提供醫療服務的醫務人員 還包括服務的載體醫療機構 所謂 患 也超出了患者本人 還要包括患者的社會關系比如家屬 一人得病全家忙 以及 院長最大的頭疼是醫療糾紛 就是目前醫患關系復雜性的生動寫照 醫患關系的實質是 利益共同體 維護醫患這對利益共同體的良好關系 需要醫患雙方的共同努力 一則有趣的民間傳說可作為注腳 唐朝藥王孫思邈外出采藥 遇一只母虎張口攔路 隨從以為虎欲噬人而逃 孫思邈卻看出虎有難言之疾 原來這母虎被一長骨卡住了喉嚨 是來攔路求醫 孫思邈為其將異物取出 虎欣然離去 數日后孫思邈在返程中途經此地 那虎偕虎崽恭候路旁向他致意 這個故事起碼說明了兩個道理 第一 即使是吃人的猛虎患病 醫生也應本著仁義之心為它治療 何況生了病的人呢 第二 即使是吃人的猛虎對于為它解除病痛的醫生也懷有感恩之心 有禮貌地回應 從某種意義上說 相互尊重 相互配合 相互依存正是醫患關系的最基本特點 體制機制影響醫患和諧 醫患關系如同其他社會人際關系一樣 存在一定的不協調是正常的 但在一些地方出現嚴重的醫患關系緊張 甚至發生醫患沖突 則有著復雜的經濟和社會根源 醫療服務提供能力與人民群眾日益增長的健康需要之間存在矛盾 長期以來 我國醫療衛生資源配置不合理 基層醫療衛生機構的服務質量和醫療條件不能滿足群眾的基本就醫需要 造成了群眾看病紛紛涌向城市大醫院 患者的無序流動造成城市大醫院超負荷運轉 普遍存在著 掛號 交費和檢查排長隊 看病只要五分鐘 的現象 在大城市的大醫院更是如此 看病的不方便引發多數患者的不滿和抱怨 同時 醫生在一天內要看幾十個病人 必須盡快做出檢查 診斷和治療 他們忙得甚至連上廁所的時間都沒有 更沒有時間向病人作耐心的解釋 醫生在任務重 壓力大的情況下 容易發生對患者的溝通解釋工作做不到位的問題 導致醫患之間的誤解和矛盾 這常常是影響醫患關系最直接的 導火索 影響醫患關系的根本原因 醫療機構的公益性要求與管理體制和運行機制之間存在矛盾 現代醫學是集科學 工程技術 人文關懷于一體的復合學科 其復雜性決定了醫患信息不對稱的必然性 這種情況在其他諸多行業亦存在 新中國成立初期 在醫療事業作為純粹公益性事業的背景下 醫生的工資待遇等得到了有效的保障 能夠全身心投入到救治患者的工作中 因此受到患者的普遍尊重 而近些年來 由于政府投入嚴重不足 加之醫療服務價格偏低 醫院的發展建設和運行費用主要靠醫療服務創收來解決 醫院的支出90 以上依靠收費獲得 使醫院逐步背離了公益性目標 出現逐利傾向 醫療服務逐漸被賦予消費和市場色彩 其結果是加重了患者的直接經濟負擔 導致患者對醫生和醫院產生了不信任 可見 體制機制的不合理 造成了醫療機構公益性淡化和醫患雙方在經濟利益上的對立 成為影響醫患關系的根本原因 醫療保障制度不完善的 替罪羊 醫療保障制度的發展與人民群眾的經濟承受力之間存在矛盾 隨著醫學的發展 其挽救生命的能力顯著提高 同時 治療疾病的成本也快速攀升 疾病造成的經濟風險是絕大多數社會成員無法單獨承擔的 因而就有了社會保障制度的誕生 其形式可不同 補需方或補供方或兼補 但宗旨一致 都是保證群眾看得起病 付得起費 目前 我國基本醫療保障體系尚不健全 覆蓋面窄 保障水平低 不能滿足人民群眾看病就醫的需要 醫療保障制度不完善時 醫務人員和醫院必須直接面對病人對高額醫療費用的質疑 成為醫療保障制度不完善的 替罪羊 影響醫患關系的 助燃劑 醫學技術發展的有限性與患者期望值的無限性之間存在矛盾 雖然現代醫學發展突飛猛進 但未攻克的難題仍然很多 技術上的局限加上患者的個體差異 很多疾病的療效難以預測 但患者對醫療服務仍然缺乏風險意識 對治療效果期望過高 認為只要進了醫院就一定能治好病 只要花了錢就應該治好病 若達不到期望效果 就歸咎于醫院和醫務人員 醫患之間對于直接結果認知的差異 特別是患者及其家屬對于治療結果的過高期待 成為影響醫患關系的 助燃劑 分擔化解醫療風險機制未形成 醫療行業的高風險性與缺乏有效的醫療風險分擔機制之間存在矛盾 疾病的復雜性 不可預見性以及醫學科學的局限性決定了醫療行業是高風險行業 在實踐活動中存在意外和一定概率的錯誤率甚而事故率 此種風險也是醫務界必須承擔的 惟此才能挽救生命 非此醫藥科技無以為進 但風險也是醫務界無法承擔的 目前 通過醫療責任保險等有效方式分擔和化解醫療風險的機制尚未形成 一旦出現醫療糾紛 患者的矛頭就會直接指向醫院和醫務人員 甚至導致醫患之間的直接沖突 這是影響醫患關系良性發展的重要原因之一 社會不能容忍 醫療糾紛處理機制的不完善與人民群眾的訴求需求之間存在矛盾 由于目前訴諸法律解決醫療糾紛成本過高 程序較復雜 加之我國相關法律法規在這方面規定的模糊和缺位 近年來通過法律渠道解決的醫療糾紛呈下降趨勢 取而代之的是 鬧 的方式 甚至靠暴力解決醫療糾紛 陷入 不鬧不賠 越鬧越賠 越賠越鬧 的怪圈 波及全國的 醫鬧 就是在這種背景下產生的 這種現象如果得不到及時有力的制止 往往導致醫療糾紛升級 最終釀成群體事件 還要指出的是 確有少數醫院在病人安全和醫療質量管理方面存在缺陷 個別醫務人員工作粗枝大葉 責任心差導致了醫療差錯和事故的發生 損害了患者的健康乃至生命 這是社會不能容忍的 新特征 數量持續高速增長依法處理的比例下降惡性程度高矛盾激烈 兩敗俱傷 同呼 竇娥怨 輿論關注對醫方的負面社會影響嚴重法醫鑒定多判決多調解少醫院敗訴率高藥學領域糾紛比例加大涉及醫療護理各個環節在診斷 護理和治療措施三處多一些 如誤診誤治 問診不全 術中檢查不當 并發癥 植入物問題 護理監護觀測不力和邊緣性行為等醫患雙方權益保護意識的反差在加大從造成不良后果向未達到預期目的轉化索賠數額攀高處理的法律措施缺失不明細 患方維權意識的特征 法律意識深化確立證據意識傾向對自身或親人醫療狀況極為負責和關注主動記錄動手找證據對醫務人員建立的醫療記錄懷疑和不信任維權意識特征已初步把握自己的權利范疇把經濟賠償作為自身權利被侵的主要維權方式維權時有鍥而不舍的精神 醫生為何不高興 英國 不列顛醫學雜志 文章 調查90多個國家或地區的1400多位醫生 非常不高興和不高興的有57 8 表面因素工作任務繁重 管理部門支持不夠 對醫療支配權越來越小 而承擔的責任越來越大深層因素醫學教育已不適應當代醫學發展的需要 醫生受教育培訓與臨床實際要求相距甚遠 醫患之間 心理契約 發生很大變化 醫生從主宰治療的權威變為患者伙伴 且繼續變化的天平向患者傾斜 醫生的信任度下降 媒體不友好 職業壓力大等 職業壓力 本身職業要求和特點決定的壓力執業環境和氛圍日益艱難惡化要及時處理日趨復雜的情況時 要承擔更多的責任和義務 沒有選擇余地 往往無法用常規的觀點理解傷害的結果 醫生子女為何不學醫 最近 一名醫生的子女在網上發帖 我媽媽說了 如果我當醫生 就打折我的腿 據調查 醫生不愿讓子女學醫 已經成為一個普遍現象 從全世界來看 醫生都是一個令人羨慕的職業 因為醫生既有豐厚的經濟收入 又有較高的社會地位 在國外 很多優秀人才之所以愿意付出高昂學費 巨大精力去學醫 主要是因為醫生的投入雖高 回報也高 一旦拿到醫師執照 便可衣食無憂 備受尊敬 而在我國 醫生的職業光環日漸消逝 不僅醫學院校很難招到尖子學生 醫生隊伍人才流失現象也很嚴重 有人甚至說 如果你恨一個人 就叫他當醫生 這一現象引人深思 醫生為何不愿讓子女學醫 主要原因是投入大 風險大 壓力大 收入相對較低 事實上 一個人一旦選擇了當醫生 往往意味著終生的付出與犧牲 一名醫學生 經過5至8年的學歷教育后 還要經過大量的臨床實踐 方可成長為一名醫生 由于醫學技術日新月異 醫生必須不斷學習 才能跟上潮流 不被淘汰 其中辛苦 自不待言 更重要的是 醫生是一個高強度 高風險的職業 面對大量的病人 不僅需要超負荷工作 還不能有任何差錯 因此 醫生每天都是 如臨深淵 如履薄冰 精神長期處于高度緊張狀態 即便如此 醫生還要隨時準備應付醫療糾紛 甚至是 醫鬧 的威脅 可見 當醫生確實不易 與此形成反差的是 在社會各階層中 醫生群體的收入并不高 雖然也有醫生靠 灰色收入 致富 但只是少數 如果只算 陽光收入 絕大多數醫生的收入無法體現其勞動價值 目前 我國的藥品價格畸高 而醫療服務價格畸低 看病的不如算命的 拿手術刀的不如拿剃頭刀的 扎針的不如扎鞋的 就是最形象的注解 事實上 如果醫生的付出長期得不到等值回報 必然導致整個醫療行業的價值被低估 著名經濟學家亞當 斯密曾說 在一個社會中 醫生和律師的勞動報酬應該比較高 因為我們把健康委托于醫生 而把財產委托于律師 在中國 醫生究竟該不該拿高薪 社會上是有爭議的 其實 只要把醫生和飛行員比一比 答案就清楚了 客觀地說 醫生的培養難度遠遠超過飛行員 職業風險和工作強度也超過飛行員 然而 航空公司之所以給飛行員高薪 主要是為了乘客安全 讓飛行員腦子里只考慮飛行 同理 我們之所以應該給醫生高薪 也是想讓他們腦子里只考慮看病 而不要考慮如何賺錢養家 事實上 讓醫生有尊嚴地拿到合理合法的高薪 表面上是增加了人力成本 實際上是變 以藥養醫 為 以技養醫 最終減少不合理的醫藥費用支出 當然 要想讓醫生成為一個有魅力的職業 不僅需要在收入上尊重醫生 還需要在人格上尊重醫生 眼下 老百姓對 看病難 看病貴 反映強烈 醫患糾紛時有發生 其實 很多問題的根源不在于醫生 而在于不合理的醫療體制 因此 只有加快推進醫改 解決影響醫患和諧的體制問題 為醫生創造良好的執業環境 才能重塑醫生的職業尊嚴 如果說教師是人類靈魂的工程師 醫生就是人類生命的工程師 讓最優秀的人才呵護生命 是一個社會回歸理性的標志 如果一流人才去賣藥 二流人才當醫生 那么 誰還敢把生命托付給醫生呢 醫院暴力 ILO ICN WHO PSI的一項聯合調查表明 暴力破壞衛生人員穩定 也加速損害各地優質的衛生服務 是一全球現象 是全社會的一種流行病WHO定義 是指衛生人員在其工作場所受到辱罵威脅和攻擊 從而造成對其安全幸福和健康的明確的或含蓄的挑戰心理暴力 指故意用力反對他人或集體 導致對身體 腦力 精神 道義和社會發展的損害身體暴力 以體力攻擊導致身體及心理傷害 醫生被刺的反思 患者殺害醫生 這是一個文明社會的悲哀 也是一個法治社會的恥辱日前 山東大學齊魯醫院連發兩起血案 兇手在刺殺了腫瘤中心一名醫生之后逃匿 次日又將一名護士刺成重傷 據了解 兇手周某系因宿怨殺人 其父13年前患原發性肝癌 曾在該院就醫 不久后去世 周某將其父去世原因歸結于醫院 長期懷恨在心 最終采取極端手段制造此案 近年來 醫生被害事件屢屢發生 引起社會各界的憂慮 記得去年6月 全國先后發生了5起 血濺白衣 事件 媒體稱為醫生的 黑色六月 一年之后 類似血案再次發生 這些事件看似偶然 卻又隱含著一定的必然性 值得深刻反思 醫生被患者殺害 這是一個文明社會的悲哀 也是一個法治社會的恥辱 作為 生命的保護神 如果醫生連自身安全也無法保障 又怎能給患者以安全呢 醫生是救人的職業 醫患關系本應是人世間最親密的關系之一 但是 中國的醫患關系為什么如此緊張 原因很復雜 其中 既有醫患雙方的原因 也有醫療衛生體制的原因 以及更深層的經濟社會原因 從患者來看 對醫學的局限性和風險性認識不夠 是導致心理失衡的重要原因 很多人認為 看病就是 消費 只要花了錢 就應該治好病 如果治不好 醫生就是 圖財害命 事實上 現代醫學遠沒有達到包治百病的階段 這是由生命的復雜性決定的 對于大多數疾病來說 醫學上更多的是緩解而非治愈 這不是醫生的問題 而是醫學的局限性 即便是對于某些常見病 治療上也有無效概率 因此 一位西方醫學家說 醫學是一種可能性的科學 醫生只能告訴病人成功的概率 而不能保證絕對成功 然而 一些重癥患者在家庭花費了巨額費用之后 往往難以接受人財兩空的結果 很容易產生過激反應 這屬于對醫學的誤解 從醫生來看 缺乏人文精神 忽視溝通解釋是激化矛盾的主要原因 一位美國醫生有句名言 有時是治愈 常常是幫助 總是去安慰 這是對醫學的精辟概括 當今 很多醫生過分關注技術 把醫學的目標僅僅視為 治愈 而忘記了 幫助 和 安慰 個別醫生態度生硬 冷漠 傲慢 不愿和患者多說一句話 他們認為 只要在治療上做了最佳選擇 技術上做了最好發揮 就算問心無愧了 沒有必要浪費時間解釋 更沒有義務解決心理問題 結果 醫學越發達 醫生越冷酷 其實 人都是感情動物 尤其是當一個人躺在病床上的時候 心靈格外脆弱敏感 醫生的一句解釋 一個微笑 一聲問候 都會對病人產生很大作用 但遺憾的是 我國真正具備人文修養 善于換位思考的醫生還不多 據統計 在醫療糾紛中 絕大多數是由于醫患交流不暢造成的 而糾紛發生最多的 往往是那些不屑交流 不善交流的醫生 或在手術簽字時只會說 丑話 的醫生 事實上 醫療技術絕不能解決全部健康問題 人文關懷也是醫學的重要部分 因為技術是有局限的 而愛是無疆界的 從長遠來看 構建和諧的醫患關系 僅靠醫患雙方的努力是不夠的 還必須建立科學合理的醫療衛生制度 近年來 由于政府投入不足等原因 百姓的醫藥費用負擔很重 一場大病 拖垮全家 的現象十分普遍 看病難 看病貴呼聲日益強烈 而醫院作為直接面向百姓的窗口行業 很容易成為社會矛盾噴發的 火山口 尤其是醫護人員身處 前沿陣地 往往代 體制 受過 成為被傷害的對象 因此 只有加快推進醫藥衛生體制改革 早日實現 病者有其醫 讓人民群眾得實惠 讓醫務人員受鼓舞 醫患關系的堅冰才能化作春水 消除醫患 經濟對立 我國居民醫療費用自付比例較高 醫生過度治療 相當于直接剝奪患者的財富 從而導致醫患之間出現 經濟對立 這是造成醫患沖突的根本原因最近 上海發生一起醫患暴力沖突事件 患者是安徽農民 因患嚴重心臟病 先請上海專家在阜陽做了手術 花費10余萬元 后因出現感染 轉到上海救治 隨后病情惡化死亡 此間花費約12萬元 為了看病 家里賤賣了宅基地 仍欠醫院2萬余元 由于難以接受人財兩空的現實 家屬和醫生發生沖突 造成一名醫生被刺傷 這并非孤立的個案 而是帶有一定普遍性的事件 在社會轉型的大背景下 醫患沖突已經成為引發群體性公共事件的重要 導火索 嚴重影響了社會和諧穩定 值得深刻反思 醫患沖突的原因很復雜 但醫患信任解體是一個重要因素 上世紀80年代之前 醫生曾是一個備受尊敬的職業 患者對醫生的信任度很高 醫患糾紛鮮有發生 然而 隨著公立醫院被推向市場 政府鼓勵醫院依靠自我創收維持運行和發展 醫生有了 創收指標 創收越多 獎金越高 大處方 濫檢查等現象隨之泛濫 由于我國居民醫療費用自付比例較高 醫生過度治療 相當于直接剝奪患者的財富 從而導致醫患之間出現 經濟對立 這是造成醫患沖突的根本原因 眾所周知 醫療消費是醫生指導下的消費 患者屬于被動消費 這是醫療和其他行業最大的不同之處 例如 在餐館 消費者可以根據自己的經濟條件點菜 沒錢的點面條 有錢的點魚翅 豐儉由人 但是 在醫院 患者不可能討價還價 醫生讓花多少錢 患者就得花多少錢 目前 我國醫療體制的弊端是公立醫院過度逐利 患者經常 被高消費 醫生為了創收 在治療上往往 只選貴的 不選對的 這就如同消費者到了餐館 本來想點一碗經濟實惠的雞蛋面條 但服務員非要上價格昂貴的魚翅撈飯 其結果是 患者越來越不信任醫生 醫患矛盾日益加深 在長期失信的基礎上 醫生即便是出于善意 也常會被誤解為想從患者身上多賺錢 因此 一旦發生醫患糾紛 很容易引爆社會積怨 釀成群體性事件 可見 醫患信任解體 根源在于錯誤的醫院創收機制和醫生激勵機制 在發達國家 醫生主要靠勞務技術吃飯 因此基本都能遵循合理治療的原則 然而 我國醫生的勞務技術價值被嚴重低估 開處方和做手術本身不賺錢 只有多賣藥 多檢查 多消耗 才能獲得收益 同時 由于我國醫保實行按醫療服務項目付費制度 導致醫生為了賺錢 常常過度服務 不僅加重了患者負擔 而且浪費了大量的醫療資源 消除醫患 經濟對立 根本出路在于改革公立醫院的運行機制 建立科學的激勵約束機制 一是完善公立醫院的補償機制 提高醫生的勞務技術價值 變 以藥養醫 為 以技養醫 例如 醫生每看一個病人 就可獲得一份能夠體現技術價值的診療費 無論開1元錢的處方 還是開100元的處方 都和自身收入無關 這樣就會促使醫生依靠技術吸引病人 二是提高醫保水平 逐步降低居民看病自費比例 三是改革醫保支付制度 探索實行按病種付費 按人頭付費 總額預付費等 例如 我國將兒童先天性心臟病納入醫保 醫保機構根據對醫院平均費用的測算 限定每臺手術支付額為10萬元 醫院總額包干 節余自留 在這樣的醫保支付制度下 醫生就會想方設法節約成本 用最經濟有效的方法治好病 從而實現政府 醫院和患者的多贏 冰凍三尺 非一日之寒 醫患沖突的根源 在于醫患長期失信 而要重建醫患信任 必須打破舊的醫藥衛生體制 消除醫患之間的 經濟對立 讓醫患之間的 零和博弈 變成 正和博弈 白劍峰 人民日報 2011年02月24日19版 醫療風險的主要成因 內在風險疾病和醫療行為過程外在風險人為或系統因素患方不健康的生活方式 不合作 不配合的態度從而產生整個醫療過程中的總風險 醫療風險的具體因素 疾病本身發展所致的不良轉歸醫療干預措施可能導致的并發癥 不良反應人為錯誤 多為思想思維功能出現偏差與責任心有關與技術有關與制度規范有關與知識有關服務或保障系統和組織工作問題醫療設備儀器 機械故障或醫用材料質量問題社會心理因素和醫患溝通問題等 醫療安全的保障 嚴格自律 依法執業任何醫療決策應基于客觀可靠的臨床科學依據合法性 正當性 規范性必要性 合理性 安全性尊重患者的基本權利承擔專家責任 認真履行各種法定義務 約定義務 默示義務和附隨義務提高 人性化 醫療服務的綜合質量良好的專業技術技能水平是基石構建相互尊重和理解 相互信任和約束 公正及和諧的醫患關系 醫生莫當 鐵路警察 行醫治病應以人為本 醫學無論怎樣發展 其出發點和歸宿點都應該是人 病人不是支離破碎的零件 而是有血有肉的生命 近日 一位朋友因吃海鮮 身上起滿紅疹 到了醫院 內科醫生開了抗過敏藥 一周仍不見效 便建議他到血液科 血液科醫生化驗檢查之后 排除了血液病 建議他去皮膚科 皮膚科醫生無法確診 懷疑是脈管炎或者其他血管病變 無奈之下 他只好求助中醫 結果 三服中藥就痊愈了 為什么三名西醫治不好一個皮疹 原因就在于現代醫學分科越來越細 醫生就像 鐵路警察 各管一段 其實 人本來是一個整體 各個器官彼此關聯 而非孤立 如果一個醫生只面對一個器官 難免會 只見樹木 不見森林 有一名牙醫 第一次給病人拔牙 非常緊張 他剛把臼牙拔下來時 不料手一抖 牙齒掉進了病人的喉嚨里 醫生說 非常抱歉 你的病已不在我的職責范圍之內 你應該去找喉科醫生 當這個病人找到喉科醫生時 他的牙齒掉得更深了 喉科醫生給病人做了檢查后說 你的病已不在我的職責范圍之內了 你應該去找胃病專家 胃病專家為病人檢查后說 非常抱歉 牙齒已掉到你的腸子里了 你應該去找腸病專家 腸病專家同樣做了檢查后說 非常抱歉 牙齒不在腸子里 它肯定掉到更深的地方去 你應該去找肛門科專家 最后 肛門科醫生用內窺鏡檢查了一番 然后吃驚地叫道 啊 天哪 你的這里長了顆牙齒 應該去找牙科醫生 也許 這就是現代醫學的弊端 雖然學科林立 但相互割裂 病人被視為工業流水線上的機器 由于專業學科之間壁壘森嚴 醫生們往往畫地為牢 困守在各自的小天地內 視野越來越窄 所以 有人雖然成了某一領域的專家 但只要跨出圈子半步 就成了外行 尤其是對于一些不典型的疾病 很容易造成誤診 使病人處于住院和出院的反復循環中 既耗費了金錢 又增加了痛苦 所以 現代臨床醫學之父威廉 奧斯勒指出 專精必須輔以大眼光 大思維 否則就可能陷入所謂 專家的峽谷 有深度而無廣度 應該說 專科化是現代醫學的一大進步 它推動了醫學對人體微觀和局部的認識 但是 由于疾病和病人日益分離 醫學在微觀上越來越清晰 在宏觀上越來越模糊 在每一個局部 醫生都在追根究源 力求把疾病還原到細胞 基因和分子水平 但在整體上 病人被分割為支離破碎的零件 不再是有血有肉的生命 事實上 作為一個生命整體的人 絕不是局部的簡單相加 局部病變的消除 并不等于整體狀況的改善 可見 醫學專業的過度細分化 已經影響到臨床決策的最優化 逐漸成為醫學進步的障礙 相對于西醫而言 中醫的最大優勢就是整體思維和辨證論治 中醫把人看成一個整體 主張因人而異 標本兼治 實踐證明 中醫的整體論是一種先進的醫學理念 值得現代醫學借鑒 近年來 隨著生物醫學模式向生理 心理 社會醫學模式的轉變 很多有識之士都在反思現代醫學的弊端 呼吁打破學科壁壘 拆除 圍墻 推進醫學的整合 其中 既包括醫院科室之間的整合 也包括公共衛生與臨床醫學的整合 最終實現 分中有合 合中有分 惟其如此 醫學才能更有效率 也更有人性 古希臘醫學的先驅希波克拉底曾說過 關心病人比關心病更重要 一名好醫生只是治療疾病 一名偉大的醫生則是治療病人 因此 醫學無論怎樣發展 其出發點和歸宿點都應該是人 只有以人為本 醫學的前景才是令人鼓舞的 國情化地理解醫生的義務 強制締約義務重要的前提是一種良知和社會責任的承擔者合理的告知義務不以損害對方利益為目的 以合理的度為限合理的治療義務 行為的義務 結果的義務 按正常診療程序 操作規程積極勤勉認真做事尊重患者義務人文化合理收費義務 醫療安全與風險防范管理 管理是任務 是紀律 上水平要靠人關鍵在于有效的管理者和一支優秀的管理團隊管理中避免兩個極端傾向 杞人憂天 消極不作為鴕鳥政策 無所作為 僥幸心理安全和風險危機是不長眼睛的 任何單位 部門科室及個人都有遭受打擊的可能 且往往發生在第一線 在每一個環節接觸點上都有可能發生 所以風險防范人人有責 要求在信念 操守 能力 經驗 作風等方面過得硬 三個公式的啟示 0 9 0 9 0 9 0 9 0如果每個人只錯一點點 那么結果等于零 1 1 1 1 0 0其他人都完美執行 如果1個人未執行 那么結果等于零 1 1 1 1 1 1他人都完美執行 如果1個人嚴重錯誤致使相反方向發展 那么結果是負 抓好兩個重要環節 醫療管理的職能發揮總監作用實現監管職能開展持續的教育培訓 制定并落實醫療事故防范和處理預案 嚴格審批 準入和監管制度 專司處理醫療損害爭議事宜等科室主任勿容置疑的是科室醫療質量 安全 風險管理的第一責任人科室護士長也同樣負有重要的責任 要積極發揮科主任和護士長共同的領導作用 共同增強對醫療質量 安全和風險管理的認識 共同負責 應隨時掌握科內疑難 危重搶救病例的真實情況 醫療損害 事故 防范 處理預案 明確領導機構明確承擔具體工作的相關部門明確具體部門的主要職責明確相關部門的主要職責明確工作目標明確工作原則明確工作重點明確工作機制和要求明確報告制度明確工作程序和步驟 嚴重醫患糾紛的主要成因 源自患方的需求表明原有的權利保障渠道已失效 不能有效保證患方的求償權相比成本高 耗時長的鑒定 訴訟程序 在 嚴重醫患糾紛 求償過程中的高效 迅速 廉價 無疑對患方有著相當大的誘惑醫療暴力的成因眾多 關鍵因素在于患方對醫方不信任 以及患方對現有醫療糾紛解決機制的不信任 暴力解決的有效性 是醫療暴力發生的重要激勵因素 小鬧小解決 大鬧大解決 不鬧不解決 成為醫療糾紛解決的潛規則 組織建設與工作機制 一個體系完善院 科二級醫療質量 安全 風險管理的監管組織體系的建設 監控中心和各科室小組不流于形式開展對院內的醫療服務質量進行調研 分析評估工作 拿出針對性措施進行全程監督 考核 評價 反饋 總結 持續改進并組織實施兩個機制自我約束 自我控制和自我監督的自律嚴格的規章制度 規范為基礎的他律三級網絡實現院級 科級和個人自我檢查管理的監控以及落實層層有人負責 環環有人管理的責任追究制 監控工作原則 以患者滿意度和社會評價為標準以患者安全為目標以缺陷防范為中心以法律法規為準繩以技術規范為依據以環節質量為重點以科學評估為手段以長效管理持續改進為機制 工作重點 重點強化考核嚴格的制度規范是醫療質量 安全和風險管理的基石之一不僅要完善和創新 更重要的是落實與堅持 貫徹 防處并舉 以防為主 的方針 把管理考核作為對科主任工作的重要考核指標之一重點強化管理易出現醫療安全 風險隱患 易發生醫療損害爭議的時間 科室部門 診療項目 崗位 人員 關鍵環節 疑難危重患者 特殊背景患者或近親屬群體 管理考核重點 在監控中心的考核方案之下各臨床科 醫技和輔助保障科室都應有能夠體現自身專業特色的考核細則 進行定期或不定期考核如對臨床科的考核要檢查規章制度 醫療安全和病歷質量 從交接班 三級查房 病例討論 會診 知情同意 病房管理等六個方面的執行情況對醫療安全 從新技術新項目審批 手術分級管理及審批 有創性操作準入審核 診療新技術操作規范 差錯事故登記報告 醫療事故爭議等六個方面進行考核 病歷的證據作用與法律零距離 要證明醫療行為沒有過錯 醫療行為和損害后果之間沒有因果關系 最直接 方便 有效的證據資料就是醫療機構在醫療行為過程中形成的病歷等醫療文件書寫質量的高低與承擔相應的法律責任成比例從書寫的基礎教育開始 強調證據作用在書寫過程中注入法律意識和自我防范意識是息紛止爭的正確途徑規范寫好病歷是醫生個人素質的體現是對患者合法權益尊重的表現是對行風不正的自律與自省 禁止性規定 嚴禁涂改 偽造 隱匿 銷毀或搶奪病歷 涂改 是指在病歷書寫完成以后 為掩蓋原病歷的真實性而違背客觀事實刷進行的涂改 其目的就是為了逃避責任或謀取不正當的利益 對 偽造 隱匿 銷毀 病歷 法院只能推定責任方有過錯 承擔敗訴及偽證的法律后果 對患方 搶奪 病歷 法院認為由此造成醫療機構舉證困難 本著公平與誠信原則 應重新調整被告承擔的舉證責任 該部分責任應由患方承擔 而醫方未盡完善保管義務 亦應承擔相應的民事責任 當前存在的主要問題 不及時不按時限完成相應記錄不完整不按規定收入并記錄檢查資料不真實簽名筆跡不一致涂改記錄失真不連貫前后矛盾缺少呼應 預見性和防范措施不規范特殊檢查治療無告知字跡不清 七 影響病歷證據效力的主要問題 1 篡改病歷 2 后補病歷 3 夾雜其他患者的病歷資料 4 檢查結果無依據 5 漏記 6 不符合規定的修改 7 記錄時間有誤 8 與實際情況不符 9 內容不全 10 無資質人員書寫 11 內容相互矛盾 12 簽名不規范 問題病歷 是作繭自縛 必然導致醫方要證實的法律事實與客觀事實之間存在差距等于將問題自我暴露在庭審中 反證了醫方存在問題其結果 被認為是事實 作出不利于醫方的判決 不被認為是事實 不能為證 陷于尷尬 病程記錄 醫師在記錄之前務必做到 四看 查看患者 看醫囑 看檢查結果 看護理記錄記錄要 緊密圍繞醫囑 作出相應的交代 反映客觀存在的情況記錄特殊檢查