2015年心內一科規范化培訓出科考試(臨床醫師) 姓名： 時間： 分數： 地點： 指導老師：一、名詞解釋（54分）1.SSS：2.ACS：3.高血壓急癥：4.心力衰竭：5.變異型心絞痛：二、選擇題 （301分）1.女性，62歲，高血壓病史4年，有家族史，多次測血壓190196110mmHg，眼底級,該患者診斷A.3級高血壓，高危B.2級高血壓，高危C.3級高血壓，極高危D.2級高血壓，中危E.2級高血壓，極高危2.女性，57歲，陣發性室上速患者，行射頻消融術治療，術中突然出現胸痛、胸悶、煩躁、呼吸困難，血壓9060mmHg（128 kPa），兩肺呼吸音清，心界向兩側擴大，心率120min，各瓣膜聽診區未聞及雜音，奇脈（+）,患者最可能的診斷是A.心包壓塞 B.肺栓塞 C.腦出血 D.心肌梗死 E.主動脈夾層3.女性，35歲，間斷性胸悶不適2年，時有黑朦現象，近1周黑蒙發作次數增多，伴暈厥一次來診,休息時心電圖正常，為進一步明確暈厥的原因，首選下列哪項檢查A.心臟電生理檢查 B.Holter C.腦電圖 D.腦CT E.超聲心動圖4.男性，60歲，因心肌梗死后反復出現心律不齊服用阿替洛爾治療，1周來反復發作，心前區疼痛伴暈厥，高血壓病15年，暈厥最可能的原因是A.心房顫動B.心房撲動C.陣發性室上性心動過速D.陣發性室性心動過速E.二度型房室傳導阻滯5.男性，54歲，近1個月來每天午睡或夜間1點發生胸骨后壓迫性疼痛，每次持續20分鐘，含硝酸甘油5分鐘緩解，臨床診斷變異性心絞痛，胸痛發作時心電圖的改變應是A.有關導聯的ST段抬高B.有關導聯的ST段下移C.心電圖無變化D.有關導聯T波倒置E.有關導聯有異常Q波6.男性，46歲，既往有高血壓病史，突然出現劇烈胸痛，呈撕裂狀，累及胸骨后及上腹部，伴大汗，持續1小時不緩解。查體：血壓200/110mmHg，心率90min，心（），兩肺（），心電圖：左室高電壓伴V45ST壓低0.1mV，最可能的診斷是A.冠心病、心絞痛B.冠心病、心肌梗死C.肺動脈栓塞D.氣胸E.主動脈夾層7.男性，45歲，健康體檢時發現心率41min，律齊，為了初步判斷屬于生理性還是病理性，應在囑患者進行下列哪項動作后再測心率A.休息30min B.短時間快速蹲立運動C.深吸氣D.深呼氣E.Valsalva動作8.主動脈夾層并發胸、腹、心包積血、出血等癥，最佳治療方案為A.積極內科保守治療B.急診手術C.積極內科治療后效果欠佳者可考慮手術治療D.內科保守治療的同時，密切觀察有無向型轉化的可能，如有轉化趨勢，此時需手術治療E.、型主動脈夾層轉化為型后方考慮手術治療9.暈厥常發生于以下哪種瓣膜病變A.二尖瓣狹窄B.主動脈瓣狹窄C.二尖瓣關閉不全D.主動脈瓣關閉不全E.三尖瓣關閉不全10.以下哪種先天性心血管病的血流動力學障礙結果顯示肺片紋理稀少A.房間隔缺損B.室間隔缺損C.動脈導管未閉D.肺動脈瓣狹窄E.法洛四聯癥11.以下哪項對鑒別感染性心內膜炎和活動風濕最有幫助A.進行性貧血B.體溫的高度C.血沉增快的程度D.皮膚黏膜淤點和脾大E.白細胞數量12.洋地黃制劑最適用于下列哪種心力衰竭A.心力衰竭伴心房纖顫B.二尖瓣狹窄伴肺淤血C.主動脈瓣狹窄伴肺淤血D.肺源性心臟病伴右心功能不全E.心包積液伴體循環淤血13.洋地黃制劑不宜應用的情況是A.二尖瓣狹窄合并快心室率房顫B.有癥狀心力衰竭伴竇性心動過速C.心力衰竭伴心房纖顫D.預激綜合征合并房顫E.急性心肌梗死伴快速室上性心律失常14.心力衰竭基本用藥包括，除了A.利尿劑B.洋地黃制劑C.血管擴張劑D.鈣拮抗劑E.血管緊張素轉換酶抑制劑15.下述心絞痛屬于不穩定型心絞痛，除了A.初發勞力性心絞痛B.惡化勞力性心絞痛C.梗死后心絞痛D.變異性心絞痛E.穩定型勞力性心絞痛16.下述各項中不符合心臟壓塞體征的是A.血壓下降或休克B.頸靜脈顯著怒張C.心音低、遙遠D.奇脈E.脈壓增大17.下列是洋地黃中毒的表現，除了A.惡心B.視力模糊C.黃視或綠視D.室早二聯律E.多飲18.下列是心力衰竭早期代償機制，除了A.Frank-Starling機制B.心肌肥厚C.心臟擴大D.神經內分泌激活E.血色素增高19.下列哪種藥物在治療量不可能降低竇性心率A.奎尼丁B.胺碘酮C.美多心安D.普羅帕酮E.維拉帕米20.下列哪種情況應考慮急性心肌梗死的可能A.夜間發生心絞痛B.臥位心絞痛C.缺血性胸痛持續大于30分鐘D.惡化勞力性心絞痛E.新近發生心絞痛21.下列哪一項是右心衰竭和肝硬化主要鑒別點A.肝大B.浮腫C.腹腔積液D.頸靜脈怒張，肝頸回流征（+）E.黃疸22.我國目前縮窄性心包炎最常見的病因是A.化膿性B.腫瘤性C.結核性D.非特異性E.病毒性23.縮窄性心包炎最有效的治療方法是A.抗結核治療B.利尿C.激素治療D.心包切除術E.血管擴張劑24.縮窄性心包炎最有特異性的體征是A.奇脈B.頸靜脈怒張C.心包叩擊音D.肝大E.水腫25.女性，40歲，患風濕性心臟病多年，近12年來活動時心慌氣短，少量咯血，超聲心動圖示二尖瓣口面積1.5cm2，心尖部可聞開瓣音，無活動風濕的臨床及化驗指征，該患者最佳的治療方案是A.預防呼吸道感染，避免體力活動B.經皮球囊二尖瓣成形術C.人工瓣膜置換術D.地高辛治療E.利尿劑治療26.女性，32歲，風濕性心臟病6年，近半年間歇發熱、氣促，左上腹劇痛2小時，心率100min，左上腹有摩擦音與壓痛，尿鏡檢有紅細胞35HP，血沉36mm第1小時末，以上資料符合下列哪種情況A.風濕活動B.急性心包炎C.急性腎小球腎炎D.腸系膜動脈栓塞E.感染性心內膜炎脾栓塞27.女性，30歲，主動脈瓣關閉不全，左室擴大，快速走路或上二樓時感心慌氣短，超聲心動圖示左室射血分數40，該患者的心功能診斷是A.心功能級B.心功能級C.心功能級D.心功能級E.無癥狀性心功能不全28.能夠擴張冠狀動脈，增加冠狀動脈血流的藥物是A.阿替洛爾B.美托洛爾C.開搏通D.阿司匹林E.消心痛29.男性，70歲，陣發房顫2年，平時竇性心律，心率50min，運動或注射阿托品后，心率無明顯加快，口服地高辛0.25mgd，2周后出現一過性暈厥又來就診，心率35min，血清地高辛濃度正常，此時最為合適的治療方法是A.停服地高辛，給氯化鉀B.停服地高辛，給苯妥英鈉C.繼續服地高辛，加用阿托品D.停用地高辛，給奎尼丁E.安置臨時心臟起搏器30.男性，70歲，因活動后心悸、氣短、下肢水腫2周，近3日來夜間不能平臥，以心力衰竭入院。既往無癥狀時，冠脈造影示三支血管病變。最可能的診斷是A.高血壓性心臟病 B.缺血性心肌病 C.甲亢性心肌病 D.克山病 E.急性心肌炎三、問答題（共50分）1.心力衰竭的誘因、臨床表現、一般治療及藥物治療、NYHA分級？（12分）2.抗心律失常藥物的應用原則，包括哪幾類？（10分）3.高血壓的定義及分級，治療原則，常用哪幾類藥物并舉例？（12分）4.急性心肌梗死的診斷標準、臨床表現、并發癥及治療（10分）5.繼發性高血壓的常見疾病（6分）答案：一、名詞解釋1.SSS：病態竇房結綜合征，是由竇房結病變導致功能減退，產生多種心律失常的綜合表現。2.ACS：急性冠脈綜合征，是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，包括不穩定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死。3.高血壓急癥：是指原發性或繼發性髙血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和明顯升高，伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現。4.心力衰竭：心力衰竭是各種心臟結構或功能性疾病導致心室充盈和（或）射血功能受損，心排血量不能滿足機體組織代謝需要，以肺循環和體循環淤血，器官、組織血液灌注不足為臨床表現的一組綜合征。5.變異型心絞痛：特征為靜息心絞痛，表現為一過性ST段動態改變（抬高），發病機制為冠狀動脈痙攣。二、選擇題CABDA EBBBD DADDE EEEAC DCDCB EBEEB三、問答題1.心力衰竭的誘因、臨床表現、一般治療及藥物治療？1.答：（一）誘因：1. 感染：呼吸道感染是最常見2.心律失常：心房纖顫是器質性心臟病最常見的心律失常之一，也是誘發心力衰竭最重要的因素。2. 血容量增加：如鈉鹽攝入過多，靜脈輸液過多、過快。3. 過度體力消耗及情緒激動4. 治療不當：不恰當停用利尿劑或降壓藥物等。5. 原有心臟病加重或并發及其疾病（二）、臨床表現：1、左心衰竭：以肺循環淤血及心排出量降低為主要表現1）不同程度的呼吸困難：勞力性呼吸困難 端坐呼吸 夜間陣發性呼吸困難 急性肺水腫2）咳嗽、咳痰、咯血 3）乏力、疲倦、運動耐力降低、頭暈、心慌等組織、器官灌注不足以及代償性心率加快所致的癥狀4）少尿以及腎功能損害癥狀2、右心衰竭：以體循環淤血為主要表現1）消化道癥狀：胃腸道及肝淤血引起腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等；2）勞力性呼吸困難3、全心衰竭：是右心衰繼發于左心衰而形成的全心衰，當右心衰竭出現之后，右心排血量減少，因此陣發性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕，擴張型心肌病等表現為左、右心室同時衰竭者，肺淤血征往往不很嚴重，左心衰竭的表現主要為心排血量減少的相關癥狀和體征。（三）治療：一、一般治療： 1.生活方式管理：患者健康教育、體重管理、飲食管理2.休息及活動3.病因治療：原發病及誘因的治療。二、藥物治療：1.利尿劑：（1）袢利尿劑：呋塞米（2）噻嗪類利尿劑：氫氯噻嗪（3）保鉀利尿劑：螺內酯2.RAAS抑制劑：（1）ACEI（2）ARB（3）醛固酮受體拮抗劑（4）腎素抑制劑3.受體拮抗劑4.正性肌力藥物5.擴血管藥物NYHA心功能分級級：心臟病患者日常活動量不受限制，一般活動不引起乏力、呼吸困難等心衰癥狀。級：心臟病患者體力活動輕度受限制，休息時無自覺癥狀，一般活動下可出現心衰癥狀。級：心臟病患者體力活動明顯受限制，低于平時一般活動即引起心衰癥狀。級：心臟病患者不能從事任何體力活動，休息狀態下也存在心衰癥狀，活動后加重。2.抗心律失常藥物的應用原則，包括哪幾類？（1）抗心律失常藥物的原則：首先注意基礎心臟病的治療以及病因和誘因的糾正。注意掌握抗心律失常藥物的適應證。注意抗心律失常藥物的不良反應（2）抗心律失常藥物分類：I類藥阻斷快速鈉通道。 IA類藥物減慢動作電位0相上升速度（Vmax），延長動作電位時限，如奎尼丁、普魯卡因胺等屬此類。 IB類藥物不減慢Vmax，縮短動作電位時限，如苯妥英鈉與利多卡因屬此類。 1C類藥減慢Vmax，減慢傳導與輕微延長動作電位時限，如普羅帕酮。類藥阻斷腎上腺素能受體，如美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾等均屬此類。 類藥阻斷鉀通道與延長復極，如胺碘酮。 IV類藥阻斷慢鈣通道，如維拉帕米、地爾硫卓等。3.高血壓的定義及分級，治療原則，常用哪幾類藥物并舉例？一）定義：在未使用降壓藥的情況下診室收縮壓140和/或舒張壓90mmHg。根據血壓升高水平，進一步將高血壓分為1-3級。二）分級：類 別收縮壓 （mmHg ）舒張壓 （mmHg ）正常血壓12080正常血壓高值1201398089高血壓140901級高血壓（輕度）140 15990 992級高血壓（中度）160 179100 1093級高血壓（重度）180110單純收縮期高血壓14090三）治療原則：（1）治療性生活方式干預適用于所有高血壓患者：減輕體重 減少鈉鹽 補充鉀鹽 減少脂肪攝入 戒煙限酒 增加運動 減輕精神壓力，保持心態平衡 必要時 補充葉酸制劑。（2）降壓藥物治療對象：高血壓2級或以上患者 高血壓合并糖尿病，或者已經有心、腦、腎靶器官損害或并發癥患者 凡血壓持續升高，改善生活方式后血壓仍未獲得有效控制者。從心血管危險分層的角度，高危和很高危患者必須使用降壓藥物強化治療。（3）血壓控制目標值：目前一般主張血壓控制目標值應140/90mmHg。糖尿病、慢性腎臟病、心力衰竭或病情穩定的冠心病合并高血壓患者，血壓控制目標值130/80mmHg。對于老年收縮期高血壓患者，收縮壓控制于150mmHg以下，如果能夠耐受可降至140mmHg以下。（4）多重心血管危險因素協同控制四）常用藥物及舉例目前常用降壓藥物可歸為5大類（1） 利尿劑，如呋塞米、氫氯噻嗪、螺內酯（2） 受體拮抗劑：美托洛爾、比索洛爾（3） 鈣通道阻滯劑：硝苯地平、非洛地平、氨氯地平（4） 血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)：卡托普利、貝那普利、福辛普利（5） 血管緊張素受體拮抗劑（ARB）：厄貝沙坦、纈沙坦4.急性心肌梗死的診斷標準、臨床表現、并發癥及治療一）診斷標準：患者有胸悶、胸痛癥狀，心電圖有特征性的改變，血清心肌壞死標記物升高等。一）臨床表現：與梗死的面積大小、部位、冠狀動脈側支循環情況密切相關。（1）先兆，患者在發病前數日有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅癥狀。（2）癥狀：1疼痛；2全身癥狀，如發熱、心動過速、白細胞