急救護理 休克定義 是由于各種不同原因引起的有效循環血量急劇下降 導致全身微循環功能障礙 使臟器的血流灌注不足 引起缺血 缺氧 代謝功能及重要臟器損壞為特征的病理綜合征 休克定義 休克是組織氧供 需失衡的循環功能障礙 休克是全身組織低灌注的結果 同時伴有靜脈氧含量下降和代謝性酸中毒 乳酸酸中毒 休克的發病機制 休克分期 一期 代償期 該期也就是休克早期 表現為過度興奮 煩躁不安 意識清楚 面色及皮膚蒼白濕冷 口唇和甲床輕度紫紺 脈搏快而有力 血壓正常或偏高 舒張壓稍升高 脈壓減小 二期 失代償期 該期也就是休克中期 除早期表現外 患者神志尚清楚 表情淡漠 全身無力 反應遲鈍 意識模糊 脈搏細速 收縮壓降至80mmHg以下 脈壓 20mmHg 淺靜脈萎陷 口渴 尿量減少至20ml h以下 經過充分代償后不能維持血壓 器官出現功能障礙 代謝紊亂 微循環淤血 三期 不可逆期 該休克分期為休克晚期 也就是器官功能衰竭期 長期組織灌注不足導致細胞功能損害 微循環及重要器官功能衰竭 除中期表現繼續加重外 患者呼吸急促 極度紫紺 意識障礙甚至昏迷 收縮壓 7 89kPa 60mmHg 甚至測不出 無尿 此外 患者皮膚粘膜出現大片瘀斑 上消化道出血 腎臟出血 表現為血尿 肺出血 腎上腺出血后導致急性腎上腺功能衰竭 發生多系統器官衰竭后 患者出現急性心功能不全 急性呼吸衰竭 急性腎功能衰竭 急性肝功能衰竭 腦功能障礙等 休克分期 休克的臨床表現 休克的診斷標準 有誘發休克的病因 意識異常 脈搏細速 100次 分或不能觸及 四肢濕冷 胸骨部位皮膚指壓陽性 指壓后再充盈時間 2秒 皮膚出現花紋 粘膜蒼白或發紺 尿量 30ml h或無尿 收縮壓 80mmHg 脈壓 20mmHg 原有高血壓者 收縮壓較原水平下降30 以上 幾符合以上 以及 中的兩項 和 中的一項者可診斷為休克 休克的病情判斷 一 護理評估1 主觀資料即詢問病史 1 什么原因所致發病 如創傷 燒傷 藥物 2 發病的速度和主要表現 3 詢問既往病史 4 常服用何種藥物 有無藥物過敏史 2 客觀資料身體評估的重點 1 神志狀態 2 生命體征 血壓 脈搏 呼吸 體溫 3 皮膚黏膜和甲床狀況 4 頸靜脈和周圍靜脈的塌陷和充盈度 5 有無傷口及疼痛部位 6 尿液 尿量 PH值 比重和尿糖等這些可以反映組織灌注情況 休克的病情判斷 休克的病情判斷 二 實驗室及其他項目的檢查血 尿便常規 血型 電解質 血氣分析等 紅細胞及血紅蛋白的下降提示出血 白細胞升高提示有感染 常用病情監測指標 血壓收縮壓穩定在 12 0kpa 90mmHg 脈壓 4 0kpa 30mmHg 有高血壓者血壓穩定在比原來收縮壓低約4 0kpa 30mmHg 提示血容量已補足 脈搏正常脈率 100次 分 充盈有力 能清楚觸及橈動脈時 血壓通常在80mmHg以上 如橈動脈觸不到 僅能叩擊股動脈 頸動脈搏動時 血壓多60mmHg左右 休克指數 脈率 收縮壓0 5正常1丟失血容量約20 30 1丟失血容量30 50 休克指數為指導創傷性或低血容量性休克病人的急救治療很有參考價值 尿量及比重休克病人一般需要放置尿管觀察尿量 30ml h腎臟血液灌注良好 25ml h 比重增加 腎血管收縮未解除或血容量仍不足 二 特殊監測1 中心靜脈壓 CVP 5 12cmH2O 2 肺毛細血管楔壓 PcwP 6 15mmHg 3 心排出量 CO 4 6L min 4 動脈血氣分析5 乳酸6 胃腸粘膜內PH監測 休克緊急處理的基本原則 1 全面檢查2 保持呼吸道通暢3 開放靜脈 保持有效血容量4 測量中心靜脈壓5 藥物治療 酌情應用血管活性藥物 休克的護理措施 1 嚴重休克病人安置在ICU內監護救治 保持安靜 預防意外損傷 注意保暖 2 取休克體位 船形體位 避免不必要的搬動 3 氧氣吸入 并保持呼吸道通暢 4 建立靜脈通道 保持輸液途徑通暢 5 糾正酸中毒5 碳酸氫鈉靜滴 6 血管活性藥物應用 休克的護理措施 7 用藥護理 注意調整滴速 使收縮壓維持在90mmHg 待血壓穩定后 在觀察下減慢滴速 注