結腸癌 一 結腸癌病因雖未明確 相關的高危因素有 1 動物脂肪及動物蛋白飲食 缺乏新鮮蔬菜基纖維素食品 2 缺乏適度的體力活動 3 遺傳易感性結腸癌 如遺傳性非息肉型結腸癌的錯配修復基因突變攜帶的家族成員 應視為結腸癌的高危人群 4 癌前期疾病 家族性腸息肉病 結腸腺癌 潰瘍性結腸炎及結腸血吸蟲病肉芽腫 二 病理與分型1 腫塊型 菜花型 軟癌 腫瘤向腸腔內生長 瘤體較大 呈半球狀或球狀隆起 易潰爛出血并繼發感染 壞死 該型多數分化較高 侵潤性小 生長較慢 好發于右半結腸 2 浸潤型 縮窄型 硬癌 腫瘤環繞腸壁侵潤 有顯著的纖維組織反應 沿粘膜下生長 質地較硬 易引起腸腔狹窄和梗阻 該型細胞分化程度較低 惡性程度高 出現轉移早 好發左側結腸 3 潰瘍型腫瘤向腸壁深層生長并向腸壁外侵潤 早期即可出現潰瘍 邊緣隆起 底部深陷 易發生出血 感染 并易穿透腸壁 細胞分化程度低 轉移早 是結腸癌中最常見的類型 好發于左半結腸 直腸 1 腫塊型結腸癌2 浸潤型結腸癌3 潰瘍型結腸癌 顯微鏡下組織學分類1 腺癌大多數結腸癌是腺癌 約占四分之三 腺癌細胞可辨認 排列成腺管狀或腺泡狀 按其分化程度可分為三級 級分化最差 細胞排列為片狀或索條狀 2 粘液癌癌細胞分泌粘液 在細胞內可將細胞核擠到一邊 狀似戒指 有稱作印戒細胞癌 在細胞外可見間質內有粘液以及纖維組織反應 癌細胞在片狀粘液中似小島狀 分化低 予后較腺癌差 3 未分化癌癌細胞小 形狀與排列不規則 易侵入小血管及淋巴管 侵潤明顯 分化很低 予后最差 三 臨床病理分期Dukes分期 期 DukesA期 癌局限于腸壁內A0期 癌局限于粘膜A1期 癌局限于粘膜下層A2期 癌侵及腸壁肌層未穿透漿膜 期 DukesB期 癌侵潤至腸壁外 期 DukesC期 伴有淋巴腺轉移C1期 近處淋巴轉移 腸旁 C2期 遠處淋巴轉移 系膜 期 DukesD期 已有遠處轉移或腹腔轉移 無法切除 TNM分期法 T代表原發腫瘤 Tx為無法估計原發腫瘤 T0無原發腫瘤證據 Tis原位癌 T1腫瘤侵及粘膜下層 T2侵及固有肌層 T3穿透肌層至漿膜下 T4穿透臟層腹膜或侵及其它臟器及組織 N為區域淋巴結 Nx無法估計淋巴結 N0無淋巴結轉移 N11 3個淋巴結轉移 N24個淋巴結轉移 M為遠處轉移Mx無法估計遠處轉移 M0無遠處轉移 M1有遠處轉移 四擴散轉移 1 大腸癌擴散的特點一般沿腸管橫軸呈環狀侵潤 并向腸壁深層發展 沿縱軸上下擴散較慢 且累及腸段一般不超過10公分 癌侵及漿膜后 常與周圍組織 鄰近臟器及腹膜粘連 2 結腸癌的淋巴轉移淋巴轉移一般依下列順序由近而遠擴散 但也有不依順序的跨越轉移 1 結腸淋巴結位腸壁脂肪垂內 2 結腸旁淋巴結位鄰近結腸壁的系膜內 3 系膜血管淋巴結位結腸系膜中部的血管旁 也叫中間淋巴結組 4 系膜根部淋巴結位結腸系膜根部 3 血行轉移一般癌細胞或癌栓子沿門靜脈系統先達肝臟 后到肺 腦 骨等其它組織臟器 血行轉移一般是癌腫侵犯至毛細血管小靜脈內 但也有由于體檢時按壓瘤塊 手術時擠壓瘤體所致 甚至梗阻時的強烈蠕動皆可促使癌細胞進入血行 4 侵潤與種植癌腫可直接侵潤周圍組織與臟器 癌細胞脫落在腸腔內 可種植到別處粘膜上 脫落在腹腔內 可種植在腹膜上 轉移灶呈結節狀或粟粒狀 白色或灰白色 質硬 播散全腹腔者 可引起癌性腹膜炎 出現腹水等 四 臨床表現1 排便習慣及糞便性狀改變為最早出現的癥狀 多表現為排便次數增加 腹瀉 便秘 糞便中帶血 膿或粘液 2 腹痛早期癥狀之一 隱痛 腹部不適 腹脹 出現梗阻時陣發性絞痛 3 腹部腫塊腫塊大多堅硬 結節狀 橫結腸及乙狀結腸癌腫塊可有一定活動度 升 降結腸相對固定 癌腫穿透合并感染腫塊壓痛且固定 4 腸梗阻癥狀晚期癥狀 多為慢性不完全梗阻 表現為腹脹便秘 脹痛 陣發性絞痛 完全梗阻時癥狀加重 出現腸型 左側結腸癌腸梗阻多見 5 全身癥狀由于慢性失血 癌腫糜爛 感染 毒素吸收可出現貧血 消瘦 乏力 低熱等 晚期肝腫大 黃疸 浮腫 腹水 直腸前凹腫塊 鎖骨上淋巴結腫大 惡病質 左半與右半結腸癌腫 由于二者在生理 解剖及病理方面的差異 其臨床特點也表現不同 右半結腸癌右半結腸腸腔較寬大 糞便在此較稀 結腸血運及淋巴豐富 吸收能力強 癌腫多為軟癌 易潰爛 壞死致出血感染 故臨床表現以中毒癥狀為主 但在病情加重時也可出現腸梗阻表現 左半結腸癌左半結腸腸腔相對狹小 糞便至此已粘稠成形 且該部多為侵潤型癌 腸腔常為環狀狹窄 故臨床上較早出現腸梗阻癥狀 有的甚至可出現急性梗阻 中毒癥狀表現輕 出現晚 五 診斷1 凡40歲以上有以下任一表現應列為高危人群 一級親屬有結直腸癌病史 有癌癥史或腸道腺癌或息肉史 大便隱血試驗陽性 以下五中表現具有二項以上者 粘液血便 慢性腹瀉 慢性便秘 慢性闌尾炎史和精神創傷史 2 X線鋇劑灌腸或氣鋇雙重對比造影 粘膜紊亂破壞 充盈缺損 狹窄 梗阻 3 纖維結腸鏡 窺視腫瘤全貌 活檢 4 B超 CT 了解癌腫 腫大淋巴結 肝內有否轉移 5 血清癌胚抗原 CEA 約60 病人高于正常 對隨訪有意義 六 鑒別診斷 一 結腸良性腫物病程較長 癥狀較輕 X線表現為局部充盈缺損 形態規則 表面光滑 邊緣銳利 腸腔不狹窄 未受累的結腸袋完整 二 結腸炎性疾患 包括結核 血吸蟲病肉芽腫 潰瘍性結腸炎 痢疾等 腸道炎癥性病變病史方面各有其特點 大便鏡檢都可能有其特殊發現 如蟲卵 吞噬細胞等 痢疾可培養出致病菌 X線檢查病變受累腸管較長 而癌腫一般很少超過10公分 腸鏡檢查及病理組織學檢查也不同 可進一步確診 三 其它結腸痙攣 X線檢查為小段腸腔狹窄 為可復性 闌尾膿腫 有腹部包塊 但X線檢查包塊位盲腸外 病人有闌尾炎病史 七 治療原則是以手術切除為主的綜合治療 包括化療 放療 免疫 中草藥 一 手術治療1 術前準備除常規的術前準備外 結腸手術必須要做好腸道準備包括 清潔腸道 手術前二天進少渣或無渣飲食 術前1 2天服緩瀉劑 若有便秘或不全腸梗阻者酌情提前幾天用藥 清潔灌腸 根據有無排便困難可于術前一日或數日進行 腸道消毒 殺滅腸道內致病菌 尤其是常見的厭氧菌如脆弱擬桿菌等 以及革蘭氏陰性需氧桿菌 其藥物前者主要是應用甲硝唑 滅滴靈 后者可用磺胺類藥物 新霉素 紅霉素 卡那霉素等 腸道準備充分 可減少術中污染 減少感染有利愈合 2 手術方法 1 右半結腸切除術適用于盲腸 升結腸及結腸肝曲部的癌腫 切除范圍 回腸末端15 20公分 盲腸 升結腸及橫結腸的右半 連同所屬系膜及淋巴結 肝曲的癌腫尚需切除橫結腸大部及胃網膜右動脈組的淋巴結 切除后作回 結腸端端吻合或端側吻合 縫閉結腸斷端 2 左半結腸切除術適用于降結腸 結腸脾曲部癌腫 切除范圍 橫結腸左半 降結腸 部分或全部乙狀結腸 連同所屬系膜及淋巴結 切除后結腸與結腸或結腸與直腸端端吻合 3 橫結腸切除術適用于橫結腸癌腫 切除范圍 橫結腸及其肝曲 脾曲 切除后作升 降結腸端端吻合 若吻合張力過大 可加做右半結腸切除 作回 結腸吻合 4 乙狀結腸癌腫的根治切除根據癌腫的具體部位 除切除乙狀結腸外 或做降結腸切除或部分直腸切除 作結腸結腸或結腸直腸吻合 5 伴有腸梗阻病人的手術原則先胃腸減壓 糾正水電解質紊亂和酸堿失衡后手術 右半結腸癌作右半結腸切除 一期回腸 結腸吻合術 左半結腸癌先行近端橫結腸造口 腸道充分準備后二期手術 根治切除 吻合 6 不能作根治術的手術原則腫瘤局部侵潤廣泛 或與周圍組織 臟器固定不能切除時 若腸管已梗阻或不久可能梗阻 可用腫瘤遠側與近側的短路手術 也可作結腸造口術 如果有遠處臟器轉移而局部腫瘤尚允許切除時 可用局部姑息切除 以解除梗阻 慢性失血 感染中毒等癥狀 3 化療藥物治療輔助化療或腫瘤化療均以5 FU為基礎用藥 輔助化療適用于根治術后 DukesB及C期病人 常用方案 5 FU每日450mg m2 5日 靜脈注射 間歇4周后 450mg m21 周 連用48周 同服左旋咪唑50mg3 日美2周服3日 連用1年 CF FU方案 CF 亞葉酸鈣 每日20或200mg m2 5日 5 FU每日450mg或370mg m2 5日 靜脈滴注 每4周重復一次 術后共6個療程 口服FT 207 呋氟尿嘧啶 100 150mg m2 5日每日3次 總量達20 40g 氟鐵龍 5 DFUR 400mg3 日 21日停7天重復3 6次 4 預后 手術根治術后 DukesA B C期5年生存率分別為80 65 及30 小腸腫瘤 一 常見小腸腫瘤發病率低 其中3 4為惡性 診斷困難 良性 腺癌 平滑肌瘤 脂肪瘤 纖維瘤 血管瘤惡性惡性淋巴瘤 腺癌 平滑肌肉瘤 類癌 二 臨床表現 不典型1 腹痛 隱痛 脹痛 劇烈絞痛 伴腹瀉 食欲不振2 腸道出血 間斷柏油樣便或大出血 3 腸梗阻 腸套疊 腸扭轉 腸腔狹窄或壓迫 4 腹內包塊 特點是活動度大 位置不固定 5 腸穿孔 腹膜炎或慢性腸瘺 6 類癌綜合征 大多無癥狀 小部分由于類癌細胞產生5 羥色胺和血管舒緩素的激活物緩激肽引起 表現陣發性面 頸和上軀體皮膚潮紅 腹瀉