靜脈麻醉歷史與發展 現代麻醉發展史 1772年英國化學家普得斯特發明笑氣 1844Wells深入嘗試N2O拔牙止痛 1846年Morton在麻省用乙醚麻醉表演成功 現代麻醉進入中國 1847年 Russel公司的ForbesJM將乙醚帶到了中國1847年傳教士ParkerP醫師首次在中國完成了乙醚麻醉1848年報道了在中國施行了氯仿麻醉 1847年首次在中國原中山醫科大學孫逸仙紀念醫院 現中山大學附屬第二醫院 應用乙醚麻醉施行外科手術 吸入麻醉藥物發展 1847年Snow 乙醚吸入麻醉 第一本麻醉專著1847年發現氯仿有麻醉作用1856年將N2O裝入銅筒使用1868年氯仿麻醉機廣泛使用1926年發現乙烯1951年發現氯烷1965年異氟醚問世1968年七氟醚1990年地氟醚 丙泊酚 以獨特的藥學特性和優異的麻醉質量確立了其在靜脈麻醉中牢固的地位 靜脈麻醉藥發展史 現代麻醉在中國的發展 1920 1940局部浸潤 蛛網膜下腔阻滯乙醚和氯仿嘗試應用于全麻大手術硫噴妥鈉和環丙烷也被引進嘗試和于臨床1940 1966蛛網膜下腔連續阻滯開始使用持續硬膜外腔阻滯乙醚罐 禁閉式呼入麻醉裝置90年代之前靜脈普魯卡因復合琥珀膽堿成為主流全麻方式1981年德爾格麻醉機和安 異 地 七氟醚引進中國1994年異丙酚進入中國 國外靜吸比例 英國 日間手術麻醉 英國臨床麻醉調查EurJAnaesthesiol2006誘導丙泊酚90 七氟烷5 維持異氟烷10 七氟烷12 丙泊酚76 鎮痛藥95 喉罩85 IVA 60 TIVA 35 2006 國外靜吸比例 德國 0 德國 2010 國外靜吸比例 美國 但是 在美國 靜脈麻醉比例 30 賓州大學LeeFleisher教授 靜脈麻醉被美國醫生嚴重忽略 這是個問題 它應該被更廣泛的應用 向左 向右 Prof SteveShafer使用TIVA的10個理由 病人喜歡從TIVA中醒來病人喜歡從TIVA中醒來病人喜歡從TIVA中醒來病人喜歡從TIVA中醒來病人喜歡從TIVA中醒來病人喜歡從TIVA中醒來病人喜歡從TIVA中醒來病人喜歡從TIVA中醒來病人喜歡從TIVA中醒來病人喜歡從TIVA中醒來 Prof SteveShaferStanfordUniversitySchoolofMedicineA AChiefEditor Thwaitesetal 1997 Erikssonetal 1996 Apfelbaumetal 1996 Fredmanetal 1995 Jellishetal 1994 Lebenbom Mansouretal 1993 Smithetal 1992 Wrigleyetal 1991 患者滿意度 TIVAvs吸入麻醉藥 丙泊酚 阿片類 七氟醚 阿片類 地氟醚 阿片類 誘導 維持 復蘇時間 觀察時間 患者滿意度 副反應 丙泊酚 Propfol 其誕生具有里程碑式的意義 中長鏈丙泊酚 MCT 升級的丙泊酚丙泊酚中長鏈脂肪乳注射液 制劑特性升級 繼承丙泊酚優點 起效快 蘇醒快麻醉效果好不良反應少 顯著減低注射痛1 3減少高甘油三酯血癥4減輕肝臟負擔4 YamakageM etal AnaesthIntensiveCare 2005 33 3 351 355LarsenB etal DerAnaesthesist2001 50 11 842 845R hmKD etal AINS2003 38 10 643 647TheilenHJ etal AnesthAnalg2002 95 4 923 929 RohmKD etal AnasthesiolIntensivmedNotfallmedSchmerzther 2003Oct 38 10 643 7 丙泊酚MCT LCT嚴重注射痛的發生率更低 無痛輕度中度重度 靶控輸注中 TCI 丙泊酚LCT MCT疼痛發生率顯著低于丙泊酚LCT 20151050 丙泊酚LCT P 0 05 未發生疼痛患者例數 11 25 丙泊酚LCT MCT 3 25 SuzukiH MiyazakiH AndohT etal ActaAnaesthesiolScand 2006 50 5 568 71 結論 靶控輸注中 TCI 丙泊酚LCT MCT疼痛發生率和疼痛程度顯著低于丙泊酚LCT 7 14歲兒童誘導麻醉丙泊酚LCT MCT的疼痛少于丙泊酚LCT P 0 05 10 25 403020100 疼痛的發生率 丙泊酚LCT MCT 丙泊酚LCT LarsenR etal Anaesthesist 2001Sep 50 9 676 8 瑞芬太尼 Remifentnil 麻醉結束時沒有關閉流量控制閥不匹配的面罩回路的氧氣沖洗揮發罐內加藥氣管導管無套囊 如兒科 兒科回路二氧化碳和麻醉氣體旁路采樣分析 開放 緊閉回路醫院排放系統的阻塞醫院真空處理系統的調節不當泄漏檢查高壓系統低壓系統鈉石灰罐的安裝氧氣環路體外循環回路 關于處理麻醉氣體泄漏的指導意見 中華醫學會麻醉學分會 2007 11 12 關于處理麻醉氣體泄漏的指導意見 中指出 吸入麻醉劑泄露于大氣中是不可避免的 手術室泄露污染的原因 麻醉技術 麻醉機的輸送和清除系統 長期接觸麻醉廢氣可致慢性氟化物中毒 長期接觸麻醉廢氣可在機體組織內逐漸蓄積而產生慢性氟化物中毒和遺傳的影響 致突變性致癌性對生育能力的影響白細胞減少 1 關于處理麻醉氣體泄漏的指導意見 中華醫學會麻醉學分會 2007 11 12 2 FinkBR ShepardTH etal Nature 1967Apr8 214 5084 146 8 3 VieiraE Cleaton JonesP etal AnesthAnalg 1980Mar 59 3 175 7 4 LucchiniR BelottiL etal MedLav 1997Sep Oct 88 5 396 405 5 李映蘭 高危科室護士職業安全防護存在問題及對策 ChinJNosocomiolVol 13No 22003 麻醉廢氣主要指安氟醚 異氟醚等 可從面罩活瓣 螺紋管等處泄露污染手術室空氣 藥物輸注系統的進步推動了靜脈麻醉的發展TCI的出現使TIVA成為可能 靜脈麻醉技術發展史 目前TCI已成功應用于臨床麻醉的各個領域 具有迅速達到目標濃度 使用方便 麻醉深度可調控等優勢 異丙酚 瑞芬太尼 肌松藥等都適用于TCI技術 靶控輸注 targetcontrolledinfusion TCI 靶控輸注 TCI 是指在輸注靜脈麻醉藥時 以藥代動力學和藥效動力學原理為基礎 通過調節目標或靶位 血漿或效應室 的藥物濃度來控制或維持適當麻醉深度 以滿足臨床麻醉的一種靜脈給藥方法 開環控制系統 影響TCI系統性能的因素 系統硬件 即輸液泵的準確性 系統軟件 即藥代動力學模型數學化的精度 與多次靜脈注入相比 TCI技術更容易保持穩定的麻醉深度且少有循環波動和意外清醒 利用TCI技術給予阿片類藥物較人工注射不易導致肌肉僵直 低血壓及心動過緩 停藥后病人自主呼吸能較快恢復與單次大劑量注入相比 TCI輸注誘導時間較長 但藥物用量低 麻醉深度更穩定 與其他給藥技術的比較 控制器 閉環控制麻醉 closedloopcontrolanesthesia CLAN CLAN實現了對麻醉效應的直接控制CLAN是通過前一指令執行后的效果反饋調控麻醉藥輸注泵的輸注速率 從而調節麻醉深度的給藥技術和方法 控制參數 用來量度相關的藥物效應參數的設定點 選定參數的目標值 預先設定 控制器 它發出指令控制執行器 輸注泵 的執行 并接受來自患者的控制參數的反饋信息執行器 藥物輸注泵 完整的閉環控制系統組分 理想的控制參數條件 方便 靈敏 準確 控制參數的選定 控制參數的選定與挑戰 目前麻醉閉環控制的研究主要是鎮靜和抑制對傷害性刺激的反應 由于沒能找到綜合反映這兩個組分的指標 所以目前麻醉的閉環研究集中在閉環控制鎮靜方面 而抑制傷害性刺激則由其他人工