一例墜床不良事件案例報告 病史介紹 患者 招潔冰女86歲因反復(fù)腰背部疼痛10余年 再發(fā)5天 于2014 8 510 35平診平車入院 診斷1 腰椎退行性病變2 骨質(zhì)疏松3 高血壓病 2級 極高危 4 2型糖尿病5 慢性胃炎6 膽囊結(jié)石7 腦梗死后遺癥8 褥瘡9 膝關(guān)節(jié)退行性病變 疾病簡介 患者消瘦 神志清 聽力減退 對答尙切題 睡眠欠佳 查體合作 右側(cè)鼻唇溝較對稱變淺 伸舌左偏 口角稍向右歪 雙膝關(guān)節(jié)腫脹 四肢肢體肌力4級 肌張力較正常稍減弱 患者于8月8日凌晨1 00時許自解約束帶后 不慎從病床上跌倒 左側(cè)前額出現(xiàn)一大小約5 0 5 0 1 0CM包塊 無皮膚裂傷出血 患者感前額疼痛 無惡心 嘔吐 無神志喪失 查體 T36 5 P67次 分 R19次 分 BP120 80mmHg 神志清楚 聽力下降 對答切題 組織討論 參加人員 科護(hù)士長全科護(hù)士醫(yī)生護(hù)工主管護(hù)工 事件相關(guān)信息收集 1 病人 病人為跌倒高風(fēng)險對象 四肢肢體肌力4級 留置尿管 夜間睡眠欠佳 予服用舒樂安定1片 該藥有嗜睡 頭暈 乏力 個別患者發(fā)生興奮 多語 睡眠障礙 甚至幻覺等不良反應(yīng) 增加了跌倒的風(fēng)險 2 陪護(hù) 熟睡 睡前已上好床欄 全護(hù)欄 約束好患者 3 當(dāng)班護(hù)士 一人值班要照顧35人 其中一級24級 病區(qū)有躁動病人2人 50分鐘前才巡視過病人 病人安靜休息 呼吸較平穩(wěn) 沒有提出任何需求和不適 4 白班護(hù)士 入院時已掛預(yù)防跌倒標(biāo)識 患者白天精神可 呼吸平順 以臥床為主 5 P班護(hù)士 當(dāng)班患者精神狀態(tài)可 情緒穩(wěn)定 較安靜休息 6 護(hù)士長 當(dāng)班護(hù)士已從事護(hù)理工作4年 平時工作較積極 認(rèn)真 對預(yù)防跌倒的流程指引欠熟悉 7 管床醫(yī)生 該病人為慢性病 已患病10余年 有睡眠欠佳 約束帶使用不當(dāng) 人 機 法 物 陪護(hù)人 人員不足 責(zé)任心不夠 遠(yuǎn)離病人熟睡 護(hù)士 護(hù)士對跌倒風(fēng)險經(jīng)驗不足 護(hù)士評估不到位 沒有評估約束是否恬當(dāng) 護(hù)士觀察不到位 依賴護(hù)工 病人 老年癡呆 聽力下降 睡眠欠佳 病人服用舒樂安定 平衡及活動能力下降 病床 對跌倒高危人人群來講病床過高 無法調(diào)節(jié) 床欄 由于使用氣墊床 使床欄高度變低 起不到防護(hù)作用 交接班 對重點病人交接不詳細(xì) 健康教育 健康宣教不到位 沒有使病人建立健康的行為 跌倒工作指引 不熟悉 記錄欠專科內(nèi)涵 相關(guān)知識欠缺培訓(xùn) 制定改善措施 一 組織學(xué)習(xí)各種護(hù)理單 防跌倒護(hù)理單預(yù)防跌倒流程指引ADL評估單約束護(hù)理單壓瘡護(hù)理單 加強學(xué)習(xí) 提高專業(yè)內(nèi)涵 提高安全風(fēng)險意識 加強責(zé)任心 病人安全風(fēng)險的評估是以病人為中心 從病人利益出發(fā) 站在病人的角度 從人力資源系統(tǒng) 護(hù)理核心制度的執(zhí)行 不同專科高危病人 藥物 技術(shù)和環(huán)節(jié) 危重病人的轉(zhuǎn)運 突發(fā)高危事件風(fēng)險評估等方面進(jìn)行考慮 分析評估是否存在病人安全的風(fēng)險及程度 安全風(fēng)險分4個等級 1 警訊事件 2 為良事件 3 未造成后事件 4 近似失誤 組織全科護(hù)士及護(hù)工學(xué)習(xí)約束帶的使用方法及觀察重點 溝通 1 做好醫(yī)護(hù) 護(hù)士與護(hù)工之間的溝通 提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量 2 做好與患者及家屬的溝通 評估患者住院期間可能出現(xiàn)的風(fēng)險時 及時告知患者及家屬 簽署相關(guān)知情同意書 取得理解及配合 3 根據(jù)患者具體情況 及時行健康宣教 并確保患者及家屬理解及掌握健康教育的內(nèi)容 建立預(yù)防跌倒的有效巡視指引 1 巡視的時機 交接班前 接班時 病人進(jìn)食后 補液結(jié)束后 晚上9點至次日8點期間 對跌倒風(fēng)險高的病人做到每小時巡視一次 尤其是有尿頻 尿急癥的病人 2 巡視的內(nèi)容 病人的意識狀況 活動情況 正在使用的藥物 點滴 口服 外貼等 用藥后的作用與不良反應(yīng) 有無陪護(hù) 呼叫鈴的位置 病人常用物品 水杯 尿壺 拐杖 助行器等 的位置 床欄 床的高度 地面環(huán)境 光線 地面濕度 有無障礙 有無約束