.受理編號： 曲衛公申字（ ）第 號受理日期： 年 月 日公共場所衛生許可申 請 表申 請 單 位 申 請 日 期 曲阜市衛生局制 填 表 說 明1、本申請表除法定代表人簽字(鋼筆或簽字筆)、申請單位簽章外，其他項目一律打印(A4規格紙張、中文用仿宋GB2312四號，英文用12號字)不得手寫，所提交材料盡可能反正面打印、復印。2、申請材料內容應完整、清楚，無涂改、漏項。申請材料中同一項目的填寫要前后一致。3、單位提供的所有資料要逐頁加蓋單位公章，無單位公章的由單位法定代表人逐頁簽字確認。4、填寫此表前，請認真閱讀有關法規及申報與受理規范。未按申報要求申報的，將不予受理。申請單位經濟性質單位地址法定代表人負責人 固定資產(萬元)職工人數體檢人數聯系人固定電話及手機經營規模使用面積申請經營項目一、住宿場所：賓館 旅店 招待所；、進餐(飲)場所：飯館 咖啡館 酒吧 茶座；、沐浴場所：公共浴室（浴場 桑拿中心 浴室 溫泉浴 足浴）；、美容美發場所：理發店 美容店；、購物及文化娛樂場所：影劇院 錄像廳(室) 游藝廳(室) 舞廳 音樂廳 商場(店) 書店 展覽館博物館 美術館 圖書館；、健身場所：體育場(館) 游泳場(館)；、等候場所：候車(機、船)室 公共交通工具。二、部分公共場所面積的界定1）飯館：不小于100m2；2）商場（店）、書店：城市營業面積在300 m2以上，縣、鄉、鎮營業面積在200 m2以上；3）健身場所：不小于100 m2。 保 證 書 本申請表中所申報的內容和所附資料均真實、合法，符合國家有關規范、標準和規定。如有不實之處，我單位愿負相應法律責任，并承擔由此造成的一切后果。 申報單位（蓋章） 法定代表人（簽字）： 年 月 日收到申請書日期： 年 月 日 衛生監督人員：經辦監督員意見： 衛生監督人員: 年 月 日監督機構領導意見：簽字： 年 月 日 衛生行政部門審批許可項目：（公章） 年 月 日發證日期： 年 月 日許可證編號： 魯曲衛公證字( )第 號有效期限： 年 月 日至 年 月 日備注：所附資料（請在所提供資料前的內打）： 1、公共場所衛生許可申請表；2、工商營業執照或企業名稱預先核準通知書（復印件）； 3、法定代表人、業主或生產經營負責人資格證明（董事會決議、章程、任命文件或身份證復印件）；4、公共場所地址方位示意圖、平面圖和衛生設施平面布局圖（需標明面積、尺寸、場所用途、清洗、消毒等有關設備位置和衛生防護設施位置）；5、公共場所衛生檢測或者評價報告；6、公共場所衛生管理制度；7、基礎衛生設施情況；8、從業人員健康查體、衛生知識培訓情況一覽表； 9、從業人員健康查體、培訓證復印件；10、房屋所有權證或租賃證明（復印件）； 11、使用集中空調的，提供集中空調通風系統衛生檢測或者評價報告。衛生設施用房組成主營營業場所兼營營業場所名稱間數面積（m2）備注名稱間數面積（m2）備注清洗消毒間盥洗室廁所備品庫更衣室沐浴室布草間吸煙室機房注：營業場所提供人群主要的活動的主要場所空調通風設施名 稱 額定功率 額定新風量 額定每人新風量Kv m3xh m4/h/人完全式中央空調系統（ ）不完全式中央空調系統（ ）局部式空調系統（ ）新風系統（ ）回風系統（ ）排風系統（ ）公共用具消毒設施蒸汽（ ）煮沸（ ）藥物（ ）注明具體藥物名稱：優氯凈用途 池