特殊疾病患者輸血治療 華中科技大學協和醫院胡麗華 臨床需要輸血的患者 可能存在各種特殊情況在制定輸血方案時 應該根據具體病情需要和輸血目的 在充分權衡輸血利弊前提下 選擇合適的血液成分制品和劑量 特殊疾病患者輸血治療 彌散性血管內凝血 DIC 患者輸血急性失血患者輸血新生兒及兒童輸血老年患者輸血嚴重肝病患者輸血惡性腫瘤患者輸血 一 彌散性血管內凝血 DIC 患者輸血 彌散性血管內凝血 DIC 是許多疾病發展過程中一種復雜的病理過程 是一組嚴重的出血性綜合癥 基本病理過程 在某些致病因素作用下 血管內生成或進入血流的促凝物質過多 超過了機體防護和代償能力 使人體凝血與抗凝血過程出現病理性失衡 發生彌散性微血管內血小板凝集和纖維蛋白沉積 導致凝血因子與血小板過度消耗 以及纖維蛋白繼發性溶解亢進 DIC臨床上主要表現為廣泛出血 微循環障礙 多發性栓塞及微血管病性溶血等癥狀臨床上對DIC的治療關鍵在于DIC原發病的治療 積極治療原發病 消除誘發因素是終止DIC病理生理過程的最關鍵措施 其次 抗凝治療可終止血管內凝血的病理過程 肝素是當前最主要的抗凝治療藥物當病情需要時 可給予血液成分替代輸注治療對其治療措施的正確選擇有賴于對DIC原發病及其病理過程的正確認識 通常將DIC分為三期 1 高凝期 2 消耗性低凝期 3 繼發性纖溶亢進期 輸血在DIC高凝期中的應用原則 處于高凝期的DIC患者 通過有效的病因治療和抗凝處理 通?？梢杂行Э刂艱IC 多不需要輸血 輸血在DIC消耗性低凝血期中的應用原則 處于消耗性低凝血期的DIC患者 在積極治療病因的同時 應補充一定量的血小板和凝血因子如果誘發DIC的病因沒有得到有效控制或沒有其他明確停止抗凝治療指征 仍應繼續在抗凝治療基礎上 輸注血小板 新鮮冰凍血漿 冷沉淀或凝血因子制品 抗凝治療以起到阻止微血管血栓繼續形成的作用 補充血小板和凝血因子以起到改善因血小板或凝血因子消耗減少引起的出血 由于血小板和凝血因子消耗或破壞增多 輸注劑量應適當增加 血小板輸注適用于血小板計數 50 109 L 疑有顱內出血危險或其他危及生命出血傾向的DIC患者 急性白血病并發DIC者的血小板生成減少 更有必要輸注血小板 輸血在DIC繼發性纖溶亢進期中的應用原則 處于繼發性纖維蛋白溶解亢進期的DIC患者 如果DIC的病理過程仍在繼續 輸注含有纖維蛋白原的血漿 血小板及冷沉淀等制品 這些纖維蛋白原可能加重纖溶 其降解產物可干擾止血機制 加重出血和血栓形成 因此 纖溶亢進期的輸血應十分慎重 臨床上 判斷DIC的不同分期存在一定困難 在決定輸血方案時 可參照以下原則 DIC的病因和病理過程得到控制 輸注各種需要的血液成分都相對安全DIC病因未得到有效控制 輸注各種血液成分的療效差 可能加重病情 DIC病因得到控制 但病理過程尚未得到控制 輸血應十分慎重 輸注不含血漿或少漿紅細胞 血小板及濃縮凝血因子制品相對較安全 DIC病因得到控制 經抗凝治療后仍有出血 其出血原因可以參考抗凝血酶 AT 水平加以判斷 AT 水平恢復正常 結合其它實驗室指標 提示可能是由血小板 凝血因子等血液成分減少引起 可及時補充所需的血液成分 AT 水平 50 應使用AT 濃縮制劑 提高AT 活性 并慎用含血漿的各種血液成分制品 二 急性失血患者輸血 急性失血多見于 嚴重外傷出血術中及術后大出血消化道大出血產后大出血宮外孕破裂腹腔內出血創傷性肝 脾破裂出血等 在急性失血中 為了搶救患者生命 首先應快速擴容 首選晶體液或膠體液為了保證血液的合理使用 需盡量優化血制品和代用品的使用比例 在確定急性失血患者的輸血方案時 須考慮下列相關情況 考慮患者的失血量 盡管評估患者的失血量可能比較困難 但是這對指導輸血是非常有用的當失血量 15 約750ml 成人 時 常常不需要輸血 除非患者已存在貧血或有嚴重的心臟或呼吸系統疾患等不能代償 當失血量為15 30 約800 1500ml 成人 時 需要輸注晶體或膠體液擴容 而當患者已存在貧血且心肺儲備功能降低或有繼續失血 應輸注紅細胞 當失血量為30 40 約1500 2000ml 成人 時 在立即輸注晶體液或膠體液快速擴容的同時 輸注紅細胞 當失血量 40 2000ml 成人 時 在積極應用晶體液或膠體液擴容 輸注紅細胞的同時 應注意到患者不但丟失紅細胞還可能丟失或損耗大量的凝血因子 血小板 因此應根據具體臨床情況和有關實驗室指標 適量輸注新鮮全血并合理搭配 適量補充冷沉淀 新鮮冰凍血漿 血小板制劑等血液成分或凝血因子制品 大量輸血 定義為 給病人補充等同于其循環血容量的療法 或是在有指征提示的24小時內輸入多于10單位的壓積紅細胞另外 有些學者將1小時內輸入多于4單位的壓積紅細胞也歸入大量輸血除了輸入紅細胞外 病人往往還輸入了其他類型的血制品 外傷病人一般正處于失血當中 因此代償性生理活動啟動來維持血容量 這些機制包括心動過速 血管收縮 激活細胞因子和激素以及凝血級聯反應為使代償機制有效的發揮功能 機體必須維持一個恒定的體溫 使凝血因子和血小板具有正常的活性 來代償因組織低灌注造成的代謝性酸中毒 再者 病人一般躺在血液浸濕的物品上 加上臨床醫生為觀察病情而將病人衣物解開 導致熱量持續性丟失 抑制了代償功能認識到凝血功能紊亂時體溫下降的最大限度不能低于35度是比較重要的死亡率與低體溫和凝血紊亂直接相關 已被完全闡明的是 采用晶體液 或非血制品的膠體液來復蘇病人會造成血液稀釋和凝血因子稀釋 進一步加劇出血和最終凝血紊亂的危險性 尤其在輸注前未進行預熱的情況下 同時也闡明的是 受膠體液類型的影響 交叉配血和出血時間的測定也會受到干擾 以上所有這些因素共同導致了死亡三聯癥 酸中毒 低體溫和進行性凝血障礙在持續性失血沒有被急診手術控制的時候需進行大量輸血在這種情形下 應注意凝血功能的篩查結果可能會呈假性正常 考慮到實驗室會在正常的溫度下進行測定 眾所周知的是血紅蛋白在復蘇之前可能會呈假性正常 這兩項因素會導致低估失血的程度和不及時的治療 現今的復蘇策略 例如控制性低血壓 控制損傷的外科手術將大量輸血患者比率降低至50 以下應用這些策略使機體代償到一個比正常生理更低的血壓程度 直到能控制出血的手術操作可以進行 然后將病人送到ICU 糾正代謝和血液學的紊亂 并將患者送入手術間施行手術 大量輸血方案 MTP 治療方案由輸血科協助指導臨床制定 包括 舉例 10單位壓積紅細胞 4 6單位新鮮冰凍血漿和一個治療劑量的單采血小板 凝血紊亂及其治療 大量輸血所致的凝血紊亂是一個多因素的并發癥最近文獻強調 出血病人早期使用新鮮冰凍血漿 FFP 和血小板較好潛在的酸中毒和持續性低體溫帶來的影響被輸入大量冷的血制品或其他復蘇用液體進一步加劇 這些液體應預熱至37度以上非血制品 晶體液和膠體液 所造成的稀釋效應也不容低估在大量輸血中 使用重組的活化凝血因子 rFVIIa 具有明顯的止血作用 重組的活化凝血因子 rFVIIa 的止血機制 活化凝血因子 F a 組織因子 TF 復合物是凝血啟動的關鍵高濃度的活化凝血因子 F a 可以導致非組織因子依賴的活化凝血因子X FXa 和凝血酶生成高濃度的活化凝血因子 F a 激活凝血因子 后者又可以與活化凝血因子VIII FVIIIa 一起在血小板表面促進因子X的激活和凝血酶的生成一旦凝血酶生成 可以導致血小板進一步活化 在大量輸血中采用正確的方案可以降低血液制品所致的副作用 凝血紊亂的影響和死亡三聯癥 酸中毒 低體溫和進行性凝血障礙 更重要的是在輸血過程中要對并發癥保持警惕并及時處理 因為它們可能會導致后續的凝血紊亂對病人從總體上權衡利弊進行治療對于良好的預后非常關鍵 三 新生兒及兒童輸血 新生兒期紅細胞輸注 對于ABO血型不合的新生兒溶血病 在輸注紅細胞時 不論新生兒的ABO血型是否為O型 都宜首選O型洗滌紅細胞制劑 同時要注意排除有關不規則抗體的影響 選擇新鮮冰凍血漿或冷沉淀輸注時則宜首選AB型 對于RhD血型不合的新生兒溶血病輸注紅細胞時 宜首選O型RhD陰性洗滌紅細胞 但往往血源不容易保證 因此要結合母體的ABO血型和孕期產生的IgG血型抗體進行選擇 例如 新生兒血型為AB型RhD陽性 母體為A型RhD陰性 則新生兒適宜選擇O型或A型的RhD陰性洗滌紅細胞 不宜選擇B型或AB型的RhD陰性洗滌紅細胞 因為新生兒體內可能存在來自母體的IgG型抗B和抗D抗體 進行宮內輸血選擇紅細胞制劑時 不能孤立地針對胎兒紅細胞血型 應參照新生兒溶血病的處理原則進行選擇 并增加白細胞過濾 血液輻照處理大多數新生兒輸血是小量的 10 20ml kg 新生兒小劑量 10 20ml kg 紅細胞輸注的適應證 1 失血性休克2 抽血使急性患兒失血總量在10 以上3 患嚴重心或肺疾病的急性患兒且血紅蛋白濃度低于120 130g L4 血紅蛋白濃度低于70 80g L且有貧血的臨床癥狀 新生兒期血小板輸注 對于新生兒血小板減少 其常見的病因包括 免疫因素 敗血癥 出生前后的窒息 稀釋等 對足月兒 當血小板計數 20 109 L 一般不會發生出血 但對低體重早產兒或合并凝血性疾病患兒 通常要相應提高輸注閾值 對發生自身免疫性血小板減少的患兒 在使用丙種球蛋白的同時 要輸注血小板配型相合的血小板 由于針對血小板的抗體會削弱血小板的功能 應相應提高輸注閾值水平 如30 109 L但如患兒目前正出血 在血小板低于50 109 L時就應考慮使用 宜選擇ABO和Rh D 血型完全相同的血小板 若Rh D 陰性的血小板不可得 則Rh D 陰性患兒在使用Rh D 陽性血小板的同時 應立即肌注抗Rh D 免疫球蛋白單采血小板中白細胞 紅細胞殘余量低 純度高 可避免因HLA不相合所致的輸血反應 宜首選 還可將同一供體的血小板分裝 分次輸給同一患兒以減少風險 兒童輸血 兒童的血液成分的輸注指征與成人類似但是在制定輸血方案時 還需要考慮患兒的總血容量及其對失血的耐受能力的差異 以及年齡對血紅蛋白和血細胞比容 Hct 水平的影響 正常情況下 兒童血紅蛋白和血細胞比容的水平比成人低 若貧血發展緩慢 患兒常不出現明顯的臨床癥狀 因此 決定是否要輸血時 在參考血紅蛋白濃度的同時 還要考慮患者的病因 有無癥狀 代償能力等以及是否有其它可行的選擇 四 老年患者輸血 應該嚴格掌握老年患者的輸血適應證當老年患者發生嚴重感染 中性粒細胞計數 0 5 109 L 抗生素治療無效時 應首選細胞因子 GM GSF和G CSF 治療 一般不主張輸注粒細胞 后者可引起急性呼吸功能不全 進一步誘發急性呼吸窘迫綜合征 ARDS 老年患者輸血應盡量少用庫存血 宜用新鮮血或近期血為好 輸入庫存血 可使原有代謝紊亂更加嚴重 每次輸血量需按病情 輸血目的和心功能而定 原則上能不輸者不輸 能少輸者不多輸 能多次輸注者不一次輸 以多次少量為原則 老年患者伴心功能不全如出現下列情況可考慮輸血 合并各種原因引起的消化道大出血 呼吸道大咯血 術中或心血管檢查后失血 需緊急輸血補充血容量和紅細胞 以防止休克發生和保護重要臟器功能合并嚴重慢性貧血 血紅蛋白 60g L 冠心病心絞痛合并嚴重貧血 單用藥物治療不能控制心絞痛者貧血性心臟病各種心臟外科手術 根據病情 選擇輸注合適的紅細胞制劑 以減少心臟負擔 五 嚴重肝病患者輸血 庫存時間較長的全血 懸浮紅細胞等血液制劑輸入嚴重肝病患者體內 可能加重業已存在的高鉀血癥和酸中毒 輸入的紅細胞若在體內被破壞 可進一步加重患者肝臟對膽紅素處理的負擔 大量輸血時 凝血因子可能被進一步稀釋加重凝血障礙 因此 合并貧血的嚴重肝病患者輸血宜選用新鮮的紅細胞制劑 必要時進行洗滌處理 以減少血液制品中的保存液成分以及庫存血液的代謝產物加重肝臟負擔 不宜采用庫存全血嚴重肝病的患者多并發心 腎功能不全 決定輸血方案時應綜合考慮 六 惡性腫瘤患者輸血 惡性腫瘤患者輸血 雖然可以提高機體對放化療的耐受力 但是又會促進腫瘤的復發轉移 增加術后感染的危險性要減少輸血后腫瘤的復發轉移 應嚴格控制輸血指征 盡量輸成分血 堅持輸少白細胞的成分血 最好采用白細胞濾器 可以減少輸血對腫瘤患者的抑制作用 腫瘤患者的貧血發生率較高 約為54 貧血在不同類型的惡性腫瘤中發生率有所不同 晚期實體腫瘤和骨髓浸潤性腫瘤患者 如白血病 淋巴瘤 漿細胞瘤等 貧血發生率高 與血液系統惡性腫瘤相比 實體腫瘤引起的極重度貧血較少見接受放療的腫瘤患者常發生輕中度貧血據統計 經相關方案治療的頭頸部惡性腫瘤 宮頸癌 食管癌 直腸癌患者中 大約60 血紅蛋白保持在正常水平 大約1 3有中度貧血 貧血能降低患者對抗腫瘤治療的耐受性 影響放療 化療的治療效果放療的療效與血紅蛋白含量成正相關 這與貧血糾正后血氧含量增加 導致腫瘤細胞 缺氧環境下生長快 更有效的氧化 加速其變性壞死有關 多個臨床實驗研究發現 血紅蛋白水平的低下與腫瘤組織的血氧不足狀態及預后不佳成正相關提高腫瘤組織的氧化程度可以改善臨床治療效果一項關于宮頸癌的研究認為 保證放療最佳療效的血紅蛋白水平是120 140g L 惡性腫瘤患者的紅細胞輸注 惡性腫瘤患者伴有貧血及相應癥狀是輸注紅細胞的指征對貧血的惡性腫瘤患者應及時輸注紅細胞糾正貧血 要求基本達到正常人的血紅蛋白 Hb 水平 重組人促紅細胞生成素 r huEPO 20世紀90年代 重組人促紅細胞生