第六講腰背痛和關節痛 第一節腰背痛 1 一 腰背痛概述腰背痛主要是指腰骶部或下背部疼痛 許多疾病可以引起腰背痛 其中局部病變占多數 胸膜 肺 腎 胰 直腸 前列腺 子宮等鄰近器官病變波及或放射性腰背痛也極為常見 腰背痛是臨床很常見的癥狀 是喪失勞動力的主要原因 對有腰背痛的病人 應及時到醫院進行全面檢查 以明確病因 CT掃描及磁共振的應用為腰背痛的病因診斷提供了有效的手段 2 有的腰背痛為突發性異常劇烈之疼痛 或損傷后仍可繼續活動 隱隱作痛而逐漸加重 疼痛可因活動及咳嗽 噴嚏等加重 可伴有單側或雙側臀部疼痛或酸脹 嚴重者痛如刀割 并有下肢脹痛 牽引痛 感覺異常或無力 行走或站立時加重 可有間歇性跛行等 有的表現為慢性間歇性或持續數月至數年之久的反復的局部脹痛 鈍痛或酸痛 疼痛有時可與天氣改變有關 疼痛不太劇烈 多無進行性加重現象 一般晨間感到腰部肌肉緊張僵硬 活動受限 勞累時疼痛加重 休息后可好轉 3 二 腰背痛原發病變部位的解剖分類1 脊椎疾病 包括脊椎椎體 椎弓 椎孔 橫突 棘突 關節突及其聯結的韌帶 椎間盤 骨膜等附屬結構 2 脊柱旁軟組織疾病 包括皮膚 皮下組織 筋膜和肌肉纖維組織等 3 脊神經根及皮神經病變 包括脊髓 脊髓膜 神經根和皮神經等 4 內臟疾病 胸腔 腹腔 盆腔內臟疾病均可引起放射性腰背部疼痛 但以腎臟 胰腺和盆腔疾病較常見 4 三 腰背痛的病因分類 一 外傷性1 急性損傷 因各種直接或間接暴力 肌肉拉力所致的腰椎骨折 脫位或腰肌軟組織損傷 2 慢性損傷 因不良體位和姿勢 搬運重物等引起慢性積累性損傷 在遇到潮濕寒冷等物理性刺激后常誘發腰背痛 5 二 炎癥性1 感染性 由于化膿菌 結核菌等侵犯腰椎及軟組織形成感染性炎癥 2 無菌性炎癥 因寒冷 潮濕 外傷 變態反應等導致骨膜 韌帶 筋膜和肌纖維的炎性滲出 充血腫脹 增生變性 引起無菌性炎癥 如風濕性肌纖維織炎 強直性脊柱炎 第三腰椎橫突綜合征 骶髂關節致密性骨炎等 6 三 退行性變包括胸腰椎 纖維環及髓核組織退變 髓核突出和骨刺可壓迫或刺激神經引起疼痛 一般認為發育一旦停止 從20 25歲則開始退變 近年來因退行性改變引起的腰背痛呈上升趨勢 如過度活動 經常處于負重狀態使髓核易于脫出 前后縱韌帶 小關節隨椎體松動移位 引起韌帶骨膜下出血 微血腫機化 骨化形成骨刺 7 四 先天性疾患腰骶部骨的發育異常是引起腰痛的常見病因 如隱性脊柱裂 腰椎骶化或骶椎腰化 漂浮棘突 發育性椎管狹窄和椎體畸形等 此類疾病在年輕時常無癥狀 但以上骨性結構異常所形成的薄弱環節 為累積性損傷時出現腰背痛提供了基礎 五 腫瘤性疾患原發性或轉移性腫瘤侵犯胸腰椎及軟組織引起 8 六 內臟疾病由于內臟器官的傳入纖維與一定皮膚區域的傳入纖維都進入相同的脊髓節段 故內臟傳入的疼痛感覺刺激興奮了皮膚區的傳入纖維 就會引起牽涉性疼痛 如婦科盆腔疾病 前列腺疾病等可引起下腰痛 七 精神因素隨著社會生活環境的變化 精神壓力增加 由于慢性疲勞綜合征 神經衰弱 癔癥 抑郁癥等出現腰背痛 9 四 常見疾病臨床表現及特點 一 脊椎病變1 脊椎骨折有明顯的外傷史 且多因由高空墜下 足或臀部先著地 骨折部有壓痛和叩痛 脊椎可能有后突或側突畸形 并有活動障礙 2 椎間盤突出以腰4 骶1易發 常有搬重物或扭傷史 可突然發作或緩慢發病 主要表現為腰痛和坐骨神經痛 二者可同時或單獨存在 有時候疼痛劇烈 咳嗽 噴嚏時疼痛加重 臥床休息時緩解 可有下肢麻木 冷感或間歇跛行 10 3 增生性脊柱炎 又稱退行性脊柱炎 中年以上多見 晨起時感腰痛 酸脹 僵直而活動不便 腰部活動后疼痛好轉 但過多活動又使腰痛加重 疼痛以傍晚時明顯 疼痛不劇烈 敲打腰部有舒適感 平臥可緩解 腰椎無明顯壓痛 4 結核性脊椎炎 是感染性脊椎炎中最常見的疾病 腰椎最易受累 其次為胸椎 背部疼痛常為結核性脊椎炎的首發癥狀 疼痛局限于病變部位 呈隱痛 鈍痛 或酸痛 夜間明顯 活動后加劇 伴有低熱 盜汗 乏力 納差 晚期可有脊柱畸形 冷膿腫及脊髓壓迫癥狀 11 5 化膿性脊柱炎 本病不多見 常因敗血癥 外傷 腰椎手術 腰穿和髓核造影感染所致 患者感劇烈腰背痛 有明顯壓痛叩痛 伴畏寒高熱等全身中毒癥狀 6 脊椎腫瘤 以轉移性惡性腫瘤多見 如前列腺癌 甲狀腺癌和乳腺癌等轉移或多發性骨髓瘤累及脊椎 其表現為頑固性腰背痛 劇烈而持續 休息和藥物均難緩解 并有放射性神經根痛 12 二 脊柱旁組織病變1 腰肌勞損 常因腰扭傷治療不徹底或累積性損傷 患者自覺腰骶酸痛 鈍痛 休息時緩解 勞累后加重 特別是彎腰工作時疼痛明顯 而伸腰或叩擊腰部時可緩解疼痛 2 腰肌纖維織炎 常因寒冷 潮濕 慢性勞損所致腰背部筋膜及肌肉組織水腫 纖維變性 患者大多感腰背部彌漫性疼痛 以腰椎兩旁肌肉及髂嵴上方為主 早起時加重 活動數分鐘后好轉 但活動過多疼痛又加重 輕叩腰部感疼痛緩解 13 三 脊神經根病變1 脊髓壓迫癥 因椎間盤突出 椎管內腫瘤或硬膜外膿腫等使脊髓受壓的神經根激惹征 表現為背或腰的劇烈疼痛 并沿一根或多根脊神經后根分布區放射 呈燒灼樣或絞榨樣痛 疼痛有定位性 當脊柱活動 咳嗽 噴嚏時加重 并可有感覺障礙 2 腰骶神經根炎 下背部和腰骶部疼痛 并有僵直感 疼痛向臀部及下肢放射 腰骶部有明顯壓痛 嚴重時有節段性感覺障礙 下肢無力 肌萎縮 腱反射減退 3 蛛網膜下腔出血 所出的血刺激脊膜和脊神經后根時可引起劇烈的腰背痛 14 四 內臟疾病引起的腰背牽涉性痛1 泌尿系統疾病 腎炎 腎盂腎炎 結核 結石 腫瘤 腎下垂和腎積水等都可引起腰背痛 如腎腫瘤引起的腰痛多為鈍痛或脹痛 腎結石多為絞痛 2 盆腔器官疾病 前列腺炎和前列腺癌常引起下腰骶部疼痛 伴有尿頻 尿急 排尿困難 慢性附件炎 宮頸炎 子宮脫垂和盆腔炎可引起腰骶部疼痛 且伴有下腹墜脹感和盆腔壓痛 3 消化系統疾病例如急性胰腺炎 常有左側腰背部放射痛4 呼吸系統疾病例如胸膜炎 肺結核 肺癌等可引起一側的背部疼痛 同時伴有呼吸系統癥狀及體征 而脊柱本身無病變 無壓痛 運動不受限 15 五 腰背痛的鑒別診斷1 起病緩急急性的外傷 炎癥性病變起病急驟 慢性勞損 退行性變 腰椎結核等起病緩慢 2 疼痛部位脊椎及脊椎旁軟組織病變引起的腰背痛多在病變局部 脊神經根 皮神經及臟器病變所致腰背痛具有一定的放射部位和特點 3 疼痛性質腰椎骨折和腰肌急性扭傷多為銳痛 化膿性炎癥呈跳痛 腰肌陳舊性損傷為脹痛 腎結石則為腰部絞痛 4 疼痛程度急性外傷 炎癥 結石 脊神經根受壓迫等的疼痛劇烈 腰肌慢性勞損 肌纖維織炎和盆腔臟器炎癥引起的疼痛一般輕微模糊 16 5 疼痛誘因及緩解因素腰肌勞損多因勞累和活動過多時加重 休息時緩解 風濕性腰背痛常在天氣變冷或潮濕陰冷的環境工作時誘發 盆腔婦科疾病常在月經期因充血而下腰部疼痛加重 腰椎間盤突出在咳嗽噴嚏和用力大小便時加重 6 疼痛演變過程慢性腰肌勞損 腰肌纖維織炎 是反復出現反復緩解 不留畸形的良性過程 椎間盤突出 脊椎結核和腫瘤的疼痛則進行性加重 17 7 伴隨癥狀對疾病的鑒別診斷有重要參考價值 脊柱畸形外傷多因骨折 錯位 自幼畸形多為先天性疾病 緩慢起病見于脊柱結核和強直性脊柱炎 活動受限見于脊椎外傷 腰背部軟組織扭挫傷或強直性脊椎炎等 發熱長期低熱見于脊椎結核 類風濕性關節炎 伴高熱可見于化膿性脊椎炎和椎旁膿腫 尿頻 尿急 排尿不盡見于尿路感染 前列腺炎或肥大 腰背劇痛伴血尿 見于腎或輸尿管結石 噯氣 泛酸 上腹脹痛見于胃十二指腸潰瘍或胰腺病變 腰痛伴腹瀉或便秘可見于潰瘍性結腸炎等 月經異常 痛經 白帶過多見于宮頸炎 盆腔炎 卵巢及附件炎癥或腫瘤 18 第二節關節痛 19 一 關節的構造關節是兩塊或兩塊以上骨骼相連的部分 大多數關節都是活動關節 所以人體能夠活動自如 做出各種各樣的動作 某些關節連結以后 骨之間幾乎不能運動 這種關節稱為固定關節 關節連結以后 相鄰骨骼之間的活動度很小 這種關節叫半動關節 一個典型的關節一般由關節面 關節囊和關節腔3個部分構成 關節的結構還有關節軟骨 軟骨下骨板 滑膜皺襞 滑液 滑囊 半月板 以及韌帶 關節周圍的肌肉和肌腱等 20 2019 12 28 21 關節面可分為關節頭和關節窩 關節面上覆蓋著關節軟骨 軟骨下有一層薄薄的硬化骨稱為軟骨下骨板 再往下為關節端骨 關節軟骨是一層薄薄的的軟骨組織 具有很好的彈性 有減少摩擦 緩沖震蕩與沖擊力的作用 X線可透過關節軟骨 故在X線片上是看不到的 看到的是關節端骨和軟骨下骨板 22 關節囊是附著在關節軟骨四周 包繞相對的兩個骨端的結締組織 分為內外兩層 內層為滑膜層 由疏松結締組織構成 薄而柔軟 血管豐富 覆蓋在纖維層 外層 的內面 形成環繞滑膜腔的囊 外層為纖維層 由致密結締組織構成 厚而堅韌 主要起著維持關節的牢固性及穩定性作用 關節腔是由關節囊與關節面之間形成的組織腔隙 23 滑液由滑膜所分泌 具有潤滑和營養關節的作用 正常情況下 關節腔內有少許清亮 粘稠的滑液 當關節有炎癥時 滑液量明顯增多 關節腔內壓力增高 因而產生局部腫痛 24 二 關節痛病因分類及發病機制關節痛是關節疾病的常見癥狀 關節痛可以是單純的關節病變 也可能是全身疾病的局部表現 根據病程和病理變化 可分為急性關節痛和慢性關節痛 急性關節痛的病理變化以關節及其周圍組織的炎性反應為主 慢性關節痛則以關節囊肥厚及骨質增生為主 25 一 外傷1 急性損傷 因外力造成關節骨質 肌肉 韌帶等組織損傷 關節脫位或骨折 血管破裂出血 組織液滲出 關節腫脹疼痛 2 慢性損傷 由于關節活動過度 長期負重 或急性損傷后愈合不良 使關節潤滑作用消失 關節面摩擦增加 關節軟骨及關節面破壞 關節周邊組織損傷 二 感染因外傷 關節穿刺 關節附近軟組織炎癥 膿腫 敗血癥等細菌直接侵入關節內 出現感染性關節炎癥 26 三 退行性關節痛正常情況下 相鄰兩骨的關節面由軟骨相接觸 并有滑液進行潤滑 因此活動自如 當關節面長期過度摩擦或發生創傷 關節軟骨細胞萎縮 退化變薄 碎裂壞死 軟骨逐漸被吸收 軟骨下組織硬化 骨關節邊緣骨贅形成 代之以不規則增生的骨刺 進一步使骨與骨之間的摩擦增加 滑膜充血水腫 出現疼痛和活動受限 27 四 變態反應和自身免疫外來抗原與血液中的抗體形成免疫復合物 使宿主組織成分改變 形成自身抗原刺激機體產生自身抗體 這種特異性自身免疫主要侵犯血管和全身結締組織 出現的疾病又統稱為風濕病 如風濕熱 類風濕性關節炎 系統性紅斑狼瘡等 關節病變是全身性損害之一 表現為滑膜充血水腫 軟骨進行性破壞 引起關節畸形等病變 28 五 代謝性骨病如維生素D代謝障礙所致的骨質軟化性骨關節病 各種原因如老年性 廢用性所致的骨質疏松 嘌呤代謝障礙所致的痛風 脂質代謝障礙所致的高脂血癥性關節病 糖尿病性骨病 甲狀腺或甲狀旁腺疾病引起的骨關節病等 均可出現關節疼痛 29 六 骨關節腫瘤各種良性的 惡性的 原發性 轉移性的腫瘤侵犯骨關節 使關節的結構和功能受到損害 出現關節疼痛 七 其他神經性關節病 如周圍神經炎等 血清陰性關節炎 如強直性脊柱炎 肢端肥大癥 出血性疾病 如血友病或創傷引起的關節內出血等 30 三 常見疾病與臨床表現1 外傷性關節痛急性外傷性關節痛常在外傷后即出現受損關節疼痛 腫脹和功能障礙 慢性外傷性關節炎有明確的外傷史 反復出現關節痛 常于過度勞動和負重及氣候寒冷等刺激時誘發 藥物及物理治療后緩解 31 2 化膿性關節炎兒童多見 起病急 全身中毒癥狀明顯 早期有畏寒 寒戰和高熱 常侵犯膝 腕關節 局部紅腫熱痛 位置較深的肩關節和髖關節則紅腫不明顯 關節疼痛持續 功能嚴重障礙 患者常不愿活動患肢 被動活動疼痛劇烈 化驗檢查白細胞數增高 血培養可以找到致病菌 關節穿刺可見膿性液體 在身體其他部位可找到原發病灶或局部有外傷史 32 3 結核性關節炎兒童和青壯年多見 負重大活動多肌肉不發達的關節易于患結核 其中脊柱最常見 其次為髖關節和膝關節 早期癥狀和體征不明顯 活動期常有疲勞低熱 盜汗及食欲下降 病變關節腫脹疼痛 但疼痛程度較化膿性關節炎輕 活動后疼痛加重 晚期有關節畸形和功能障礙 如關節旁有竇道形成 常可見有干酪性物質流出 33 4 退行性關節炎常見于負重較大的關節 如脊柱 膝 髖 踝等 緩慢起病 常于早晨起床時感到關節疼痛 僵硬腫脹 活動之后會輕松些 勞累和天氣變化時疼痛加重 休息后可減輕 如病變在膝關節則常伴有關節腔積液 皮溫升高 關節邊緣有壓痛 晚期病變關節疼痛加重 持續并向他處放射 關節有摩擦感 活動時有響聲 關節周圍肌肉攣縮常呈屈曲畸形 患者常有跛行 X光拍片檢查 可發現關節間隙狹窄 骨質增生 化驗檢查多無異常 生活中盡量減少關節負重 防止受涼 34 5 風濕性關節炎發病前兩周常有上呼吸道感染 扁桃體炎等鏈球菌感染史 關節局部表現紅 腫 熱 痛 呈游走性 腫脹反復發作 時間短消失快 常在1 6周內自然消腫 不留下關節僵直和畸形改變 化驗檢查有抗 O 增高 血沉加速 血液中白細胞數增多 治療以青霉素 阿司匹林 消炎痛 布洛芬為主 35 6 類風濕性關節炎多以一手中指指間關節首發 繼則其他指間關節和腕關節出現腫脹疼痛 也可累及足趾 踝 膝和髖關節等 常為對稱性 病變關節活動受限制 有僵直感 以早晨為重故稱晨僵 可伴有全身發熱 嚴重的會出現關節附近肌肉萎縮 關節強直 軟骨增生而出現畸形 是一種以關節組織慢性炎癥性病變為主要表現的全身性疾病 化驗顯示類風濕因子陽性 粘蛋白含量增高 如不及時治療 病情會在一兩年內急劇惡化 導致功能障礙 留下終生殘疾 甚至導致死亡 36 7 強直性脊柱關節炎屬脊柱關節病又稱血清陰性脊柱關節病 是指以中軸 周圍關節以及關節周圍組織慢性進展性炎癥為主要表現的一組疾病 起病多緩慢而隱匿 男性多見 且一般較女性嚴重 發病年齡多在10至40歲 以20至30歲為高峰 37 8 痛風性關節炎起病急驟 數小時內關節紅腫 灼熱 痛似刀割 難以入眠 持續2 10天不等 以第一跖趾關節 拇趾關節多見 踝 腕 膝 肘和手足部其它關節也可受累 病變有自限性 有時在1 2周自行消退 但經常復發 晚期可出現關節畸形 皮膚破潰 經久不愈 常有白色乳酪狀分泌物流出 由于體內嘌呤代謝障礙 引起血中尿酸增高 沉積在關節中導致關節損害 引起急性關節疼痛 故稱之為痛風性關節炎 常以飲酒 勞累或高嘌呤飲食后為