兒童病毒性心肌炎 1 病毒性心肌炎的病原 可引起心肌炎的病毒種類很多 其中以柯薩奇病毒B組 腺病毒 巨細胞病毒 風疹病毒 ECHO病毒 微小病毒B19 流感病毒 丙肝病毒等 近年來由腺病毒引起的心肌炎增加很快 已超過柯薩奇病毒 2 新修訂的病毒性心肌炎診斷標準 一 臨床診斷依據 一 心功能不全 心源性休克或心腦綜合征 二 心臟擴大 X線 超聲心動圖檢查表現之一 三 心電圖改變 以R波為主的2個或2個以上主要導聯 I II aVF V5 的ST T改變持續4天以上伴動態變化 竇房傳導阻滯 房室傳導阻滯 完全性右或左束支阻滯 成聯律 多形 多源 成對或并行性早搏 非房室結及房室折返引起的異位性心動過速 低電壓 新生兒除外 及異常Q波 四 CK MB升高或心肌肌鈣蛋白 cTnI或cTnT 陽性 1999年9月昆明全國小兒心肌炎 心肌病學術會議制訂 3 新修訂的病毒性心肌炎診斷標準 二 病原學診斷依據 一 確診指標 自患兒心內膜 心肌 心包 活檢 病理 或心包穿刺液檢查 發現以下之一者可確診心肌炎由病毒引起 1 分離到病毒2 用病毒核酸探針查到病毒核酸3 特異性病毒抗體陽性 1999年9月昆明全國小兒心肌炎 心肌病學術會議制訂 4 新修訂的病毒性心肌炎診斷標準 二 參考依據 有以下之一者結合臨床表現可考慮心肌炎系病毒引起 1 自患兒糞便 咽拭子或血液中分離到病毒 且恢復期血清同型抗體滴度較第一份血清升高或降低4倍以上2 病程早期患兒血中特異性IgM抗體陽性3 用病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核酸 1999年9月昆明全國小兒心肌炎 心肌病學術會議制訂 5 新修訂的病毒性心肌炎診斷標準 三 確診依據 一 具備診斷依據2項 可臨床診斷為心肌炎 發病同時或l 3周有病毒感染的證據支持診斷者 二 同時具備病原學確診依據之一 可確診為病毒性心肌炎 具備病原學參考依據之一 可臨床診斷為病毒性心肌炎 三 凡不具備確診依據 應給予必要的治療或隨診 根據病情變化 確診或除外心肌炎 1999年9月昆明全國小兒心肌炎 心肌病學術會議制訂 6 新修訂的病毒性心肌炎診斷標準 三 確診依據 四 應除外風濕性心肌炎中毒性心肌炎先天性心臟病結締組織病以及代謝性疾病的心肌損害甲狀腺功能亢進癥原發性心肌病 原發性心內膜彈力纖維增生癥先天性房室傳導阻滯心臟自主神經功能異常 受體功能亢進及藥物引起的心電圖改變 7 新修訂的病毒性心肌炎診斷標準 心肌炎的診斷標準目前仍缺乏特異性的診斷指標 主要靠臨床綜合分析 容易誤診或漏診 對本診斷標準不能機械搬用 只有對臨床資料進行全面分析才能作出正確診斷 8 小兒病毒性心肌炎的分型及各型臨床特征 按病情的輕重分為三種類型輕型 多數患兒有心臟自覺癥狀如心悸 胸悶 心前區不適等 體檢可有心音低鈍 多數心電圖無明顯改變或呈一過性異常 心臟大小正常 無心力衰竭和心源性休克 中型 心電圖有明顯異常 或有奔馬律 或有氣促 心累 乏力和其他充血性心力衰竭表現 重型即暴發型 9 小兒病毒性心肌炎的分型及各型臨床特征 按起病情況 臨床經過和轉歸分為五種類型無癥狀型 臨床無明顯癥狀 多數ECG無明顯改變 但心肌酶譜檢查 尤其肌鈣蛋白可發現心肌損害證據 分子生物學技術可找到病毒侵襲心肌的依據心律失常型 臨床較多見 以心律失常為主要表現心臟擴大和心力衰竭型暴發型猝死型 10 病毒性心肌炎診斷中關注的幾個問題 心電圖的診斷價值可有各種ECG改變 缺乏特異性ECG異常 診斷VMC的重要指標之一 兒童VMC常見的ECG異常 異位節律 室早最多 ST T改變 房室傳導阻滯 低電壓等 ECG異常 VMCECG正常 診斷VMC應慎重 11 病毒性心肌炎診斷中關注的幾個問題 Holter的診斷價值24h監測 更多心電信息 10 16萬個心動周期 新出現或有動態變化的心電圖異常 對VMC的診斷意義更大提高心律失常的檢出率對心律失常定性 定量分析發現一過性或潛在危險性心律失常監測心律失常的晝夜變化規律及其與活動的關系 12 病毒性心肌炎診斷中關注的幾個問題 心肌酶譜和非酶類蛋白血清標志物的診斷價值心肌酶譜心肌酶譜正常不能完全除外心肌炎 反之心肌酶譜增高也可見于其他非心血管疾病強調 同功酶 對心肌損傷的診斷價值CK MB 羥丁酸脫氫酶 HBDH 等只要病變活動 酶就會持續增高 可監測病程丙酮酸激酶 PK 同CK MB糖原磷酸化酶 GAPP 心肌損傷早期指標 13 病毒性心肌炎診斷中關注的幾個問題 心肌酶譜和非酶類蛋白血清標志物的診斷價值非酶類蛋白血清標志物心肌肌鈣蛋白I或T 特異性較CK MB高 心肌肌球蛋白肌紅蛋白敏感性高而特異性差 可為陰性指標 14 病毒性心肌炎診斷中關注的幾個問題 小兒VMC重要的鑒別診斷 受體功能亢進癥學齡期及青春發育期兒童 女性多見具交感神經興奮癥狀 多樣性 易變性ECG多為竇性心動過速及ST T改變Holter監測 有明顯晝夜規律 白天活動時ECG改變明顯 夜間入睡后減輕或消失心得安試驗陽性 心得安阻滯后運動試驗陰性除外其他器質性心臟病 15 病毒性心肌炎診斷中關注的幾個問題 小兒VMC重要的鑒別診斷心臟神經癥學齡期及青春發育期兒童 女性多見較多心血管功能失調的癥狀 其中以呼吸困難 心悸 胸痛 乏力為常見常同時有神經官能癥及植物神經功能紊亂的表現與癥狀繁多相反 常缺乏有意義的陽性體征未發現器質性心臟病及其他疾病的實驗證據 16 病毒性心肌炎診斷中關注的幾個問題 小兒VMC重要的鑒別診斷心內膜彈力纖維增生癥多見于嬰兒以反復及難以糾正的心衰為主要表現 也可發生心源性休克 心臟明顯擴大超聲心動圖顯示心內膜增厚 彈力纖維增生本病也可能是VMC的發展結果 17 病毒性心肌炎診斷中關注的幾個問題 小兒VMC重要的鑒別診斷原發性擴張性心肌病慢性起病 無急性心肌炎病史以心功能不全為主要表現 以左室大心腔 小開口為主要特征心肌酶譜多正常多認為是VMC遷延演變而致 12 與VMC有關 18 病毒性心肌炎的治療進展 病原學治療病毒唑柯薩奇病毒阿昔洛韋水痘或皰疹病毒更昔洛韋巨細胞病毒干擾素柯薩奇病毒或腺病毒黃芪CVB 19 病毒性心肌炎的治療進展 VMC由病毒感染所致 因其在發病后1周至2周內 病毒已停止復制 以后的心肌病變系自身免疫所致 而VMC患兒在病毒感染2周以后使用抗病毒藥沒有必要 20 2019 12 28 21 黃芪是一味傳統的補氣藥物 20世紀80年代發現黃芪可抑制CVB病毒 對治療VMC有良好療效 以后有很多研究結果證實上述結論 以后發現黃芪對VMC有療效的機制是多方面的 除抑制CVB外 還有 1 減少Ca細胞內流 2 降低心肌細胞凋亡和壞死 降低OFR 3 降低抗心磷脂抗體等 中藥配方 黃芪30g 丹參10g 甘草5g 8歲 黃芪20g 丹參10g 甘草3g 8歲以下 此為省立醫院馬沛然教授獨創配方 一天一付 可較長期服用 22 營養心肌及抗氧化治療大劑量VC每次150 200mg kg 最大量不超過4g 療程3 4周 濃度為50 75mg ml 1 6 二磷酸果糖 FDP 150 200mg kg 療程2周 輔酶Q10 1mg Kg 分2 3次口服 療程3個月以上 環磷酸腺苷 cAMP ATP 輔酶A 細胞色素C卡托普利 Catopril 卡維地洛維生素E 病毒性心肌炎的治療進展 23 病毒性心肌炎的治療進展 免疫調節治療丙種球蛋白IVIG 作用機制為提供對病毒的中和抗體 阻斷免疫反應 減弱免疫反應 直接清除病毒 改善左室功能 提高生存率典型用法 1g kg 12h緩滴 X2d美國 1990始 為VMC常規用藥 24 病毒性心肌炎的治療進展 腎上腺皮質激素的應用目的 減輕心肌炎癥 減少瘢痕形成 抗休克 改善心肌功能和機體一般狀況臨床上對應用激素仍有爭議一般不宜常規應用 尤其早期VMC 7天內 多用于重癥病例心源性休克III度房室傳導阻滯重癥心力衰竭其他治療無效暴發型VMC 25 大劑量激素有增加心排血量 減低周圍血管阻力 增加冠狀動脈血流量的作用 對病毒性心肌炎并發心源性休克療效尤為突出 地塞米松常規劑量為每次0 2 0 4mg kg 在暴發性心肌炎可加大至每次0 5 1mg kg 或甲潑尼龍每次15 30mg kg 每日1次 連用3日 3天后改為強的松口服 對暴發性心肌炎并心力衰竭或心源性休克特別是 用激素治療有肯定療效 是目前國內外學者的一致意見 對于合并心包積液者療程可延長至4周 直至心包積液消失 26 用大劑量激素同時靜脈注射參麥注射液1 1 5ml kg 最大量30ml 可消除應用激素所致心肌內病毒滴度增高和病毒在心肌內停留時間延長的不良反應 27 病毒性心肌炎的治療進展 暴發型心肌炎可出現嚴重并發癥 也是VMC死亡的主要原因如 心力衰竭 肺水腫 嚴重心律紊亂 如室性心動過速 度房室傳導阻滯 心源性休克 心腦綜合征 暴發型性心肌炎的治療 28 心力衰竭常用治療藥物包括地高辛 利尿劑 血管緊張素轉換酶抑制劑 ACEI 地高辛應使用小劑量 不必使用負荷量 即毛地黃化量 直接用維持量 化量的1 5 1 10 維持 要注意電解質 以防洋地黃中毒 利尿劑在有充血性心力衰竭 心臟和肝臟增大時應用 如呋塞米 螺內酯 卡托普利可減輕后負荷 有部分學者認為系首選 與地高辛和利尿劑同用于充血性心力衰竭 肺水腫嚴重時主張靜脈應用硝酸甘油和硝普鈉 嚴重肺水腫要給予適當的呼氣末正壓通氣 有呼吸窘迫 低氧血癥者應給予機械通氣治療 29 心源性休克極危重急診 必須進行心電監護 注意是否同時有嚴重心律紊亂如 室性心動過速 室顫 度AVB 必須維持充盈壓 10mmHg 多巴胺或多巴酚丁胺應及早施用 但應使用最小有效劑量 如劑量過大易引起心律紊亂 30 建立輸液通道及擴容治療患兒應立即建立靜脈輸液通道 建立兩個輸液通道 患兒雖無明顯體液丟失 但有效血容量不足 尤其是心室前負荷不足者 應及時正確擴容 一般24h輸入液量在嬰幼兒為80 100ml kg 年長兒為70 90ml kg 根據患兒血壓及尿量隨時調整輸液量 大劑量VC靜滴搶救心肌炎所致的心源性休克療效肯定 31 心血管活性藥物在保證足夠血容量的基礎上加用血管活性藥 最常用的為多巴胺 劑量為2 15 g kg min 或多巴酚丁胺 2 20 g kg min 多巴胺升高血壓作用強于多巴酚丁胺 但易引起心律紊亂 尤其是快速性心律失常 多巴酚丁胺強心作用優于多巴胺 較少引起心律紊亂 但升壓作用較差 合用時10 g kg min 因此在心源性休克患兒如無心律紊亂首選多巴胺 32 多巴胺增加耗氧量 因此以最小有效量為宜 達到嬰幼兒收縮壓大于80mmHg 年長兒大于90mmHg 兩者的脈壓差大于30mmHg較理想 開始用小劑量 如效果不顯著則逐步加量 以達到有效劑量 如劑量達到20 g kg min 仍不能有效維持血壓則應考慮改用腎上腺素 0 05 2 g kg min 用此藥小劑量 0 05 0 3 g kg min 如效果不顯著 大劑量 0 3 2 g kg min 雖升高血壓 但心室負擔加重 因此不能持久維持血壓 33 使用多巴胺以后如血壓能維持正常水平 甚至輕度升高而末梢循環不見改善 四肢仍發涼 尿量少 則可加用硝普鈉 多巴胺與硝普鈉劑量之比為2 1 血管擴張藥可減輕心臟前后負荷 提高心輸出量 改善末梢循環 此類藥物作用時間短 需持續靜脈點滴 應從小劑量開始 根據血液動力學監測結果調整劑量 當四肢溫暖 肛溫與腋溫差別 0 5 可停用硝普鈉 34 病毒性心肌炎的治療進展 心律失常的治療期前收縮早博不多 無癥狀 多不給藥物若早搏較多 有癥狀或ECG呈多源 多形性者需治療 SVT 室上性 VMC多為房性或交界性 可應用地高辛 VT 室性 可應用利多卡因 初劑靜注1mg Kg 以后維持血濃度1 5mg L 近年發現胺碘酮在治療室速有良好療效 使用方法為靜脈點滴負荷量2 5 5mg kg 1h靜脈滴入 維持量5 25 g kg min 治療血濃度2 5 5 g L 轉復后改口服 其優點是影響心功能少 心衰時也可使用 有房室傳導阻滯 竇性心動過緩時禁忌使用 如有明顯血流動力學紊亂時 應首選電復律 35 房室傳導阻滯高度或III度營養心肌 IVIG 甲強沖擊 15 30mg kg d 3d 異丙腎臨時起搏 永久起搏