福州總醫院神經內科林航 TheDarkSideofCAS 腦高灌注綜合征Cerebralhyperperfusionsyndrome 常發生于頸動脈內膜剝脫術 CEA 或頸動脈支架置入術 CAS 后 以同側頭痛 高血壓 癲癇 局灶性神經系統功能缺損 認知障礙等為主要表現的臨床癥候群 若不及時發現治療 可發展為顱內出血 最終導致死亡 輔助檢查可發現大多數患者治療側腦血流量較術前增加100 以上 概述 病例一 男 68歲 因 左側肢體乏力4個月 加重4天 入院 術前安裝臨時起搏器 設置起搏心率為55次 分 術中血壓波動于80 90 60mmHg左右 術后血壓波動較大 波動于90 160 60 90mmHg 術后2天患者出現頭痛 惡心 煩躁不安 言語錯亂 左側肢體乏力癥狀較前加重 定向力 記憶力 計算力差 術后第2天CT 男 57歲 反復發作左側肢體無力 持續約15分鐘 癥狀可自行緩解 入院診斷TIA 病例 RMCA血流恢復 遠端顯影良好 球囊擴張及支架置入 飲水時劇烈嗆咳 血壓110 70mmHg升至154 88mmHg 隨后出現頭痛 惡心 意識清醒迅速轉為昏迷 對光反射消失 頸部抵抗 雙側病理征陽性 術后三小時 歷史 1975年Leviton Sundt等提出CEA術后出現的劇烈頭痛 癇性發作與腦高灌注相關 1978年Spetzler提出了 正常灌注壓突破 概念 腦血管自主調節功能損害導致腦高灌注狀態 1981年Sundt等首次提出 腦高灌注綜合征 概念 2001年Liu等首次報道了MCA狹窄血管成形術后發生的CHS相關腦出血 2006年Marco等首次報道椎動脈狹窄血管成形術后發生的CHS相關丘腦出血 LevitonA etal Headache 1975 15 207 210 SundtTM etal MayoClinProc 1975 50 301 306 SpetzlerRF etal ClinNeurosurg 1978 25 651 672 SundtTM etal MayoClinProc 1981 56 533 543 LiuAY etal AJNRAmJNeuroradiol 2001 22 1597 1601 MarcoTu lioRezende etal Stroke 2006 37 e12 e14 CAS術后CHS ICH發病率 2000 2010 Canovas etal Angioplasty VariousTechniquesandChallengesinTreatmentofCongenitalandAcquiredVascularStenoses book 2012 10 40 MichaelLieb etal CardiologyinReview2012 20 84 89OgasawaraK etal JNeurosurg 2007 107 1130 1136 CAS術后CHS的特點 起病時間CHSCEA 術后4 7dCAS 術后6 36hICHCEA 多為腦實質血腫CAS 多為SAH 發病機制 局部高灌注造成腦水腫及出血 頸動脈重度狹窄 遠端供血區低灌注 遠端動脈代償性擴張以維持血供 長期極度擴張造成遠端動脈自主調節功能耗竭 顱內血管對快速增加的CBF失去調節作用 Canovas etal Angioplasty VariousTechniquesandChallengesinTreatmentofCongenitalandAcquiredVascularStenoses book 2012 10 40 MoulakakisKG etal JVascSurg J 2009 49 1060 1068IvensS etal JNeurol J 2010 257 615 620 腦血管自主調節功能 收縮壓在60 160mmHg波動時 正常腦血管可通過自主調節機制保持腦灌注的穩定 小動脈 0 5 1 0mm 受代謝調節機制的影響 較大的動脈 2 5mm 受血管牽張反射 肌源性調節 和交感神經神經源性自動調節 神經源性調節 的影響 腦血管自主調節功能障礙肌源性調節能力減退 高齡或者手術等原因引起壓力感受器功能受損 嚴重血管病變影響交感神經神經源性調節能力 術中 后血壓升高高灌注引起腦腫脹與顱內壓增高 中樞和外周去甲腎上腺素水平增高 導致血壓進一步增高 手術期的應激狀態 其他 如憋尿 燥動 發病機制 微血管床病變狹窄導致長期的低灌注 可引起腦內毛細血管增生 增生的毛細血管缺少星形膠質細胞終足包繞 存在血管基膜發育不良 血腦屏障破壞 低灌注區腦組織自由基及其產物增多 損傷血管內皮細胞 球囊擴張或者支架置入時頸動脈壓力感受器受到刺激 引起短暫性或者持續性的血壓和心率驟降 加重低灌注腦組織缺血缺氧 小穿支動脈灌注壓升高基底核區的小穿支動脈突然暴露于正常灌注壓下導致破裂出血 發病機制 病理改變 CBF增高引起毛細血管周圍組織間液增多 導致腦白質血管源性水腫 尤其是在后后循環區域 如頂葉后部及枕葉 可發現血管內皮細胞增生 纖維素樣壞死 紅細胞外滲導致點狀出血或嚴重的突破性出血 CHS的危險因素 高齡 75 糖尿病 術前難治性高血壓 頸動脈重度狹窄 對側頸動脈閉塞 Willis環不完全 多支血管病變同期開通 3個月內的對側頸動脈手術 腦梗死發生后過早實施CAS MichaelLieb etal CardiologyinReview2012 20 84 89 臨床表現 CHS的臨床診斷是基于若干非特異性的癥狀和體征 易被誤診為手術期間可能發生的其他并發癥如血栓栓塞等 需加以鑒別 頭痛 CHS 59 ICH 84 通常為中到重度 呈搏動樣 類似偏頭痛 通常位于治療側 可以是CHS唯一的癥狀 癇性發作 首發多為局灶性發作 可泛化為全身大發作 持續狀態 1 3僅有單純的癇性發作 1 3僅有偏癱 1 3二者都有 臨床表現 局灶性神經功能缺損 最常見的癥狀為視力障礙 運動障礙及失語 較少見的如精神異常 認知功能下降 無腦梗死證據應考慮CHS 甚至腦出血 應及時完成影像檢查 臨床表現 高血壓 CHS發生時常伴高血壓 收縮壓 180mmHg 腦出血 預后差 死亡率37 80 嚴重殘疾20 30 臨床表現 CAS術后頭顱CT提示彌漫性或片狀白質水腫 占位效應或術側顱內出血可能與CHS有關 CTP檢查可發現MTT CBV及CBF異常 CT 可發現腦白質水腫 局灶性梗死 局限性或大范圍腦出血等 PWI顯示了兩個半球間腦血流量的差別 可評價大血管分布區腦血流量的改變 檢查結果正常不能排除高灌注狀況或CHS MRI TCD具有操作簡便 無創 可重復性強 可于動態下觀察 但存在受缺乏顳窗 10 15 及操作者技術水平等因素影響 術中檢查提示治療側血流速度明顯增加 100 者易發CHS 術后監測平均血流速度 較術中監測更有意義 預測準確度高 JuliaBuczek etal CerebrovascDis2013 35 531 537 TCD 可定量檢測腦血流量 還可通過檢測腦血管對CO2或乙酰唑胺的反應可反映腦血管反應能力 可用于評估其術后發生CHS的風險 術后監測CBF 可對CHS患者風險作出及時準確篩查 缺點 昂貴 接觸放射性同位素 SPECT 腦循環時間 cerebralcirculationtimeCCT 頸內動脈末端充分顯影至皮層靜脈顯影的間隔時間計算治療前后CCT的差值 CCT 2 7s提示易發生出血性CHS 敏感性100 特異性99 需嚴密監測血液動力學及神經系統癥狀 SumitoNarita etal JournalofStrokeandCerebrovascularDiseases 2001322 5 pp615 619 DSA CAS術后 出現下列一項以上臨床表現 結合腦血流動力學及影像學證據是最科學的診斷CHS的方法 治療側額顳部或眶周中到重度搏動樣疼痛 嘔吐 意識模糊 譫妄 局灶性癇性發作 泛化為全面強直陣攣發作 局灶性神經功能缺損 視力障礙 腦出血 蛛網膜下腔出血 診斷 主要針對下列危險因素 腦血管循環儲備能力嚴重下降側支代償缺陷側支循環差同側重度狹窄對側顱外段閉塞Willis環不完整圍手術期高血壓 CHS的預防 術前評價MRA CTA評估主動脈弓上主干的形態 責任動脈的狹窄度 狹窄對側動脈的病變程度 側支循環狀況及Willis環的完整性 了解腦實質的病變情況 有無小血管病變及急性梗死灶 TCD通過乙酰唑胺激發試驗 CO2吸入試驗 過度及屏氣試驗 評估腦血管的自動調節功能或血管的反應性 腦血管儲備能力 抗凝藥及抗血小板藥物的應用狀況以及凝血指標血壓水平 CHS的預防 手術時機大面積的腦梗死間隔三周以上實施CAS 對腦梗死體積 10 12cm和NIHSS評分 8可早期手術 手術策略對重度狹窄 特別是后循環血管病變分步實施血管內治療 雙側病變盡量避免同時進行 盡量縮短球囊擴張持續時間 減少腦缺血缺氧時間 MedelR etal NeurosurgFocus 2009 26 3 E4 CHS的預防 麻醉的類型盡量避免使用高劑量鹵化揮發性的碳氫麻醉劑 可選用丙泊酚 其對腦代謝的效應可以使腦血流恢復正常 抵消兒茶酚胺誘導的高血壓所引起的腦血流增加 并且對腦血管的自動調節功能及對二氧化碳的反應性無影響 CHS的預防 術中監測TCD監測手術MCA血流速度 判斷血管病變解除后對應腦組織血流動力學變化 椎動脈支架置入術后尚缺乏有效手段判斷血流動力學改變 CHS的預防 血壓的管理術中嚴密監測血壓 高危人群血壓應控制在術前血壓的20 30 持續至CVR恢復正常 理想的降壓藥 對CBF無影響 收縮腦血管作用 首選 拉貝洛爾 受體阻滯劑 與可樂定 2 受體阻滯劑 減少腦灌注壓 不影響CBF 降低平均動脈壓 避免使用 具有增加CBF作用的血管緊張素 轉換酶抑制劑 硝普鹽 鈣拮抗劑 CHS的預防 術前術中使用依達拉奉清除自由基再灌注損傷 抑制脂質過氧化 保護血管內皮細胞 應用鎮靜 高張生理鹽水及甘露醇治療腦水腫 無需預防性使用抗癲癇藥 合適的抗栓治療方案 必要時暫時停用 其他藥物干預 CHS的預防 CHS的預后 早期發現 準確的診斷和及時治療 大多數患者若可完