中國第五次幽門螺桿菌感染診治共識 解讀 共識內容分為六個部分 適應癥 檢測方法 治療方法 胃癌 特殊人群 胃腸道微生態 哪些病人應該治療 如何診斷Hp感染 如何有效治療 幽門螺桿菌感染 幽門螺桿菌感染 幽門螺桿菌感染 新共識的內容 三大重點內容 三個關注問題 幽門螺桿菌感染 根除適應證 幽門螺桿菌感染 幽門螺桿菌感染 幽門螺桿菌感染 幽門螺桿菌感染 幽門螺桿菌感染 檢測 根除治療 胃癌 特殊人群 胃腸道微生態 一幽門螺桿菌根除適應證 幽門螺桿菌感染 根除適應證 根除的益處 有爭議的問題 根除幽門螺桿菌的適應證 個人要求治療 根除幽門螺桿菌的適應證 1 治療作用 根除幽門螺桿菌的適應證 2 預防 胃癌 消化性潰瘍及并發癥 根除幽門螺桿菌的適應證 3 治療作用 根除幽門螺桿菌的適應證 4 H pylori感染可以在人 人之間傳播 因此不管有無癥狀和 或 并發癥 它是一種感染性疾病 根除治療對象可擴展至無癥狀者 獲益各異 有胃癌發生高風險 有癥狀和 或 并發癥者獲益較高 無癥狀 無并發癥及低風險者獲益較低 有一定潛在風險 增加耐藥性 掩蓋病情 根除幽門螺桿菌的適應證 5 情況不同獲益各異有一定潛在風險 個人要求治療 應經過嚴格評估 年齡 35歲 無報警癥狀者 支持根除治療 年齡 35歲或有報警癥狀者則不予支持 需先行內鏡檢查 在治療前需向受治者解釋清楚這一處理潛在的風險 如漏檢胃癌 掩蓋病情 藥物不良反應等 幽門螺桿菌感染 根除適應證 有爭議的問題 是否實施 Hp檢測和治療 策略根除Hp對GERD的影響 幽門螺桿菌感染的 檢測和治療 策略 消化不良 年齡 35 無報警癥狀 消瘦 消化道出血 吞咽困難 吞咽疼痛 持續嘔吐 腹部腫塊等 年齡可根據當地消化道腫瘤發病率調整 幽門螺桿菌檢測 陽性 根除治療 呼氣試驗 或糞便抗原試驗 Hp 檢測和治療 策略 不適合中國 我國的現實情況是 1胃鏡的檢查費用低2上消化道腫瘤發病率高 支持GERD根除幽門螺桿菌 根除幽門螺桿菌可增加胃體胃炎者GERD發生危險性 胃體胃炎者長期Hp感染胃癌發生危險性增加 兩害相權取其輕 GERD的危險性 胃癌的危險性 二幽門螺桿菌感染的檢測 經內鏡的檢測方法 不經內鏡的檢測方法 快速尿素酶試驗病理切片染色培養黏膜涂片革蘭氏染色基因方法 PCR等 Hp糞便抗原試驗13C 或14C 尿素呼氣試驗Hp血清抗體試驗 幽門螺桿菌感染的檢測 感染診斷 判斷根除 三項之一陽性 三項之一陰性 尿素呼氣試驗 糞便抗原試驗 快速尿素酶試驗 胃粘膜活檢 快速尿素酶試驗 病理切片染色 幽門螺桿菌培養 尿素呼氣試驗 糞便抗原試驗 幽門螺桿菌感染檢測時間 停PPI2周內 ?？股?鉍劑 抗菌作用中藥4周內 PPI 抗生素 鉍劑 抗菌作用中藥 根除治療 間隔4周內 尿素呼氣試驗是非侵入性診斷Hp感染的 金標準 Maastricht 5共識提出 13C 尿素呼氣試驗是診斷Hp感染最好的方法 具有高敏感性和特異性 14C 尿素呼氣試驗因為廉價也被建議 但有放射性 不能用于兒童和孕婦 我們應該清醒地看到 尿素呼氣試驗是間接檢測Hp 其依賴的尿素酶并非Hp所特有 影響尿素呼氣試驗檢測準確性的因素很多 重要的因素包括試餐中是否包含檸檬酸 氣體收集時間 臨界值設定等 13C 尿素呼氣試驗 測試值在臨界值 Cut offvalue 附近時結果不可靠 臨界值 陽性 陰性 可間隔一段時間后再次檢測 或用其他方法檢測 幽門螺桿菌檢測假陰性 活動性消化性潰瘍患者排除NSAID后 幽門螺桿菌感染的可能性 95 在上述情況下 如幽門螺桿菌檢測陰性 要高度懷疑假陰性 三幽門螺桿菌根除治療 背景 標準三聯療法 鉍劑四聯療法 序貫療法 伴同療法 左氧氟沙星三聯療法 標準三聯療法 7天 7天 標準劑量PPI 標準劑量PPI 克拉霉500mgbid 克拉霉500mgbid 阿莫西林1000mgbid 甲硝唑400mgbid 序貫療法 標準劑量PPI 標準劑量PPI 甲硝唑400mgbid 伴同療法 標準劑量PPI 標準劑量PPI 標準劑量PPI 甲硝唑400mgbid 甲硝唑400mgbid 左氧氟沙星三聯療法 標準劑量PPI 左氧氟沙星500mg d 耐藥率上升是根除率下降的主要原因 中國幽門螺桿菌耐藥率調查 甲硝唑40 70 克拉霉素20 50 左氧氟沙星20 50 幽門螺桿菌耐藥率 國內上海 北京 廣州 國甲硝唑69 7 克拉霉素37 8 左氧氟沙星36 4 莫西沙星38 2 阿莫西林0 5 四環素0 5 呋喃唑酮0 1 新共識 幽門螺桿菌根除治療 推薦經驗性鉍劑的四聯方案療程為10或14d 方案推薦 鉍劑四聯療法的抗生素選擇 敏感抗生素 耐藥抗生素 阿莫西林 四環素 呋喃唑酮 甲硝唑 克拉霉素 左氧氟沙星 鉍劑 PPI 兩種抗生素 推薦的根除幽門螺桿菌方案 PPI 鉍劑 阿莫西林呋喃唑酮 阿莫西林克拉霉素 阿莫西林左氧氟沙星 四環素呋喃唑酮 四環素甲硝唑 初次治療 initialtherapy 補救治療 rescuetherapy 新共識推薦的四聯方案 中抗生素劑量和用法 二次治療失敗后的處理 四四聯方案10天或14天失敗第一次治療 四聯方案10天或14天失敗第二次治療 再再次治療失敗的可能性很大次次再次 平衡獲益于風險 兩次治療失敗后的推薦 需評估再次根除治療風險 獲益比 方案需有經驗的醫生在全面評估 分析可能失敗原因基礎上 精心設計 如有條件 可進行藥敏試驗 但作用有限 實施中需注意的問題 一強調個體化治療 既往抗生素應用史 克拉霉素 左氧氟沙星等 藥物過敏史和潛在不良反應史伴隨疾病 影響藥物代謝 排泄 增加不良反應 年齡 高齡者藥物不良反應增加 而某些根除指證獲益降低 根除指證 PUD根除率高于NUD 獲益大小 吸煙 降低療效 實施中需注意的問題 二根除治療前停服PPI兩周 停服鉍劑 抗生素四周 如是補救措施 建議間隔2至3月 三告知根除治療潛在的不良反應和服藥依從性的重要性 實施中需注意的問題 四PPI在根除治療中起重要作用 高效 受CYP2C19基因多態性影響較小PPI可提高根除率 受CYP2C19基因多態性影響較小的PPI 埃索美拉唑 雷貝拉唑 20mgbid 20mgbid 青霉素過敏鉍劑四聯方案 四環素 甲硝唑四環素 呋喃唑酮四環素 左氧氟沙星克拉霉素 呋喃唑酮克拉霉素 甲硝唑克拉霉素 左氧氟沙星 四環素與甲硝唑或呋喃唑酮的組合方案已得到推薦 根除治療共識推薦總結 推薦鉍劑四聯療法 含克林霉素 甲硝唑或左氧氟沙星的三聯療法要行藥敏試驗 方案不分一 二線 推薦10天 14天的療程 兩次治療失敗后 踩剎車 四H pylori感染與胃癌 目前認為Hp感染是預防胃癌最重要的可控的危險因素 根除Hp可降低胃癌發生風險 根除Hp預防胃癌的時機很重要 胃黏膜萎縮 腸化生發生前根除預防效果明顯 應該提高公眾預防胃癌的知曉度 我國是胃癌高發國家 我國發現的胃癌多數是晚期 預后差 內鏡檢查是早期發現胃癌的主要方法 根除H pylori可降低胃癌發生率 五特殊人群H pylori感染 不推薦對14歲以下兒童行常規檢測H pylori 推薦對消化性潰瘍兒童患者行H pylori檢測和治療 因消化不良行內鏡檢查的兒童建議行H pylori檢測與治療 老年人 年齡 70歲 對根除H pylori治療藥物的耐受性和依從性降低 發生抗生素不良反應的風險增加 另一方面 非萎縮性胃炎或輕度萎縮性胃炎患者根除H pylori預防胃癌的潛在獲益下降 老年人中相對突出的服用阿司匹林和NSAID和維生素B12吸收不良等已列入成人H pylori根除指征 六H pylori感染與胃腸道微生態