醫療安全（不良）事件主動報告制度、流程及激勵措施醫療安全（不良）事件報告是發現醫療過程中安全隱患、防范醫療事故、提高醫療質量、保障醫療安全、促進醫學發展的重要措施。為達到衛生部提出的患者安全目標，依據國務院醫療事故處理條例、衛生部醫療質量安全事件報告暫行規定（衛醫管發20114號）、醫療機構管理條例等法律、法規，建立主動報告醫療安全（不良）事件系統并落實實施，結合我院實際，制定本制度。一、 目的規范醫療安全（不良）事件的主動報告程序，增強風險防范意識，及時發現醫療不良事件和安全隱患，將獲取的醫療安全信息進行分析、反饋，并從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進。二、 適用范圍適用于本院發生的醫療安全（不良）事件的主動報告；但藥品不良反應事件、醫療器械不良事件、輸血不良反應、院內感染個案報告需按特定的報告表格和程序上報，不屬本醫療安全（不良）事件報告內容之列。（范圍詳見附件一）三、醫療安全（不良）事件的定義和等級劃分（一）定義醫療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫院運行過程中，任何可能影響患者診療結果、增加患者痛苦和負擔，甚至造成人身財產安全危機，以及影響醫療工作正常運行和醫務人員人身安全的因素和事件。（二）等級劃分醫療安全（不良）事件按事件的嚴重程度分4個等級：I級事件（警告事件）非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。II級事件（不良后果事件）在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。III級事件（未造成后果事件）雖然發生了錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。IV級事件（隱患事件）由于及時發現錯誤，但未形成事實。四、醫療安全（不良）事件的報告原則：（一）I級和II級事件屬醫療質量安全事件，屬于強制性報告范疇，實行逢疑必報的原則，具體應遵照國務院醫療事故處理條例、衛生部醫療質量安全事件報告暫行規定以及我院相關規定執行。不得瞞報、漏報、謊報、緩報。（二）III、IV級事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。l、自愿性：醫院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。2、保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報告人可通過網絡等多種形式實名或匿名報告，相關職能部門將嚴格保密。3、非處罰性：報告內容不作為對報告人或他人違章處罰的依據，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據。4、公開性：醫療安全信息在院內通過相關職能部門公開和公示，分享醫療安全信息及其分析結果，用于醫院和科室的質量持續改進。公開的內容僅限于事例的本身信息，不涉及報告人和被報告人的個人信息。五、相關人員、部門、科室的職責（一）醫務人員和相關科室1、識別與報告各類醫療安全（不良）事件，并提出初步的質量改進建議。2、知曉醫療安全（不良）事件報告制度及流程。接受相關制度及流程的教育與培訓。3、相關科室負責落實醫療安全（不良）事件的持續質量改進措施的實施。（二）醫務處l、指派專人負責收集醫療安全（不良）事件，并對事件進行核查、匯總、統計和分析。2、對有關診療的醫療安全（不良）事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內反饋給相關科室，提出改進建議。3、如事件的發生涉及其他職能科室，或需要其他職能科室協調整改的，醫務處負責將事件反饋給相應職能部門，并將反饋意見記錄于醫療安全（不良）事件登記簿。4、負責向上級衛生行政部門網絡直報醫療安全（不良）事件。5、每個季度將發生頻率較高（每月或數月發生一次）的醫療安全（不良）事件及所有重大不安全事件進行匯總，組織相關部門或科室對發生的根本原因進行分析討論，并提出改進建議，必要時上報醫療質量與安全管理委員會（或醫院辦公會）討論，指導相關部門或科室采取防范措施。6、負責對全院醫務人員進行醫療安全（不良）事件報告知識培訓。（三）護理部1、指派專人負責收集有關護理的醫療安全（不良）事件，并對事件進行核查、匯總、統計和分析。2、對全院上報的護理醫療安全（不良）事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內反饋給相關科室，提出改進建議，指導科室采取防范措施。3、負責對全院護理人員進行護理不良事件報告知識培訓。（四）其他職能科室如保衛科、后勤設備科、門診部、預防保健科、輸血科等部（室）、科，應對涉及本部門的事件及時進行分析、處理，提出整改措施并實現持續改進。（五）醫療質量與安全管理委員會1、每季度討論醫務處提交的醫療安全（不良）事件，并制定相關事件的質量持續改進措施或建議。2、根據事件的性質、是否主動報告、報告的先后順序以及事件是否得到持續質量改進等方面，給予報告的個人或科室一定的獎勵建議。六、醫療安全（不良）事件的上報方式院內上報可填寫醫療安全（不良）事件報告表。緊急情況下可先采用電話上報，事后補報并填寫有關信息。七、醫療安全（不良）事件的上報及處理流程（附件一）（一）發生或者發現已導致或可能導致醫療事故的醫療安全（不良）事件時，當事醫務人員除立即采取有效措施，防止損害后果進一步擴大外，并立即向所在科室負責人報告。（二）上報流程：I、lI級事件：當事人員或科室負責人應立即向醫務處或護理部（夜間、節假日向醫院總值班）電話報告，并組織當事人員在事后2小時內填表補報相關信息。III、級事件：報告人在事件發現之時起3個工作日內填表上報。（三）處理流程：l、醫務處、護理部接到報告后，如屬I、II級事件，經核實后應立即組織相關人員采取措施，防止損害擴大，并同時向分管院領導報告，如構成重大醫療質量安全事件或醫療事故，將按衛生部醫療質量安全事件報告暫行規定、醫療事故處理條例及我院重大醫療安全事件及醫療事故的防范預案和處理程序等法律法規及規章制度執行，逐層向相應的衛生行政部門上報及處理；如屬III、IV級事件，應及時了解事件經過，提出整改意見及建議。如事件涉及其他職能部室的，應向其反映情況，由該部門提出整改措施，醫務處、護理部負責將反饋意見記錄，并協調處理。2、各科室發生或發現醫療安全（不良）事件后，應自行組織科內會議，查找原因，提出整改措施，并結合醫務處、護理部或其他職能部室提出的意見和建議進行改進。八、激勵措施（一）主動報告的獎懲機制：1、對于主動報告醫療安全（不良）事件的科室或個人，根據報告的先后順序、事件是否能促進質量改進，給予相應的獎勵， 2、科室年報告例數超過編制床位數l5%的，在年終先進集體評選中作為積極因子體現；超過20%，并且促進制度或流程改造的，年終給予獎勵績效管理積分60分。3、在不良事件上升為糾紛前主動報告的個人或科室，醫療質量與安全管理委員會將根據情況對當事人酌情減輕或免除處罰