265例特殊類型消化性潰瘍的臨床和內鏡分析【摘要】目的分析特殊類型消化性潰瘍的臨床及內鏡特點，提高對該類疾病的認識。方法對本院胃鏡檢查中發現的265例特殊類型消化性潰瘍的臨床資料進行回顧性分析。結果265例特殊類型消化潰瘍中，幽門管潰瘍89例(占33.6%)，復合性潰瘍84例（占31.7%），應激性潰瘍26例（占9.8%），吻合口潰瘍23例（占8.7%），老年消化性潰瘍22例（占8.3%），球后潰瘍17例（占6.4%），Dieulafoy潰瘍4例（占1.5%）。內鏡下表現多種多樣。結論特殊類型消化性潰瘍臨床常見，臨床癥狀不典型，內鏡下表現特別，更應引起臨床醫生的重視和提高對其的認識。【關鍵詞】特殊類型消化性潰瘍；內鏡；診斷特殊類型消化性潰瘍臨床常見，臨床癥狀不典型，內鏡表現多樣，現將我院2001年以來胃鏡檢查的265例特殊類型潰瘍進行分析如下。1臨床資料1.1一般資料2001年4月至2006年10月本院共胃鏡檢查8400余人次，確診為特殊類型消化性潰瘍共265例，其中男173例，女92例，年齡1581歲，平均34.3歲；病程最長30a，最短1周。臨床表現：主要表現為上腹疼痛、反酸、噯氣、腹脹、惡心、嘔吐、夜間痛、納差、消瘦、黑便、嘔血等上消化道癥狀，234例有上腹部壓痛。1.2結果與分析在8400余人次的胃鏡檢查中，發現特殊類型的消化性潰瘍265例，檢出率為3.15%，其中幽門管潰瘍89例（占33.6%），復合性潰瘍84例（占31.7%），應激性潰瘍26例（占9.8%），吻合口潰瘍23例（占8.7%），老年消化性潰瘍22例（占8.3%），球后潰瘍17例（占6.4%），Dieulafoy潰瘍4例（占1.5%）。1.2.1幽門管潰瘍發生于胃遠端與十二指腸交界處幽門孔23cm內的潰瘍，常伴有胃竇炎、十二指腸炎、不完全梗阻和膽汁反流。本組89例幽門管潰瘍占同期消化性潰瘍（724例）的12.3%，比國內繆錕等報道低，可能與部分靠近胃竇部的診斷為胃竇潰瘍和靠近球部的診斷為球部潰瘍有關。其中單發77例，多發22例。62例行病理活檢，其中良性潰瘍53例，惡性4例，不典型增生23例，腸化生9例。4例惡性潰瘍患者年齡均大于50歲，男3例，女1例。89例中并發不完全幽門梗阻16例，膽汁返流36例。4例惡性潰瘍和3例重度腸梗阻患者轉外科手術治療，其余均內科治療，效果良好。1.2.2復合性潰瘍胃和十二指腸同時發生一個或多個潰瘍，以直徑1.0cm的小潰瘍多見，常合并出血或幽門梗阻。本組84例復合性潰瘍，臨床表現與胃、十二指腸球部潰瘍沒有明顯不同，靠臨床癥狀和體征難以診斷，均在常規胃鏡檢查才發現。其中并發出血9例，不完全梗阻5例。1.2.3應激性潰瘍多發生于應激狀態下的多發性胃潰瘍，胃鏡下表現以胃黏膜廣泛性糜爛、多發的黏膜淺表潰瘍，常伴有滲血、出血。本組26例應激性潰瘍臨床都有較明確誘因，發病時間短，以上腹脹痛、惡心、嘔吐為主。8例服用“止痛散”后，7例為飲酒后，5例服用“感冒藥”后，4例并發于腦血管疾病，2例沒明確誘因。胃鏡下見廣泛糜爛淺潰瘍12例，糜爛滲血11例，大片黑色血痂、粘液湖咖啡樣3例。1.2.4吻合口潰瘍是指胃空腸吻合術后發生于吻合口及其附近的潰瘍，伴有吻合口水腫、狹窄等，多發生于術后23a。本組23例吻合口潰瘍中，18例為胃空腸吻合術后，5例為胃食管吻合術后。最長發生于術后20a，最短發生于術后1.5a。伴殘胃炎18例，返流性食管炎11例，殘胃腔膽汁貯留9例，吻合口狹窄3例。腹脹、燒心、噯氣明顯，反酸少，大部分患者消瘦體形。1.2.5老年消化性潰瘍指年齡大于60歲以上患者發生的消化性潰瘍，胃鏡下以巨大潰瘍和高位潰瘍多見，并發癥多且重，常伴出血，癌變率較高。本組22例老年消化性潰瘍中，發生于胃竇部6例，胃角部5例，球部3例，胃體小彎側、胃體大彎側、食管下段各2例，胃底部、球后各1例。最大潰瘍約4.0cm6.0cm，最小0.3cm0.5cm。伴出血、滲血9例。惡性潰瘍6例，食管、胃竇、胃角各2例，轉外科手術治療，其余內科治療。另外，老年胃潰瘍要判斷是否為惡性潰瘍，最好常規做病理檢查。1.2.6球后潰瘍發生于十二指腸第一環形皺襞至十二指腸空腸曲的潰瘍，多為小潰瘍，呈橢圓形多見，占十二指腸潰瘍的0.1%5.8%，易并發出血和不完全梗阻。本組22例球后潰瘍中，單發17例，多發5例；最大潰瘍約1.5cm2.0cm，伴出血9例，其中大出血3例。臨床表現以右上腹及背部放射痛明顯，5例在院外按“膽囊炎、膽石癥”治療。筆者在胃鏡檢查時發現，球后潰瘍在發生于十二指腸第一環形鄒襞附近，特別是多發、球部變形、十二指腸蠕動劇烈潰瘍位置變化時，容易將它診斷為球部潰瘍，因此，檢查時應注意判別。1.2.7Dieulafoy潰瘍又稱胃黏膜下橫徑動脈破裂出血，為一種急性潰瘍或糜爛，潰瘍較小而深，多伴出血，多發于距賁門6cm以內的胃體賁門部。本組4例，3例在胃底小彎側，1例在胃底大彎側，其中3例在出血后24h內急診胃鏡檢查發現，1例為活動性滲血，2例為小血痂，1例出血量大經外科手術確診。本病起病急，出血量大，止血難，比較兇險，容易再出血，臨床醫師應引起重視，胃鏡檢查時應仔細觀察，可注水沖洗視野不清的好發部位胃黏膜，以免漏診。2討論消化性潰瘍是一種上消化道常見病，在人群中發病率甚高，由于潰瘍的形成與胃酸及胃蛋白酶的消化作用有關，故稱之為消化性潰瘍2。其實，在現代研究發現，其發病原因很復雜，不單與胃酸和消化酶有關，還特別與幽門螺桿菌關系密切，與飲食、藥物、遺傳、環境、精神、職業和社會等因素都有很大關系3。特殊類型消化性潰瘍的發病機制也更加復雜，甚至原因未明。在以上幾種較常見的特殊類型消化性潰瘍中，Dieulafoy潰瘍診斷最為困難，要在急診胃鏡檢查或有活動性出血時行動脈造影才能發現病灶。而對于老年性胃潰瘍、幽門管潰瘍，最主要是要判斷潰瘍的性質，最好常規做病理檢查。特殊類型消化性潰瘍的治療目的和普通潰瘍一樣，仍以緩解疼痛、促進潰瘍愈合、減少潰瘍復發和防止并發癥的發生為目的。各種類型的消化性潰瘍的治療效果比較滿意，除了少數惡性潰瘍和有嚴重并發癥的潰瘍需外科手術治療外，大部分潰瘍可藥物治愈。總而言之，特殊類型消化性潰瘍在臨床上也較常見，其臨床表現大都不典型，胃鏡下表現特別，故更應引起臨床醫生的重視和提高對其的認識