超聲引導下外周神經阻滯,主要內容,超聲引導下外周神經阻滯的背景 設備和條件的準備 超聲引導下上肢外周神經阻滯 超聲引導下下肢外周神經阻滯,背 景,傳統的外周神經阻滯神經阻滯方法 主要依賴體表解剖標志定位 阻滯成功的標志：觸發的異感 成功率較低，易損傷神經和血管,背 景,超聲一種影像定位方法 優點： 無創無輻射 直觀(可直接看到穿刺針、觀察到注射藥物的分布情況) 方便 超聲引導下行外周神經阻滯 可提高神經阻滯穿刺成功率 可提高安全性，降低并發癥的發生,背 景,超聲用于神經阻滯使我們從過去的盲法穿刺時代進入到直視時代 是現代麻醉醫生的第三只眼睛,主要內容,超聲引導下外周神經阻滯的背景 設備和條件的準備 超聲引導下上肢外周神經阻滯 超聲引導下下肢外周神經阻滯,無菌探頭的準備,無菌、保證探頭與皮膚間無氣體存在,無菌膜法,無菌手套法,無菌燈罩法,神經刺激儀,主要內容,超聲引導下外周神經阻滯的背景 設備和條件的準備 超聲引導下上肢外周神經阻滯 超聲引導下下肢外周神經阻滯,超聲引導下上肢神經阻滯,肌間溝入路臂叢神經阻滯 鎖骨上入路臂叢神經阻滯 鎖骨下入路臂叢神經阻滯 腋窩入路臂叢神經阻滯,超聲引導下上肢神經阻滯,臂叢解剖,AXI = 腋神經,C5-8 = 頸神經根 5-8,T1 = 胸1神經根,MED = 正中神經,MC = 肌皮神經,RAD = 橈神經,ULN = 尺神經,超聲引導下上肢神經阻滯,臂叢神經發自C5-T1脊神經根腹側支，從頸部走形至腋窩頂。臂叢是一個復雜的神經網絡，通常從近端到遠端被描述成：根(肌間溝區) ,干和股( 鎖骨上區)，束(鎖骨下區)及終末分支(腋窩區)。 總體來說，臂叢神經支配上肢的感覺和運動，但是也有幾處例外：如胸外側支（C5-7）和胸內側支（C8，T1）支配胸肌；胸長神經（C5-7）支配前鋸肌；胸背神經（C6-8）支配背闊肌；肩胛上神經支配岡上肌和岡下肌。,臂叢支配區域,超聲引導下肌間溝入路臂叢神經阻滯,適應癥：肩和上臂和鎖骨外側的手術 超聲探頭：6MHz13MHz高頻線形超聲探頭 探頭位置：橫向放置在頸部，橫跨頸外靜脈表面，約鎖骨上34cm 處 目標：局麻藥在前，中斜角肌之間，臂叢的上中干周圍擴散 局麻藥：1525ml,超聲引導下肌間溝入路臂叢神經阻滯,超聲引導下肌間溝入路臂叢神經阻滯,肌間溝臂叢 斷層解剖,超聲引導下肌間溝入路臂叢神經阻滯,肌間溝 超聲解剖 ASM：前斜角肌 SCM：胸鎖乳突肌 VA：椎動脈,超聲引導下肌間溝入路臂叢神經阻滯,進針點及 進針路徑 ASM：前斜角肌 MSM：中斜角肌,臂叢神經與上肢肌肉的關系,上、中、下干前股,外側束,內側束,肌皮神經,肱二頭肌,屈肘,正中神經,橈側腕屈肌,橈側屈腕、 屈指,掌長肌 旋前肌,尺側腕屈肌,屈腕、屈指 旋前,尺側屈腕、 屈指,尺神經,尺側腕屈肌,尺側屈腕、 屈指,拇對掌肌,拇對掌,臂叢神經與上肢肌肉的關系,上、中、下干后股,后束,腋神經,三角肌,肩外展,橈神經,肱三頭肌,伸肘,肱橈肌,前臂伸肌群,屈肘,伸腕伸指,腋窩入路臂叢神經阻滯,適應癥：前臂和手的手術 超聲探頭：6MHz13MHz高頻線形超聲探頭 探頭位置：平行于手臂短軸，近胸大肌遠端 目標：局麻藥在腋動脈周圍擴散 局麻藥：2025ml,腋窩入路臂叢神經阻滯,腋部 橫軸 位圖,腋窩入路臂叢神經阻滯,進針點及 超聲解剖 M：正中神經 Mc：肌皮神經 R：橈神經 U：尺神經 AA：腋動脈,主要內容,超聲引導下外周神經阻滯的背景 設備和條件的準備 超聲引導下上肢外周神經阻滯 超聲引導下下肢外周神經阻滯,超聲引導下下肢外周神經阻滯,腰叢 股神經 隱神經 股外側皮神經 坐骨神經（臀區、臀下、轉子下、腘窩、前路）,腰叢,腰叢由L1-L4前支和T12、L5前支的一部分組成 50%的人群腰叢包含T12前支的一部分和/或L5前支的一部分 上部三支神經：髂腹下神經、髂腹股溝神經及生殖股神經； 下部三支神經：股外側皮神經、股神經、及閉孔神經；支配大腿前外內側和外生殖器。 通常腰叢位于腰大肌后1/3處， 腰椎橫突的前方,腰叢神經解剖,通常在超聲下不可見的結構包括：,腰叢超聲解剖,腰叢在MRI和超聲上均很難成像 超聲常用來標記定位解剖標志（橫突、關節突、棘突等） 也可用于引導穿刺，但因位置較深，故追蹤針有很大難度 優勢：最大程度避免損傷重要器官 仍需聯合使用神經刺激器,超聲引導下腰叢阻滯,探頭選擇：(2-5 MHz)的凸陣探頭，景深8cm 超聲引導下的腰叢神經阻滯的目的在于：在影像下識別橫突和腰大肌以及兩者至皮膚表面的距離，這樣可以讓操作者在進針前判斷腰叢神經的深度 適應癥：髖、大腿前部和膝蓋的手術 禁忌癥：1.極度脊椎前凸2.凝血功能障礙 局麻藥：2535ml,腰叢超聲解剖,腰叢超聲解剖,腰叢超聲解剖,PSM:豎脊肌肉 TP：橫突 PsMM:腰大肌 SP：棘突,腰叢超聲解剖,“三葉草” 結構,超聲引導下股神經阻滯,股神經解剖,FI = 髂筋膜 FL = 闊筋膜 FS = 股鞘 IPM = 髂腰肌 PECT = 恥骨肌,超聲引導下股神經阻滯,適應癥：大腿前面、股骨、膝關節手術 探頭：814MHz線陣高頻線形超聲探頭 探頭位置：橫向放置、靠近腹股溝 目標：局麻藥在股神經周圍擴散 局麻藥：1020ml,超聲引導下股神經阻滯,股神經超聲解剖 FA：股動脈 FV：股靜脈 FN：股神經,超聲引導下股神經阻滯,平面內進針法 顯現阻滯針到達 股神經處 FA = 股動脈 箭頭 = 股神經 FV = 股靜脈 LA = 局麻藥,超聲引導下連續股神經阻滯,導管置入可以提供連續 的股神經阻滯，常用于 全膝關節置換和前交叉 韌帶修復的術后鎮痛。,超聲引導下連續股神經阻滯,高回聲的導管 遠端(箭頭) 與 經導管注射時 局麻藥的擴散 LA：局麻藥 FA：股動脈,超聲引導下股外側皮神經阻滯,股外側皮 神經解剖,超聲引導下股外側皮神經阻滯,股外側皮神經解剖,超聲引導下股外側皮神經阻滯,適應癥：大腿前外側至膝關節的皮膚，臀部外側及坐骨粗隆下大腿上2/3的皮膚 探頭：613MHz高頻線形超聲探頭 探頭位置：平行腹股溝韌帶，髂前上棘內下方 目標：局麻藥在闊筋膜與髂筋膜之間擴散 局麻藥：25ml,超聲引導下股外側皮神經阻滯,定位,超聲引導下股外側皮神經阻滯,股外側皮神經 超聲解剖 FI = 髂筋膜 FL = 闊筋膜 SAR = 縫匠肌,超聲引導下坐骨神經阻滯,臀區坐骨神經解剖,1 = 坐骨神經 2 = 梨狀肌 3 = 臀大肌 4 = 內部肌肉層（上、下庶肌,閉孔內肌和股方肌）,經臀入路-坐骨神經,臀下區入路-坐骨神經,超聲引導下臀區坐骨神經阻滯,探頭：低頻凸陣探頭，10cm神經阻滯針 適應癥：膝部、脛腓骨、踝關節和足部的外科手術 局麻藥：1520ml 坐骨神經比較深，在橫軸位可能呈扁平狀 推薦使用神經刺激器確定阻滯針與神經的接觸 盡量使局麻藥呈環形包繞坐骨神經,臀下區-坐骨神經,超聲引導下腘窩坐骨神經阻滯,腘窩 坐骨 神經 解剖,PA = 腘動脈 PV = 腘靜脈TN = 脛神經 CPN = 腓總神經,超聲引導下腘窩坐骨神經阻滯,腘窩 坐骨 神經 超聲