出血性疾病的定義,止血功能缺陷 自發性出血或出血不止,1,2,3,出血性疾病分類 Classification of Hemorrhagic Disorders 一、血管壁異常,先天性或遺傳性 遺傳性出血性毛細血管擴張癥,獲得性 過敏性紫癜 結締組織病 感染,4,出血性疾病分類 Classification of Hemorrhagic Disorders 二、血小板異常,血小板數量減少 骨髓抑制 ITP DIC 脾功能亢進,血小板質量異常 遺傳性 血小板無力癥 巨大血小板綜合癥 獲得性 抗血小板藥物,5,出血性疾病分類 Classification of Hemorrhagic Disorders 三、凝血異常,遺傳性 血友病A 血友病B 其它遺傳性凝血因子缺乏癥,獲得性 重癥肝病 Vit K缺乏癥 尿毒癥,6,出血性疾病分類 Classification of Hemorrhagic Disorders 四、抗凝及纖溶異常,主要為獲得性疾病 肝素過量 華發林過量 獲得性血友病 毒蛇咬傷 溶栓過量,7,出血性疾病分類 Classification of Hemorrhagic Disorders 五、復合性止血機制異常,先天性或遺傳性 血管性血友病（von Willebrend Diseases, vWD） 獲得性 彌散性血管內凝血（Disseminated Intravascular Coagulation,DIC）,8,血栓栓塞性疾病的定義和分類,血栓形成導致血管栓塞 動脈血栓與靜脈血栓 易栓癥：指某些遺傳性或獲得性危險因素導致止血機制異常而發生血栓栓塞性疾病,9,血 管 壁 損 傷 血管 收縮 膠原 釋放組織因子 內源性凝血途徑 X 外源性凝血途徑 血小板 粘附、聚集 Xa 凝血酶原(II) 凝血 酶(IIa) 初期止血血栓 二期止血血栓 （白色血栓） （紅色血栓）,10,問題一？,血管內皮細胞受損后在止血過程中發揮什么作用？,von Willebrand Factor, vWF 血管性血友病因子 血小板粘附 Tissue Factor,TF 組織因子啟動外源性凝血系統 Collagen 膠原啟動內源性凝血系統 Thrombomoduline,TM 血栓調節蛋白 啟動蛋白C 抗凝系統 一氧化氮(NO)、內皮素(ET),11,問題二？,血小板在止血過程中發揮什么作用？,Platelet membrane glycoprotein Ib(GPIb) 血小板膜糖蛋白Ib 血小板粘附 Platelet membrane glycoprotein (GpIIb/IIIa) 血小板膜糖蛋白IIb/IIIa 血小板聚集 Thrombozane A2 (TXA2) 血栓素A2 釋放反應使血管收縮、血小板誘聚 Platelet Factor 3 (PF3) 血小板3因子 提供凝血反應界面 直接啟動內源系統,12,問題三？,凝血因子的激活 (種類、合成部位、與維生素K的關系、穩定性) 凝血反應 (瀑布學說、系列性酶促反應過程、最終產物）,凝血因素在止血中如何發揮作用？,13,凝血瀑布,因子 Xa,14,問題四？ 抗凝與纖維蛋白溶解機制在生理狀態下如何發揮作用？,抗凝系統的組成及作用 Antithrombin(AT-) 抗凝血酶 Protein C Protein S 蛋白C、蛋白S系統 Tissue Factor Pathway Inhibitor （TFPI） 組織因子途徑抑制物 Heparin 肝素,15,II,VIIa,III,Ca2+,Xa,XIa,內源性途徑,外源性途徑,X,IX,XIIIa,XI,XII,XIIa,可溶性 纖維蛋白,纖維蛋白原,纖維蛋白凝塊,凝血酶IIa,IXa,VIIIa,Ca2+,PL,凝血與抗凝系統,組織因子途徑 抑制物（TFPI） 抗凝血酶III IIa IXa Xa XIa XIIa,蛋白C 蛋白S TM,V VIII,Xa,16,AT（抗凝血酶）主要抗凝作用,AT為主要的生理性抗凝劑（約占血漿生理性抗凝活性物質的75），Mr60000，主要功能是滅活絲氨酸蛋白酶。 FXII FXI AT FXa FIXa FIIa,XII XIIa XI XIa IX IXa-Ca 2+ VIII Ca 2+磷脂 X Xa V- Ca 2+ 凝血酶原 凝血酶 纖維蛋白原 纖維蛋白,17,肝素的抗凝作用機制,抗凝血酶,肝素,賴氨酸結合點 47,125,136,活化的絲氨酸結合點,活化的精氨酸結合點 Arg393-Ser394,戊聚糖區,凝血酶,18,抗凝與纖維蛋白溶解機制,纖維蛋白溶解系統組成與激活 纖溶酶原與纖溶酶 纖溶酶原激活物與抑制物 纖維蛋白原與纖維蛋白降解產物 原發性纖溶與繼發性纖溶,19,纖溶系統的組成與作用,纖維蛋白原,凝血酶(IIa),纖維蛋白單體,纖維蛋白肽A、B,纖維蛋白多聚體,XIII,XIIIa,交聯的纖維蛋白多聚體,纖溶酶,纖溶酶原,纖維蛋白降解產物（FDP） D-二聚體,a2-抗纖溶酶(-),tPA,uPA (+) PAI(-),20,血栓,纖溶酶,纖溶酶,tPA,tPA,tPA,纖溶酶原,激活,抑制物,抑制物,血管內皮,交聯纖維蛋白,釋放,可溶性 FDP,降解,肝代謝,PAI,纖維蛋白溶解 (示意圖),2-PI,21,出血性疾病常用的實驗室檢查,篩選試驗 Blood Platelet Count(BPC) 血小板計數 Prothrombin Time(PT) 凝血酶原時間 Activated Part Prothrombin Time (APTT) 部分活化的凝血酶原時間 Thrombin Time(TT) 凝血酶時間 Fibrinogen(Fg) 纖維蛋白原含量,22,凝血酶原時間PT 外源凝血因子及相關抑制物的過篩試驗，監控口服抗凝治療的主要手段。 活化部分凝血活酶時間APTT內源凝血系統篩選試驗. 凝血因子VIII：C、IX:C、XI:C、V:C、VII:C、X:C活性了解各因子活性。 纖維蛋白原Fg溶栓治療監測指標之一.,一般凝血試驗,23,常用凝血試驗,XI、 IX,IXa,X,Xa,II (凝血酶原),IIa (凝血酶),I (纖維蛋白原),纖維蛋白,血栓,VIIa,X,TFPI,組織因子,內源性途徑,外源性途徑,TFPI,TFPI,vWF +VIII,TFPI,組織因子途徑抑制物; vWF, von Willebrand 因子,PT,APTT,FIB,TT,VIII,24,APTT , PT結果的分析,APTT(N) PT(A),APTT(A) PT(A),APTT(A) PT(N),APTT(N) PT(N),因子XIII缺乏,因子XIII定性陽性,共同途徑,X,V,II,I缺陷,抗凝物質,內源途徑缺陷,無出血,因子XII,PK缺乏,有出血,因子VIII、IX、XI缺乏,外源途徑缺陷,因子VII缺乏,25,出血性疾病的常用實驗室檢查,確診試驗 血管異常：毛細血管鏡、vWF抗原含量 血小板異常：血小板功能、血小板相關抗體(PAIg) 凝血異常：糾正試驗、因子活性檢測 抗凝異常：AT、PC、PS、ACA、LA、 :C抑制物 纖溶異常：FDP、D二聚體,26,抗凝功能測定,抗凝血酶ATIII活性和抗原 蛋白C、蛋白S活性測定 組織因子途徑抑制物TFPI 凝血酶原片段12 凝血酶抗凝血酶復合物TAT,凝血因子活化的標志物,27,纖溶功能測定,組織型纖溶酶原激活劑（tPA）測定 尿激酶型纖溶酶原激活劑（uPA）測定 纖溶酶原抑制劑（PAI）檢測 D二聚體定量測定,28,特殊實驗 蛋白質結構分析 氨基酸測序 基因分析,29,診斷步驟 1、 是否屬于出血性疾??？ 2、 分型血管、血小板異常， 還是凝血障礙或其他疾?。?3、 分類哪一環節異常？ 4、 病因先天性？獲得性？,30,常見出血性疾病的臨床診斷,類別 型 型 血管性疾病 血小板疾病 凝血障礙性疾病 性別 女性多見 女性多見 男性相對多見 陽性家庭史 較少見 罕見 多見 皮膚紫癜 常見 多見 罕見 大塊瘀斑 罕見 多見 可見 關節腔出血 罕見 罕見 多見 內臟出血 罕見 常見 常見 月經過多 少見 多見 少見 手術或外傷 少見 可見 多見 后滲血不止,31,血小板計數,正常,束臂試驗 vWF:Ag,血管性紫癜 vWD 遺擴,血小板功能,血小板無力癥 巨大血小板 綜合癥,減少,骨髓,PAIg等 血小板 生存時間,ITP、TTP DIC、SLE、脾亢,巨核減少,巨核增生,再障 骨髓衰竭,32,PT、APTT,PT(+) APTT(-),PT(-) APTT(+),PT(+) APTT(+),VII :C,FVII缺乏癥、華發林過量、肝病,VIII:C IX:C XI:C,血友病 遺傳性 獲得性,TT、Fg,纖維蛋白原減少或異常 抗凝物質存在 SLE DIC,33,2019/10/27,34,易 栓 癥,Thrombophilia,35,定義 血栓形成傾向,分類 遺傳性 獲得性,36,遺傳性易栓癥 (為單一凝血成分含量或活性改變所致的血栓性疾?。?一、遺傳性 AT缺陷癥 PC缺陷癥 PS缺陷癥 FV Leiden 異常纖維蛋白原 凝血酶原G20210A 凝血酶調節蛋白,37,遺傳性易栓癥,二、獲得性/遺傳性 F VIII升高 纖維蛋白原升高 高同型半胱氨酸血癥,38,遺傳性易栓癥,三、遺傳可能 富組氨酸糖蛋白血癥 肝素輔因子II 纖溶酶原 tPA缺陷癥 PAI-1增多癥,39,易栓癥的流行病學調查,西方國家, AT、PC和PS 三種天然抗凝蛋白缺陷的人群檢出率低于1%。 2006年國內4家單位聯合進行了遺傳性易栓癥人群調查，初步證實國內AT、PC和PS缺乏的人群檢出率分別為21.26%、11.06%和11.2% ，均高于西方人群。,40,易栓癥的流行病學調查,天然抗凝蛋白缺陷的雜合子發生血栓的危險性比正常人高約10倍，以AT缺陷的危險性最高。 抗凝蛋白的缺陷可能是亞洲人種最常見的遺傳性易栓因素。（不少文獻稱在漢族DVT患者中抗凝蛋白缺陷的檢出率高達50% ，以PS缺陷為主，與日本、韓國、泰國等亞洲國家的報道相似。） 2006年北京協和醫院對近11年來672例靜脈血栓住院病例進行回顧性分析發現，抗凝蛋白缺陷的檢出率以PC缺陷和PC、AT聯合缺陷為主。,41,易栓癥的流行病學調查,FLeiden是高加索人群中最常見的遺傳性易栓缺陷，但在亞洲人群中極少見。 凝血酶原20210A（由于凝血酶原第20210位的核苷酸發生了突變GA，生成了異常凝血酶原）突變攜帶者血栓危險性升高約3倍，在西方靜脈血栓患者中檢出率約為6%。而在亞洲各國人群中，除個別報道外，檢出率幾乎為零。 由此可見，前述遺傳性易栓癥危險因素只能解釋極少一部分易栓癥患者的發病機制，有必要探索易栓癥新的致病危險因素。,42,易栓癥臨床特征,一、以靜脈血栓為主 二、臨床可分型（活性與含量平行下降）和 型（活性下降，含量不下降） 三、可有家族史 四、血栓栓塞癥多在50歲前發病 五、發生新生兒紫癜、皮膚壞死、DIC,43,凝血亢進 抗凝血下降 纖溶活性低下 血小板活性增高,血栓形成,44,體內的主要抗凝因子,TFPI TF PC系統(PC,PS,FV,TM,FIIa) FVa、FVIIIa AT FIIa、FXa,45,II,VIIa,III,Ca2+,Xa,XIa,內源性途徑,外源性途徑,X,IX,XIIIa,XI,XII,XIIa,可溶性 纖維蛋白,纖維蛋白原,纖維蛋白凝塊,凝血酶IIa,IXa,VIIIa,Ca2+,PL,凝血與抗凝系統,組織因子途徑 抑制物（TFPI） 抗凝血酶III IIa IXa Xa XIa XIIa,蛋白C 蛋白S TM,V VIII,Xa,46,AT（抗凝血酶）主要抗凝作用,AT為主要的生理性抗凝劑（約占血漿生理性抗凝活性物質的75），Mr60000，主要功能是滅活絲氨酸蛋白酶。 FXII FXI AT FXa FIXa FIIa,XII XIIa XI XIa IX IXa-Ca 2+ VIII Ca 2+磷脂 X Xa V- Ca 2+ 凝血酶原 凝血酶 纖維蛋白原 纖維蛋白,47,遺傳性抗凝血酶缺陷癥,病因 AT含量、活性下降 首報 Egeberg（1965） 流行病學 正常人群發病率 0.02% 血栓形成發病率 首次DVT 1% 易栓癥家族 0.5%-7%,48,臨床表現,90%患者為DVT,25%患者有腦及內臟部位靜脈血栓 首次發病年齡16歲 2/3患者發病年齡在30歲以前,15%患者在50歲以后發病 家系內及各家系間的發病率及臨床表現嚴重度差異很大 肝素結合位點缺陷在雜合子中并無血栓形成危險,而在純合子中可見有早年的靜脈或動脈血栓形成 常染色體顯性遺傳,49,AT缺陷癥實驗室檢測,含量測定： 火箭免疫電泳法，乳酸顆粒法，ELISA 功能測定： 凝血酶或（ FX a）滅活活性（不加肝素）反映RS。 肝素輔助因子活性（加肝素）反映RS、Hbs綜合活性用發色底物法 蛋白檢測： 在交叉免疫電泳中，當不加肝素時，患者與正常人的AT蛋白泳動速度均一樣緩慢；加肝素時，正常人、I型、 IIRS型有完整的肝素結合位點，AT蛋白泳動速度在第二相中加快，而IIHbs型 和IIPE型 ，由于AT結合肝素功能下降，AT蛋白泳動速度在第二相仍緩慢。,50,遺傳性蛋白C缺陷癥,病因：PC含量、活性下降 首報：Griffin （1981） 流行病學 正常人群發生率 1/2001/300（0.2%0.4%) 血栓形成發病率 首次DVT 1% 易栓癥家族 0.57%,51,遺傳性蛋白S缺陷癥,病因 PS含量、活性下降 Comp等，Schwartz等（1984） 流行病學 正常人群發生率 1% 血栓形成發病率 首次DVT 1-2% 易栓癥家族 1-13%,52,PS缺陷癥臨床特征,常染色體顯性遺傳 DVT和肺梗塞多見，少見于腸系膜靜脈血栓 年輕人血栓形成 20%伴動脈血栓形成 PS純合子在出生后有暴發性紫癜,53,凝血因子VIII（FVIII） 與血栓形成,54,FVIII功能,X,Xa,IXa PI VIIIa,IXa,VIII,X酶（Tenase）,55,FVIII與疾病,FVIII,升高,血栓形成,降低,血友病A,56,FVIII升高與靜脈血栓 （Koster T等，1995）,FVIII:C150IU/dl:FVIII100IU/dl 增高6倍 FVIII:C150IU/dl:FVIII150IU/dl 增高2.7倍 DVT中25%存在FVIII：C水平150IU/dl,57,FVIII升高與靜脈血栓 (Kraaijenhagen RA等，2000）,一、FVIII升高是靜脈血栓栓塞癥的危險因子 FVIII：C175IU/dl 正常對照 10% 一次血栓 19% 多次血栓 33% 二、血栓栓塞癥發病率與FVIII：C水平呈正相關 FVIII：C水平每增高10IU/dl 一次血栓 10% 多次血栓 24%,58,易栓癥分類及其特征,病因 發病率% 遺傳方式 血栓特征 血栓形成機制 抗凝機制缺陷 AT缺陷 2.68.5 AD 靜脈 抑制絲氨酸蛋白酶能力 HC缺陷 1 AD 靜脈 抑制凝血酶能力 PC 缺陷 25 AD 靜脈 滅活F,F能力 PS缺陷 56 AD 靜脈或動脈 滅活F,F能力 FV Leiden 2060 AD 靜脈 F異常，不被APC滅活 纖溶減低 異常纖維蛋白原 0.8 AD 靜脈動脈 形成不易纖溶的異常纖維蛋白 異常纖溶酶原 12 AD,AR 靜脈 不能生成纖溶酶 F缺陷 ？ AD 靜脈或動脈 激活纖溶酶原能力 t-PA減低 ？ AD 靜脈 不能活化纖溶酶原 PAI-1增高 ？ AD 靜脈或動脈 中和降低t-PA 代謝缺陷 高同型半胱氨酸 56 AR 靜脈或動脈 內皮細胞中毒 加速動脈硬化 止血功能紊亂 富組氨酸糖蛋白 56 AD 動脈靜脈 結合纖溶酶原使之失去功能 注：AD=常染色體顯性遺傳 AR=常染色體隱性遺傳,59,幾種主要易栓癥臨床表現,60,靜脈血栓病因分析,61,易栓癥的檢測,檢測對象的選擇 1 50歲前曾有過反復靜脈血栓栓塞癥，有血栓形成陽性家族史者應作AT、PC、PS缺陷癥和FVLeiden檢測以及凝血酶原G20210A基因分析，但后者可在無獲得性危險因子和家族史情況下發生血栓形成。 2 新生兒發生內臟血栓、暴發性紫斑、皮膚出血性壞死時應考慮PC、PS或偶見AT缺陷癥。 3 服用華法林抗凝治療時發生血栓形成者應考慮PC和PS缺陷癥。 4 復發性流產三次或以上婦女應考慮抗磷脂抗體血栓形成綜合征，作抗體滴度檢測。 5 圍產期或口服避孕藥、雌性素替代療法后發生血栓形成者應考慮易栓癥的檢測，包括FV Leiden等。 6 遺傳性易栓癥在人群中的發生率。,62,易栓癥的檢測,檢測項目 實驗指標選擇與血栓性質有一定聯系，靜脈血栓主要與AT、PC、PS缺陷和FVLeiden有關，僅20%PS缺陷癥的年青人可能發生動脈血栓，所以在靜脈血栓形成患者中應選擇上述相關的指標，但在高同型半胱氨酸血癥及抗磷脂抗體綜合征中則可有動脈血栓形成和靜脈血栓形成。 在檢測程序中應注意以下兩點： 先作遺傳表型測定，后作基因分析，但有些疾病目前尚缺乏有意義的遺傳表型指標，則可以直接進行基因分析，譬如凝血酶原20210A。 在檢測遺傳表型中，應先檢測蛋白分子的活性，隨后作蛋白分子抗原水平測定。 解釋：這是因為在AT、PC和PS缺陷癥中根據實驗室檢測結果可以將上述疾病分為型和型，無論是型或是型，其蛋白分子的功能活性均是降低的，對這類患者再進行抗原水平檢測以對疾病作進一步分型：型者抗原和活性平行下降；型者抗原水平正常而活性下降。所以，先進行活性測定就有可能避免疾病的漏診。,63,易栓癥的檢測,檢測項目中的