,住院按床日付費操作應用,1,2,住院病種分類床日付費改革的主要內容： 概念：住院病種分類床日付費又稱按住院病種分類床日標準付費，即醫療保險機構預先確定每一住院床日償付標準，然后根據實際住院總床日數，按照每一床日的費用償付標準支付費用。 內容：在住院治療中,根據病情嚴重程度和治療中的進展情況進行分類分段,對各類疾病和各時間段規定床日支付費用定額,患者出院后按實際發生費用和規定補償比與醫療機構結算。合管辦以實際住院天數付費標準和規定補償比與醫療機構結算的一種付費機制。,2,實施住院病種分類床日付費改革的目的： 既遵循醫療原則，又調動醫療服務供方主動控制費用的積極性。加大對過度醫療行為控制力度，促進因病施治，彌補現行新農合付費方式不足，能有效控制不合理醫療費用過快增長，提高醫療機構管理水平，提高實際補償比，使參合農民得到實實在在的實惠。,3,住院病種分類床日付費改革業務實現的復雜性： 住院病種分類床日付費改革主要是對醫療服務的監管和結報結算的調整，規則建立過程較為繁雜，僅依靠人為手工操作既難以達到實現政策的目的，實際應用過程中也難以進行，必須依靠信息化支撐。 縣級業務系統要能實現住院病種分類床日付費所有業務全過程管理，就需要對出臺的政策進行需求梳理，變成計算機管理系統可執行的操作，其難度也是非常大的。 要想達到科學管理和政策設計的目的，也只能通過計算機管理信息系統來實現。,4,住院病種分類床日付費業務全過程管理的內涵： 定點醫療機構分類住院病例分類住院過程分段設定分段費用標準病人出院即時審核結報合管辦與定點醫療機構按時間自動審核結算主要指標監測分析自動生成規范報表（包括衛統報表和自定義報表）綜合評價,5,一、主要業務實現環節,6,（一）劃分機構的費用等級 （二）對住院病人進行分類 （三）對住院過程進行分段 （四）確定分段費用的標準 （五）結報與結算方法途徑 （六）監測分析與報表統計,7,8,（一）按收費標準服務能力進行等級劃分 對新農合統籌地區所有開展住院服務的定點醫療機構根據等級、服務能力、執業醫師資質等因素進行費用（收費標準）級別分類。 醫療機構分級的依據：衛生部分級醫院評審標準確定的醫院等級；醫療機構次均住院費用分布；平均住院天數分布；醫療機構實際服務能力。根據上述原則確定了醫療機構等級后，將全縣定點醫療機構劃分為若干等級。按照醫療機構的不同等級，分別進行疾病的分類和按疾病分組床日付費標準的測算。 一般可以分為四類：I類（縣醫院）、II類（縣級醫院）、III類(中心鄉鎮衛生院)、IV類（鄉鎮衛生院）,9,10,（1） 收集近幾年（一般為3年）參合農民在縣域內不同醫療機構住院的人數、病種、住院天數和費用情況； （2）不同醫療機構、不同病種的住院費用構成和每床日費用分布； （3）不同醫療機構、不同病種的住院診療過程及合理性。,醫院等級劃分可以通過基線調查等綜合確定,10,費用分段舉例,11,費用分段結果,12,（二）對住院病人進行分類,所有住院病人,住院病種分 類床日付費,按病種付費,急、危、重病人,擇期手術病人,兒科、精神類病人,其他病人,也可以按疾病病種分類分組， 如呼吸類、消化類、肝膽類等,13,（二）對住院病人進行分組,14,（二）對住院病人進行分類,對所抽取的樣本病歷，每個病歷所屬病種以出院診斷 為準，所有疾病診斷必須要符合國家疾病分類標準。根據 不同疾病特征并參考醫學專家意見，對住院病種進行分類 。具體疾病分類的數量可根據各疾病類別次均醫藥費用之 間的差別情況來確定。若次均費用差別較大，為了確保支 付標準的準確性，應對某些病種進行單獨統計分析。例如 可將住院疾病分為危急重癥病人、非危急重癥病人、擇期 手術病人和兒科病人四大類或結合科室設置分為幾個疾病 大類 。,15,（三）對住院過程進行分段,1、根據衛生部綜合醫院分級護理指導原則（試行）標準對及危重癥病人進行病程分段，根據護理等級，分為特級護理、級護理、級護理、級護理 2、根據不同時間段床日費用情況和縣級醫院專家意見對非急危重癥和兒科疾病的病程進行分段。 3、根據不同時期床日費用情況和專家意見對手術病人按照術前、術中和術后進行分段，也可根據住院天數進行分段,16,（三）對住院過程進行分段 舉例：住院病種分類床日付費分段標準（根據以往數據分析測算獲得）,17,（三）對住院過程進行分段 舉例：住院病種分類床日付費分段標準（根據以往數據分析測算獲得）,18,（四）確定分段費用標準,根據以往新農合出院病例構成、費用、補償等分析測算獲得。,19,費用 標準,20,2019/10/27,21,（五）結報與結算方法途徑 結報定點醫療機構與病人出院結算時同步進行新農合補償結算（即時結報），補償標準：按項目費用分級（機構級別）分段（費用段）和比例補償； 結算縣合管辦與定點醫療機構結算標準：住院病種分類床日費用分級（床日付費級別）、分類（病人分類）、分段標準和比例補償； （同一病種合管辦與醫療機構結算標準一樣，但病人醫藥費用越多，醫療機構墊付超出結算標準的就越多）,22,病人 結報 查詢,23,24,（六）監測分析與報表統計 對住院病種分類床日付費運行情況能夠通過縣級業務系統進行自動監測分析和報表統計是實現有效管理的重要環節之一。,25,主要監測分析指標： 分時間、分級別醫療機構、分病人來源區域、分病例類別單獨或組合對住院病種分類床日補償病人情況進行監測分析； 按病例類別、費用分段類別、分段補償類別單獨或組合進行監測分析； 對按床日付費病人進行在院治療期間治療情況或出院后補償情況進行監測和查詢。,26,27,28,29,實施按床日付費改革后的管理問題,1、加強信息化監管； 2、嚴防入院前收費； 3、防止門診轉住院； 4、及時分析異常問題。,30,二、方案制定與監督考核評價,31,1、制定實施方案,一個完整的支付方式制度改革實施方案應包括以下幾個要點： 1）概念、原則和主要目標 這一部分是對整個支付方式改革基本情況的介紹。首先應在方案中明確所選支付方式的概念，并在闡明概念后確定所選支付方式改革模式下應遵循的一些主要原則，以及預期想達到的支付方式改革的主要目標。 2）醫療機構分級、疾病分類和分組 此部分應具體介紹醫療機構分級的依據、疾病分類和分組的辦法、原則和主要結果等。,32,1、制定實施方案,3）付費標準的確定 根據支付方式的設計思路，詳細闡述測算所需資料的來源、測算的方法、主要步驟和測算結果等。 4）結算方式 確定床日付費標準后，應進一步明確定點醫療機構與新農合經辦機構之間、定點醫療機構與參合農民患者之間資金結算和補償的方式與計算方法，確定資金結算的預付比例和資金撥付程序等。 5）考核與激勵 為了保證支付方式改革的順利開展，應針對支付方式改革實施的整個過程制定嚴格的考核制度和激勵辦法，包括考核主體、對象、指標體系、考核辦法、考核周期及相應的激勵制度等內容。,33,1、制定實施方案,6）相關規定 明確支付方式改革方案實施過程中應該注意的實施細則，主要包括超限病例的處理、轉診病例支付方法以及對于特殊治療的相關規定等，均應在實施方案中闡述清楚。 7）進度安排 闡明支付方式改革實施的具體時間安排，包括前期準備、試運行和正式運行幾個階段的時間分配。,34,2、監督考核辦法,1）考核主體：縣合管辦為主體，鄉合管辦配合 2）考核對象：全縣開展住院的定點醫療機構均作為按床日付費制度的考核對象 3）考核內容：新農合管理、醫療行為規范、費用控制效果、醫療質量和病人滿意五個方面 4）考核形式：經常性考核和重點考核相結合的辦法，通過實地查訪和病歷抽查的方式進行考核。 5）考核周期：每月通過抽查部分病歷進行月考核，每季度實行重點考核，運行正常后可實行半年考核。,35,3、實施監測評價,1）住院費用和效率 次均住院費用 同級比，前后比，區域比。 平均住院天數 與縣內比，地市同級醫院比。 床位使用率 與同級機構的平均水平比。 住院人次 與上年同期比較。,36,住院疾病嚴重程度 住院疾病嚴重程度前后比較 住院結局 一個月內重復住院率前后比較 治愈率、好轉率、死亡率前后比較 住院病人分流 轉縣外住院病人的分流比重 分解住院現象,2）醫療服務質量,37,農民受益情況 住院實際補償比，規定補償比與實際補償比差，農民滿意度。 農民自付情況 住院費用自付比，自付費用前后比較，全國和地區比較。 醫療機構受益 各級醫療機構住院人次、業務收入和次均費用的增長迅速比較，分析收入增長因素。,3）受益情