發熱復習題,1.引起發熱最主要的原因為（ ） A.感染性發熱 B.免疫反應所致發熱 C.吸收熱 D.自主神經功能紊亂所致發熱 E.皮膚散熱障礙,2.某患者，體溫超過39，每日體溫波動為2.02.5，最低溫度為37.6 ，應評估為（ ） A.稽留熱 B.間歇熱 C.弛張熱 D.波狀熱 E.不規則熱,發熱復習題,二、疼 痛,學 習 目 標,通過學習，學生能夠： 1. 解釋疼痛的特征 2. 簡述疼痛的護理評估要點 3. 能說出常用測量疼痛工具的特點 4. 簡述頭痛的病因及評估要點 5. 簡述胸痛、腹痛的病因、臨床表現及影響因素 6. 能運用所學對某一特定疼痛進行評估,主 要 內 容,一、疼痛概述 二、疼痛問診要點 三、臨床常見疼痛的病因、臨床表現及相關護理診斷,（一）疼痛的概念 （二）疼痛的發生機制 （三）疼痛的分類,一、疼痛概述,疼痛是由于機體受到傷害性的刺激而產生的痛覺反應，伴有不愉快的情緒反應。 疼痛具有保護作用。 疼痛可致生理功能紊亂，甚至休克。,（一）疼痛的概念,疼痛反應,1、生理反應： 面色蒼白、血壓升高或降低、骨骼肌 緊張、惡心、嘔吐、心率減慢或增快， 出汗過多、虛脫、暈厥等交感神經系統 和副交感神經系統興奮的表現。 2、行為反應： 不安的表情、皺眉、咬嘴唇、緊握、 抓物、呻吟、哭泣、尖叫，被迫臥位、 按壓疼痛部位等等。,（二）疼痛的發生機制,沖動,各種刺激（物理或化學性）,致痛物質,游離神經末梢,大腦皮質第一感覺區,疼痛,乙酰膽堿、5羥色胺、組織胺、緩激肽、鉀離子、氫離子、酸性產物,傳導途徑,痛覺傳導途徑：,（三）疼痛的分類,1、按疼痛起始部位及傳導途徑分類 2、按疼痛病程分類 3、按疼痛程度分類 4、按疼痛性質分類 5、按疼痛部位分類,1、疼痛的部位及傳導途徑分類,牽涉痛,內臟痛,皮膚痛,表現特點,疼痛傳導,刺激源,快痛、慢痛。 定位明確、多呈局限性、疼痛較劇烈，性質多為銳痛。,二種傳導途徑,刺傷、切割、擠壓、燒灼,牽拉、擴張、收縮、缺血、化學等,主要經交感神經傳入。,無明確定位，對刺激的分辨能力差，范圍多不局限，性質多為鈍痛。,內臟疾病,同一 脊髓后根,相應 皮膚區域,何謂牽涉痛？,內臟器官疾病引起疼痛的同時在體表某部位亦發生疼痛的現象稱為牽涉痛。 與病變內臟有一定的解剖相關性。,常見內臟牽涉痛部位,心心前區，左臂尺側 胃、胰左上腹、肩胛區 肝、膽右肩部 腎結石腹股溝 闌尾上腹部或臍區,牽涉痛發生的機制,會聚學說,易化學說,3、疼痛的程度：有多種表述方法,微痛：似痛非痛，常與其它感覺復合出現， 如癢、酸、麻、沉重、不適感等。 輕痛：疼痛局限，痛反應輕微。 甚痛：疼痛較著，痛反應出現。 劇痛：疼痛難忍，痛反應劇烈。,輕度、中度、重度。,4、疼痛的性質,銳痛痛覺和痛反應均比較強烈，持續時間較短。如刺痛、絞痛、跳痛、灼痛、切割痛、撕裂樣痛、觸電樣痛等。 鈍痛痛覺和痛反應均比較輕，持續時間較長。如脹痛、酸痛、隱痛、悶痛等。 其他壓榨樣痛、跳痛、牽拉樣痛,二、疼痛評估要點,2疼痛部位、性質、程度,3疼痛的反應與表達,4疼痛對功能性健康型態的影響,5伴隨癥狀,6影響因素：誘發、加重及減輕的因素,7診斷、治療與護理經過,1疼痛的病因與誘因,疼痛的性質,Saint-Antoine疼痛調查表（P15）,疼痛性質的分類 1、鈍痛、酸痛、脹痛、悶痛； 2、銳痛、刺痛、切割痛、灼痛、絞痛。 疼痛形式的分類 1、鉆頂樣痛 2、暴裂樣痛 3、跳動樣痛 4、撕裂樣痛 5、牽拉樣痛 6、壓榨樣痛,飲食、休息、活動、體位對疼痛的影響； 病人既往緩解疼痛的措施及效果； 病人文化程度、人際關系、心理因素、社會環境對疼痛的影響； 病人對使用止痛藥的態度和對控制或緩解疼痛的期望和信心。,疼痛的影響因素,45區體表面積評分法 評估疼痛的部位、程度、評分及范圍。,疼痛的測量及其進展,疼痛強度測量 直觀模擬量表(VAS) 數字評定量表(NRS) 語言評價量表(VDS),面部表情量表(Facial Scale ， FS),疼痛體表面積評分法,表 疼痛區占體表面積的百分比,舉例：某慢性腰痛患者，他用藍筆涂蓋了36和37區。,評估： 雙側腰部中度疼痛， 疼痛評分為2分， 疼痛范圍4%體表面積。,無法忍受： 嚴重影響睡眠，伴有其他癥狀,或被動體位,無痛,輕度疼痛： 能忍受，能正常生活睡眠,中度疼痛： 適當影響睡眠，需止痛藥,重度疼痛： 影響睡眠，需用麻醉止痛藥,劇烈疼痛： 影響睡眠較重，伴有其他癥狀,長海痛尺,FS0: 完全無疼痛感。 FS1: 偶爾感到疼痛,不影響日常生活。 FS2: 有疼痛感,但能輕微活動,如散步。 FS3: 有疼痛感,不能長時間活動。 FS4: 有疼痛感,除上廁所外不能活動。 FS5: 疼痛劇烈無法自由活動。,疼痛的反應與表達,1、與年齡、意志力、疼痛經歷以及社會 文化背景有關,2、劇烈疼痛多伴有生理、心理和行為反應：,痛苦面容、大汗、血壓升高，呼吸和心率增快， 面色蒼白，重者可休克； 呻吟、哭泣，強迫體位，致骨骼肌過度疲勞； 休息、睡眠障礙； 胃腸功能紊亂； 恐懼、焦慮、抑郁、憤怒等情緒反應； 影響日常的生活、工作和交往。,三、臨床常見疼痛的病因、臨床表現 及相關護理診斷,1、頭 痛 2、胸 痛 3、腹 痛,頭痛是指額、頂、顳及枕部的疼痛。,1、頭痛,（一）病因與發生機制,2019/10/27,31,1顱腦病變：,1、頭痛,原因有四大類,感染（腦膜炎、腦炎、腦膿腫等） 腦血管病變（腦出血、腦栓塞等） 顱內占位性病變（如腦腫瘤） 顱腦外傷等。,顱骨疾病、頸椎病、神經痛（如三叉神經）、 眼耳鼻齒疾病所致頭痛。,2顱外病變：,1顱腦病變 2顱外病變,1、頭痛,原因有四大類,3全身性疾病：,急性感染（各種發熱性疾病） 心血管疾病 中毒（酒精、一氧化碳、有機磷、藥物等中毒）等等,4神經官能癥,1血管因素：,1、頭痛,發病機制,2腦膜受刺激或牽拉 3具有痛覺的顱神經（第5、9、10對）和頸 神經被刺激、擠壓或牽拉 4頭、頸部肌肉的收縮 5五官和頸椎病變 6生化因素、內分泌及神經功能紊亂,收縮、擴張、血管受牽引或擠壓,1頭痛的部位：,1、頭痛,護理評估要點,前額痛屈光不正，青光眼和鼻竇炎者； 一側頭痛為中耳炎、乳突炎或偏頭痛者； 全頭痛顱內或全身性感染。,1頭痛的部位,1、頭痛,護理評估要點,眼源性、鼻源性、齒源性等頭痛為淺表性疼痛 顱內病變的頭痛常為深部疼痛 高血壓、血管性及發熱性疾病搏動性或跳痛 劇烈頭痛三叉神經痛、偏頭痛及腦膜刺激 中度或輕度頭痛腦腫瘤,2頭痛的性質與程度：,1頭痛的部位,1、頭痛,護理評估要點,鼻竇炎的頭痛發生于清晨或上午 顱內占位性病變往往清晨疼痛加劇 顱內高壓時頭痛多呈持續性 血管神經性頭痛為陣發性,2頭痛的性質與程度,3頭痛出現與持續時間：,4影響頭痛的因素：,影響頭痛的因素,高血壓性、腦腫瘤性、血管性、顱內感染性頭痛常因轉頭、俯首、咳嗽、打噴嚏而加劇； 腰椎穿刺后的頭痛常因直立位而加重； 血管緊張性頭痛和神經官能癥頭痛因勞累、精神緊張、情緒抑郁而加重。 頸肌急性炎癥所致頭痛可因頸部運動而加劇； 慢性或職業性的頸肌痙攣所致頭痛，可因活動按摩頸肌而逐漸緩解。,1頭痛的部位,1、頭痛,護理評估要點,2頭痛的性質與程度,3頭痛出現與持續時間,4影響頭痛的因素,5頭痛的伴隨癥狀：,6. 頭痛所致的心理行為反應,急性頭痛：焦慮、抱頭、呻吟等 慢性頭痛：興趣、愛好、性格等改變,頭痛的伴隨癥狀,頭痛伴劇烈嘔吐顱內壓增高 頭痛伴眩暈者小腦病變 頭痛常伴有失眠、焦慮、思想不集中、記憶力減退神經官能性頭痛 頭痛伴視力障礙青光眼和腦腫瘤 頭痛伴腦膜刺激征腦膜炎或蛛網膜下腔出血 頭痛伴發熱顱內或全身感染性疾病 慢性頭痛突然加重并伴有意識障礙者可能發生腦疝,1、頭痛相關護理診斷,頭痛 與顱內壓增高所致腦膜受機械 性刺激有關。 焦慮 與疼痛遷延不愈有關 恐懼 與劇烈疼痛有關 潛在并發癥 顱內壓增高、腦疝。,2、胸 痛,發生機制：當胸部的感覺神經受到缺氧、炎癥、肌張力改變等因素的刺激后，產生痛覺沖動并傳入大腦皮層引起 病因 臨床表現 伴隨癥狀,胸痛的病因：,1.胸壁疾病：疼痛部位明確，局部有壓痛。帶狀皰疹、肋間神經炎等 2.循環系統疾病：心絞痛、急性心梗、急性心包炎等 3.呼吸系統疾病：胸膜炎、自發性氣胸、肺癌等 4.縱隔疾病：縱隔炎、縱隔膿腫、縱隔腫瘤等 5.其他：如食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下膿腫、脾梗塞等,胸痛的臨床表現:,1.發病年齡:青壯年多見于胸膜炎、心肌炎等；老年人多見心絞痛、心肌梗死、肺癌等。 2.胸痛部位:胸壁胸廓、肋骨、胸內臟器、神經病變等疼痛的部位不同。 3.胸痛性質:肋間神經痛呈陣發性的灼痛或刺痛；食管炎多呈燒灼感；心絞痛呈壓榨性伴窒息感；心梗更劇烈而持久伴瀕死感等。 4.影響胸痛因素：勞累、精神緊張、咳嗽、深呼吸、藥物等。,胸痛的特點,胸壁疾病 炎癥性病變 自發性氣胸 肺梗死所致胸痛 急性胸膜炎所致胸痛 心絞痛和心肌梗死所致胸痛 食管及縱膈病變所致胸痛,胸痛的伴隨癥狀:,1.胸痛伴吞咽困難者：食道疾病 2.伴有咳嗽或咯血者：肺炎、肺結核或肺癌 3.伴呼吸困難者：肺部大面積病變，如大葉性肺炎、自發性氣胸、胸腔積液 4.伴蒼白、大汗、血壓下降或休克者，考慮心梗、主動脈夾層瘤破裂以及大面積肺栓塞等。,問診要點,胸痛的特點 注意發病的年齡、緩急、誘因、加重與緩解的方式；了解胸痛部位、性質、程度、持續時間、有無放射痛等。 伴隨癥狀 是否有咳嗽、咯血、呼吸困難、吞咽困難等，是否伴有面色蒼白、大汗、血壓下降或休克等。 診斷、治療與護理情況 曾做過哪些檢查，所使用的藥物種類、劑量以及療效等。,相關護理診斷,胸痛 與心肌缺血、缺氧有關 恐懼 與劇烈疼痛有關 潛在并發癥 休克,3、腹 痛,概念： 腹痛是臨床極其常見的癥狀，多數為腹部臟器疾病引起，亦可由胸部疾病及全身性疾病引起。 分類： 臨床上根據起病的急緩，一般將腹痛分為急性與慢性腹痛。按病變性質可分為功能性與器質性 。其中屬于外科范圍的急性腹痛稱為“急腹癥”。,腹痛的臨床表現：,腹痛部位： 疼痛的部位即為病變所在 除局部疼痛外還可出現牽涉痛。 腹痛性質及程度： 原發病不同,腹痛的性質及程度各異 急性腹痛發病急驟、疼痛劇烈、可 呈刀割樣、絞痛、銳痛等 慢性腹痛發病隱襲，常為隱痛、鈍痛 誘發因素： 飲食（暴飲暴食可誘發急性胰腺炎） 體位（胃下垂者長時間站立位出現 上腹痛） 外力、手術史、排便等,腹痛的部位,上腹部 胃、十二指腸疾病 臍周空腸、回腸病變 右下腹回盲部病變 下腹部 結腸及盆腔病變,腹痛的性質和程度,周期性、節律性隱痛胃、十二指腸潰瘍 脹痛、嘔吐后緩解幽門梗阻 間歇性、痙攣性絞痛小腸及結腸病變 無規律胃癌,三種腹絞痛鑒別表,急性腹痛病因：,1.胃腸道穿孔： 2.腹腔器官急性炎癥：如急性胃炎、腸炎、闌尾炎等。 3.空腔臟器阻塞或擴張：如腸梗阻、急性胃擴張等。 4.臟器扭轉或破裂：如腸扭轉、肝脾破裂等。 5.腹腔內血管阻塞：腸系膜動脈栓塞、門靜脈栓塞。 6.胸腔疾病所致的腹部牽涉性疼痛：肺炎、急性心肌梗死。 7.全身疾病所致的腹痛：腹型過敏性紫癜等。,急性腹痛的伴隨癥狀：,腹痛伴發熱：急性感染如急性膽道感染、肝膿腫等 腹痛伴黃疸：膽道疾病、胰腺疾病等 腹痛伴休克：腹腔臟器破裂（肝、脾破裂、異位妊娠破裂）。 腹痛伴嘔吐：上消化道疾病、幽門梗阻等。 腹痛伴血尿：泌尿系結石等。 腹痛伴腹瀉：腸道急性炎癥等。,慢性腹痛的病因：,1、腹腔內臟器的慢性炎癥：慢性胃炎、慢性膽囊炎及膽道感染、結核性腹膜炎等 2、消化性潰瘍： 3、腹內臟器包膜張力增加：實質性臟器因病變而腫脹，如肝炎 4、腫瘤壓迫與浸潤：胃癌、大腸癌、肝癌等 5、胃腸神經功能紊亂：腸易激綜合癥等 6、中毒與代謝障礙：鉛中毒、尿毒癥等,慢性腹痛的伴隨癥狀：,伴發熱：提示腹腔內慢性炎癥如膿腫、惡性腫瘤 伴嘔吐：胃炎、胃癌等 伴腹瀉：腸道的慢性炎癥如慢性腸炎、肝炎等 伴消化道出血：胃癌、消化性潰瘍等 伴反酸、噯氣：消化性潰瘍、胃食管反流病等,問診要點,發病年齡與性別嬰幼兒：腸套疊；2-10歲：腹股溝疝、蛔蟲性腸梗