燒傷患者的鎮痛和鎮靜,1,疼痛,疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產生的一種不適的感覺 用鎮痛的方法減輕或消除機體對痛覺刺激的應激反應及病理生理損傷所引起的不良反應。,2,燒傷疼痛的特點：,疼痛往往是燒傷患者的第一反應，在燒傷后的整個治療過程，都會存在不同程度的疼痛，燒傷疼痛程度常與燒傷深度、病程進展、治療措施和患者個體因素等有關。,3,燒傷疼痛的影響因素,燒傷疼 痛與燒 傷深度 的關系,燒傷疼 痛與燒 傷病程 的關系,疼痛對 燒傷的 影響,4,燒傷疼痛與燒傷深度的關系,度燒傷因傷及表皮，使部分真皮乳頭層痛覺神經末梢暴露，所以常表現為皮膚感覺過敏，局部有燒灼感。 度燒傷根據燒傷深度的不同，疼痛感覺差異較大，淺度燒傷傷及基底層和真皮乳頭層，由于豐富的神經末梢受到刺激，所以皮膚感覺過敏，局部劇烈疼痛，深度燒傷傷及真皮網狀層，由于神經末梢部分被毀，所以皮膚一般感覺遲鈍，局部疼痛輕。 度燒傷傷及皮膚全層，甚至皮下脂肪，肌肉和骨骼，由于神經末梢幾乎全部被恢，所以皮膚感覺遲鈍，常表現為無疼痛或僅有輕微疼痛,5,燒傷疼痛與病程的關系,根據燒傷臨床發展的不同階段，可將其人為的分為體液滲出期、急性感染期、創面修復期和康復期，各期之間相互重疊、相互影響、不同時期的疼痛特點不同。 體液滲出期由于皮膚突然受熱力損傷破壞。末梢神經暴露或毀損，所以根據燒傷深度的不同，表現為劇烈疼痛或疼痛消失。 急性感染期由于創面暴露，水分丟失、創面結痂干燥，所以疼痛常表現為持續性鈍痛，此期由于毛細血管的張力滲透壓逐漸恢復，滲出在組織間隙的液體和電解質開始回吸收，同時，燒傷后炎性介質如組胺、5羥色胺及前列腺素等也回收入血，也可引起疼痛。 創面修復期由于長期臥床、翻身、反復的燈烤、輸液、換藥、手術，體位的限制和一些醫源性操作使患者在感受持續性鈍痛之外，還遭受突發，強烈的劇痛。 康復期疼痛表現為刺痛奇癢和牽拉痛，由于深度和度創面愈合后均可產生瘢痕，造成攣縮畸形，瘢痕形成時刺痛奇癢，使患者無法忍受，功能鍛煉時關節、肌肉的牽拉疼痛也常使患者想放棄鍛煉。,6,疼痛對燒傷預后有何影響,燒傷會使機體產生短期的變化和嚴重疼痛，而患者因疼痛刺激出現焦慮、煩躁等癥狀。 當疼痛難以忍受時，不斷的掙扎會造成植皮存活率減低。 疼痛可能會導致局部血管收縮，影響創面愈合。 疼痛增加機體代謝率 疼痛可以導致長期健康狀態的改變，給患者留下永久的心理陰影。,7,燒傷疼痛的鎮痛目的,體表燒傷作為一種強烈的刺激引起機體包括神經內分泌系統在內的一系列病理性反應，反反復復和持久的疼痛可擾亂中樞神經系統的功能，大面積燒傷患者病程中出現焦慮和抑郁等癥狀，持續時間長短與傷后早期疼痛的劇烈程度呈正相關。因此對燒傷患者實施鎮痛治療是減輕或消除機體對痛覺刺激的應激及病理生理損傷所采取的非常有效的治療措施。在鎮痛的基礎上給予患者適當的鎮靜治療，會很好的幫助患者克服焦慮，進行誘導睡眠和遺忘的進一步治療。鎮痛與鎮靜治療并不等同，對同時存在疼痛因素的患者，應首先實施有效的鎮痛治療，盡可能采用各種非藥物手段去除或減輕一切可能的疼痛影響因素。,8,藥物鎮痛的種類,阿片類鎮痛藥,非阿片類鎮痛藥,嗎啡、芬太尼、哌替啶、曲馬多、美沙酮、氟哌利多等;,對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥，如阿司匹林、氟比洛芬酯。,9,如何選用藥物鎮痛？,嗎啡及非激素類消炎止痛劑是常用的選擇。 芬太尼、嗎啡、水合氯醛常用在重癥患者。選擇時必須考慮其藥理及可能產生的副作用。 阿片類制劑作用快，有容易減量、累積性不高及價格便宜等優點。 芬太尼作用快及藥效短，但重復給藥時避免藥物累積及延長效果。 嗎啡的效果維持最長，適合間斷性給藥，但必須注意嗎啡所導致的血管擴張及低血壓，在腎臟功能不全的患者，嗎啡代謝物可能會延長藥效。 水合氯醛作用與嗎啡相似。 哌替啶有容易導致患者興奮、顫抖、妄想等副作用，因此不被建議重復使用。,10,使用藥物鎮痛的注意事項有哪些？,由于重癥患者常合并有肝腎功能受損，因此對止痛鎮靜藥物選擇必須慎重。 常見的副作用-呼吸抑制、低血壓，均可能發生在血液動力學中不穩定的個案及沒有呼吸支持者。 其次，意識混亂及妄想也可能發生，因此，需要做好患者安全防護。 此外，腸道的蠕動減慢及腸阻塞也可能發生。,11,藥物鎮靜治療的方法有哪些？,常用的特殊治療方法有人工冬眠、患者自控鎮痛、超前鎮痛； 常用的途徑有靜脈、肌肉和口服。 大面積燒傷患者由于傷后滲出、組織水腫，肌肉注射吸收較差，多采用藥物稀釋后靜脈注射。中小面積燒傷患者根據疼痛的程度可選擇口服、肌肉或靜脈途徑給藥。,12,人工冬眠的目的是什么？,人工冬眠是用藥物阻斷或減弱神經內分泌的過度反應，作為燒傷休克期的輔助治療，目的在于抑制中樞神經的過度興奮，減弱交感神經系統的反應強度，改善微循環，降低代謝和減少組織氧耗量，對于改善燒傷休克期的一系列過強的神經內分泌反應有利，但應用冬眠治療必須在補足有效循環血容量的前提下，嚴密觀察患者生命體征。,13,人工冬眠藥物如何配制？,冬眠合劑配方為哌替啶100mg，異丙嗪50mg，鹽酸異丙嗪50mg加入5%GS 500ml或0.9%NaCl 500ml配成一個劑量，靜脈滴注。如輸入液體量需要適當限制時， 可將合劑濃縮一倍， 配成250ml一個劑量。,14,使用冬眠藥物輸注的注意事項,1使用前必須補足血容量，可應用血漿在短期內快速輸入，提高膠體滲透壓，維持容量。 2第一次應用冬眠合劑開始時滴注宜慢，專人監測血壓、脈搏、體溫、呼吸和尿量，若無不良反應，可加快滴速至60100滴/分鐘，使患者較快地進入冬眠狀態，以減少冬眠藥物的用量，每個患者對冬眠藥物的敏感性不一，每次用量應掌握在患者安眠入睡、呼吸慢而深、對輕度刺激無反應的狀況下。 3在靜注冬眠藥物的開始階段，患者心率會逐漸加快，呼吸淺快，但冬眠藥物量達到治療需要時，其心率會逐漸平穩，呼吸變深、變慢。 4使用冬眠藥物后給予平臥位，禁忌翻身、搬動及轉運，以免發生直立性低血壓。 5為防止發生嘔吐導致窒息或吸入性肺炎，飽食后受傷的患者應慎用，用藥期間禁食。 6冬眠藥物呈酸性，不宜與堿性藥物接觸，并對血管壁有刺激，需選用較大靜脈或深靜脈輸入。,15,什么是患者自控鎮痛,患者自控鎮痛（PCA）指當出現疼痛時，通過PCA裝置由患者控制給藥，每次劑量預先由醫生設定，以每給藥一次即可產生有效地鎮痛效果，同時不產生明顯的過度鎮靜或呼吸抑制為理想劑量。,16,什么是超前鎮痛,指在換藥或操作開始前30分鐘即使用，目的是能為藥物有足夠的作用時間被前列腺素合成細胞（如巨噬細胞、中性粒細胞等）,在創傷出現前即阻斷前列腺素的合成。,17,非藥物治療方法有哪些？,物理療法。認知行為治療。分散注意力（如聽音樂、看電視、玩電子游戲或玩具）。放松或生物反饋。指導性想象。患者教育或患者間的信息交流。鍛煉。水療，以冰、液體、蒸汽的形式用于局部體表或行熱水浴。局部制動，給予外部支持或固定體位。按摩，可徒手按摩，也可應用香料。11.針灸或理療12.經皮電刺激。,18,鎮靜治療的目的,目的為幫助止痛。 鎮靜、抗驚厥藥，常用的有地西泮、氯丙嗪、咪達唑侖等； 麻醉藥常用的有氯胺酮、丙泊酚等。,19,如何評估鎮痛的效果,疼痛程度的估評：疼痛程度的評估直接關系到治療護理措施的選擇從而影響鎮痛效果，,疼痛評估,視覺模擬評分法,數字評分法,5點口述分級評分法,Prinee Henry評分法。,20,什么是數字評分法,將疼痛用“0”到“10”這11個數字表示，“0”表示無痛，“10”表示最痛，患者根據個人的疼痛感受程度在其中一個數字上做記號。,21,什么是視覺模擬評分法?,視覺模擬評分法通常采用10cm長的直線，從“0”端（無痛）到“10”（劇痛），患者根據疼痛的感覺程度在直線上做記號，從“0”端到記號之間的距離即為分數。,22,什么是5點口述分評分法?,用語言將疼痛用“痛”、“輕微痛”、“中度痛”、“重度痛”、“劇痛”、和“無法忍受的痛”表示，患者根據這幾種疼痛程度來描述自己的疼痛。 0級：無疼痛。 1級：輕微疼痛，指疼痛可忍受，能正常生活、睡眠。 2級：中度疼痛，疼痛輕度干擾睡眠，需要用止痛藥。 3級：重度疼痛，疼痛干擾睡眠，需要用麻醉止痛劑。 4級：劇烈疼痛，疼痛干擾睡眠較重，伴有其他癥狀。 5級：無法忍受的疼痛，疼痛嚴重干擾睡眠，伴有其他癥狀或被迫采取被動體位。,23,什么是PrineeHenry評分法？,此方法主要用于胸腹部大手術后的患者和因氣管切開或插管而不能講話的患者，要求患者用手勢表達疼痛的程度。此法分5級，從0分到4分。具體評分方法如下： 0分：咳嗽時無疼痛。 1分：咳嗽時才有疼痛發生。 2分：深呼吸時即有疼痛發生，安靜時無疼痛。 3分：靜息狀態下即有疼痛，但較輕，可以忍受。 4分：靜息狀態下即有劇烈疼痛，難以忍受。,24,鎮靜評分方法有哪些？,燒傷患者理想的鎮靜水平，是既能保證患者安靜入睡又容易被喚醒。常用的主觀鎮靜評分量表有Ramsay評分、Rikei鎮靜、躁動評分（SAS）;鎮靜的客觀評估有腦電雙頻指數（BIS）。,25,Ramsay評分標準,26,躁動評分的評分標準,27,燒傷疼