化膿性膽管炎護理查房,普外二科 徐袁丁,企業(yè)戰(zhàn)略愿景 建設(shè)新同煤，打造新生活。 企業(yè)“五個一”戰(zhàn)略要求 營造一個公平正義、風清氣正的工作環(huán)境； 建設(shè)一支團結(jié)務(wù)實、勇于擔當?shù)母刹筷犖椋?形成一個管理創(chuàng)新、決策民主的運行機制； 創(chuàng)建一個廉潔奉公、和諧穩(wěn)定的良好局面； 堅持一個關(guān)愛員工、惠及民生的根本宗旨。 企業(yè)“三個三”戰(zhàn)略思路 堅持“三個依靠”，依靠各級組織、各級干部、廣大員工； 抓好“三項重點”，抓好安全穩(wěn)定、轉(zhuǎn)型發(fā)展和惠及民生； 改進“三種風氣”，改進作風、會風、文風。 企業(yè)“十條”戰(zhàn)略路徑 煤炭主業(yè)做強的路子； 電力擴容做大的路子； 融資擴張、分級經(jīng)營、以質(zhì)增效的路子； 物流貿(mào)易做實的路子； 新興產(chǎn)業(yè)鏈條式拓展、園區(qū)化布局、規(guī)模化擴張的路子； 兼并重組 企業(yè)精神 愛企敬業(yè)， 創(chuàng)新發(fā)展。 企業(yè)道德理念 敬業(yè)誠信，博愛奉獻。 企業(yè)安全理念 安全第一，超前預防，貫穿全程，關(guān)鍵落實； 人人都是安全員； 人人都是通風員； 安全第一，生產(chǎn)第二； 居安思安，居安想安，居安干安，居安緊安； 帶著感情抓安全，珍愛生命保安全； 安全生產(chǎn)比天還大，瓦斯治理重中更重。 企業(yè),膽 囊 的 解 剖,膽 管、膽 囊 的 生 理 功 能,1.膽管的生理功能 輸送膽汁至膽囊及十二指腸，毛細膽管在調(diào)節(jié)流量和成分方面有重要作用。 2 膽囊的生理功能 包括濃縮、儲存、排出汁膽和分泌的功能。,定義,急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC），又稱急性重癥膽管炎（ACST）。 是指在膽道梗阻基礎(chǔ)上并發(fā)的急性化膿性細菌感染，急性膽管炎和急性梗阻性化膿性膽管炎是同一疾病的不同發(fā)展階段。 病因：主要包括膽道梗阻和細菌感染。,病 理 生 理,AOSC的基本病理改變是肝實質(zhì)及膽道系統(tǒng)膽汁淤滯和化膿性感染。膽管梗阻及隨之而來的膽道感染，造成梗阻以上的膽管擴張、膽管壁黏膜腫脹，使梗阻進一步加重，膽管內(nèi)的壓力升高，膽管壁充血、水腫、炎性細胞浸潤及潰瘍形成，管腔內(nèi)逐漸充滿膿性膽汁或膿液，使膽管內(nèi)壓力繼續(xù)升高，當膽管內(nèi)壓力超過3.29kPa(40cmH2O)時，肝細胞停止分泌膽汁，膽管內(nèi)膿性膽汁及細菌逆流，引起肝內(nèi)膽管及肝細胞化膿性感染；隨著感染進一步加重，大量細菌和毒素被吸收，導致感染性休克，甚至引起多器官功能障礙綜合征或多器官功能衰竭。,臨 床 表 現(xiàn),1 Charcot三聯(lián)癥：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸。 2 Reynolds五聯(lián)癥：除以上癥狀外，還有休克及中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制的表現(xiàn)。,基 本 資 料,患者女性，69歲，因右上腹部疼痛伴嘔吐6天余，加重半天入院。測T：36.8OC, P:100次/分，R：24次/分， BP：70/45mmHg。 既往史：既往無明顯基礎(chǔ)病史,輔 助 檢 查,B超示：膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石 心電圖：竇性心律，正常心電圖 血常規(guī)示：WBC:20.3109/L,中性粒細胞為18.62109/L，血小板計數(shù)：49109/L。總蛋白為51.9g/l,白蛋白23.2g/l,初 步 診 斷,1、腹痛待查 2、膽道結(jié)石伴感染？ 3、低血壓性休克？,治 療,吸氧、心電監(jiān)護 病重通知 胃腸減壓、禁食水 抗休克、抗感染 穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境 營養(yǎng)支持治療 告知病人家屬病情加重的可能，必要時手術(shù)治療。,4.5在全麻下行膽囊切除+膽總管控探查取石+T管引流術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)的轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護治療。術(shù)后第一天轉(zhuǎn)入我科，給予術(shù)后常規(guī)治療。患者一般情況良好，術(shù)后兩周給予間斷拆線，發(fā)現(xiàn)傷口部分裂開，給予清潔換藥，加強營養(yǎng)。 現(xiàn)根據(jù)患者病情提出以下護理問題。,問題一 體液不足：與嘔吐、禁食、胃腸減壓有關(guān),護理措施： 1.加強觀察，及時準確記錄出入水量，為補液提供可靠依據(jù)。 2.補液擴容，盡快恢復血容量，必要時應(yīng)用血管活性藥物，以改善和保證組織器官的血流灌注及供氧。 3.糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 效果評價：病人補液及時，體液代謝維持在平衡狀態(tài)。,問題二 體溫過高：與膽管梗阻并繼發(fā)感染有關(guān),護理措施 1.物理降溫 2.藥物降溫 3.控制感染 評價；病人體溫能夠維持在正常范圍，感染得到有效地控制。,問題三：有泌尿系統(tǒng)感染的危險，與術(shù)中留置尿管有關(guān),護理措施： 1、會陰護理BID按時執(zhí)行 2、囑其家人保持會陰部清潔干燥 3、鼓勵患者多飲水 4、盡早拔出尿管 評價：4月7日，患者保留導尿已拔出，未發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染,問題四：有墜積性肺炎的危險，與感染中毒、低效性呼吸型態(tài)有關(guān),護理措施： 1、口腔護理BID按時執(zhí)行 2、霧化吸入BID 3、協(xié)助翻身拍背，鼓勵患者深呼吸及有效咳嗽 4、半坐臥位 5、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素 評價：術(shù)后常規(guī)給予生理鹽水+布地奈德+特步他林霧化吸入，指導患者進行有效地咳嗽、咳痰，未發(fā)生肺部感染。,問題五：營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量與手術(shù)后消耗增多有關(guān),護理措施： 1、遵醫(yī)囑給予白蛋白靜滴 2、口服腸內(nèi)營養(yǎng)液加強營養(yǎng) 3、給予易消化，高蛋白營養(yǎng)豐富少渣飲食 評價：4月21日抽血示：白蛋白30.4g/l,問題六 管道脫落的危險 與患者對疾病的認識缺乏有關(guān),妥善固定各個引流管，尤其T型引流管，以防滑脫，造成急性膽汁性腹膜炎。如果患者不小心造成T管脫落，應(yīng)行再次急診手術(shù)。 按要求更換各種引流袋，更換時務(wù)必嚴格無菌操作，管袋接口部位用碘酒、酒精消毒； 定期檢查引流管的通暢情況，防止管道堵塞造成引流不暢； 盡早拔除尿管，減少尿路感染的機會； 尤其注意中心靜脈置管的護理，避免血源性感染。 評價：各種管道固定良好，引流通暢。,T 管 的 護 理,正常成人每日分泌膽汁的量約為8001200ml,呈黃綠色、清亮、無沉渣、有一定的黏性，術(shù)后24小時內(nèi)引流量約為300500ml，恢復飲食后T管引流量每天可達600m1700 m1，以后逐漸減少至每日200ml左右，若突然間膽汁減少甚至無膽汁引出，應(yīng)及時查找原因和處理。如膽總管下端水腫消失，術(shù)后1014天通過閉管試驗、T管膽道造影無異常后可以拔除T管，老年或營養(yǎng)不良者可以適當延長拔管時間。若膽道造影發(fā)現(xiàn)有結(jié)石殘留，則需要保留T管6周以上，再作取石或其他處理。 保持引流通暢，避免管道受壓、扭曲、折疊等。,健康教育,合理安排作息時間，勞逸結(jié)合，避免過度勞累及精神高度緊張。 低脂飲食，少量多餐，避免過飽。 教會T管的護理，病人帶T管出院時，應(yīng)告知留置T管的目的，指導其進行