緊張型頭痛 Tension-type Headache,提 要,概述-頭痛疾患的國際分類第二版,ICHD-將頭痛疾患分成3部分： 原發性頭痛 繼發性頭痛 顱神經痛、中樞和原發性顏面痛及其他頭痛 每一種原發性頭痛可視為一種獨立的疾病，而繼發性頭痛一般只是某種疾病的一種癥狀。,概 述-TTH,緊張型頭痛(Tension-type Headache, TTH) 也稱緊張性頭痛（Tension Headache)或肌收縮性頭痛(muscle contraction Headache) 是雙側枕部或全頭部緊縮性或壓迫性頭痛。,概述,神經內科門診最常見的疾病。 The most common type of headache is the “Tension Type Headache”. 慢性緊張型頭痛在人群中發病率3%，但占據慢性每日頭痛（=180日/年）的半數以上。 CTH半數有嚴重的抑郁或焦慮。,Stovener LJ，et al, Cephalalgia2007;27:193-210,緊張型頭痛就診的比例,Rasmussen et al. : Frontier in Headache Research, Vol. 3, 9(1993),2/3的CTH患者平均延遲治療達7年。,目前TTH在我國情況,緊張型頭痛的診療狀況卻較為混亂，其診斷常被忽略，即使診斷也常欠規范，經常被診斷為“神經性頭痛”、“神經血管性頭痛”等。 治療措施也較為混亂，止痛藥物過量使用的問題較嚴重。,發病機制,病理生理學機制尚不清楚！ 1.周圍性疼痛機制 2.中樞性疼痛機制 其發病機制可能與肌肉緊張、血管病變、中樞神經系統功能紊亂等諸多因素有關；心理因素如抑郁、焦慮、憤怒、精神緊張、過度疲勞、頭頸部經常固定于某一位置等常為重要誘因。,周圍性疼痛機制,顱周肌肉或肌筋膜結構收縮或缺血,細胞內外鉀離子轉運異常,炎性介質釋放增多,痛覺敏感度增加,顱周肌肉或肌筋膜結構的緊張和疼痛,中樞性疼痛機制,脊髓后角,三叉神經核,丘腦、皮質,觸覺、電、熱刺激的痛覺閾下降,痛覺過敏,臨床表現,發病年齡：多在20歲左右發病；發病高峰40-49歲；男：女=4:5；終身患病率為46% 部位：不固定，可為雙側、單側、全頭部、頸項部、雙側枕部、雙側顳部等； 性質：持續鈍痛，頭周緊箍感、壓迫感或沉重感； 程度：輕中度； 伴隨癥狀：頭昏、失眠、焦慮或抑郁，也可出現惡心、畏光或畏聲；日常工作和生活不受影響。 查體：可發現疼痛部位肌肉觸痛或壓痛點，頸肩部肌肉有僵硬感，捏壓時肌肉感覺舒適。,TTH的疼痛部位,13,臨床表現,緊張型頭痛肌肉分布（正面）,緊張型頭痛肌肉分布（側面）,斜方肌,顳肌,額肌,顳肌,額肌,斜方肌,緊張型頭痛的類型(ICDH-II),伴有顱周肌肉觸痛,： 不伴有顱周肌肉觸痛,伴有顱周肌肉觸痛,不伴有顱周肌肉觸痛,偶發性緊張型頭痛 Infrequent episodic,頻發性緊張型頭痛 Frequent episodic,慢性緊張型頭痛 Chronic,伴有顱周肌肉觸痛,不伴有顱周肌肉觸痛,緊張型頭痛的分型,偶發性發作性TTH：平均每月發作=12日且=15日，至少3個月（每年=180日）,緊張型頭痛癥狀診斷標準,A.頭痛至少發作10次以上，并且符合B-D。 B.頭痛持續30分鐘到7天 C.至少有以下2項頭痛特征： 1.雙側頭痛； 2.壓迫性或緊箍樣(非搏動性)； 3.輕度或中度(疼痛不會阻止活動)； 4.日常活動（步行或上樓梯不會加劇頭痛）； D.以下2點皆符合： （偶發性、頻發性） 1. 無惡心嘔吐；2. 畏光、畏聲中不超過一項。 （慢性） 1. 無中重度惡心嘔吐；2. 畏光、畏聲、輕度惡心中不超過一項。 E. 不能歸因于其他疾病。,慢性每日頭痛的鑒別,藥物依賴型頭痛：（尤其是過量使用阿片類鎮痛藥物及一般鎮痛藥物） 繼發性頭痛：顱內腫瘤、慢性感染、慢性硬膜下血腫等。,頭痛預警信號！,治 療,急性發作的治療,非甾體類鎮痛消炎藥 阿司匹林：水楊酸類，療效肯定，但副作用大，0.3-0.5g tid 布洛芬 丙酸類，療效肯定，副作用小 0.4-0.6g tid. 芬必得（推薦）0.3-0.6g Bid. 麥角胺或雙氫麥角胺亦有效 阿片類鎮痛藥通常不做常規使用 弱阿片類：可待因、雙氫可待因、曲馬多等。 鎮靜藥通常不做常規使用,預防性綜合治療,Manaka: Strides of Medicine, 158,13, 839(1991),推拿、按摩 針灸 體操 運動 生物反饋,焦慮/抑郁,預防性藥物 肌肉松弛劑 抗焦慮劑 抗抑郁劑,解決社會問題和壓力,心理治療,藥物治療,物理治療,顱周肌肉高張力,頭痛,如頭痛日記,自我管理,預防性藥物治療,頻發性和慢性緊張型頭痛； 單用鎮痛藥物效果不明顯的； 每月發作=2次，隨著時間延長，以后發作更頻繁。 每周發作=1次，發作頻繁程度將會呈指數性增長。,那些患者需要繼續預防性藥物治療？,預防性藥物治療,三環類抗抑郁藥物：阿米替林 75-150mg/d （注意副作用！） SSRIs（舍曲林、氟西汀） 肌松藥物 乙哌立松 50mg tid 氯唑沙宗 0.2-0.4g tid 巴氯芬 5mg tid 替扎尼定片 2mg tid 失眠：地西泮 10-20mg qn BTX-A顱外肌肉注射：嚴重顱周肌肉痙攣患者中選擇試用，但缺乏臨床試驗證據。 一般認為預防性治療需6個月以上，隨后緩慢減藥。,藥物依賴性頭痛,開始治療時頭痛緩解，此后頭痛持續加重。 停藥藥物后頭痛減輕。 阿司匹林劑量=45g/w。 嗎啡制劑使用=2次/w。,避免藥物依賴性頭痛是醫生的重要職責！,TTH的預后,總體預后良好。 45%的頻發、慢性TTH3年后改善、好轉。 39%仍有頻發，16%患慢性TTH。 預后不良的因素：就醫時已經為慢性TTH、合并偏頭痛、未婚/獨居/喪偶、睡眠障礙等。,小結,偶發性TTH是一般人群中最常見的頭痛類型，