1,燒傷 （BURNS）,Department of Burn and Plastic Surgery, Second Xiangya Hospital, Central South University, Changsha ，410011, China,2,學習內容,1、第一節：熱燒傷（重點掌握） 2、第二節：電燒傷、化學燒傷和冷 凍傷 （一般了解） 3、第三節： 咬螫傷（自學內容）,3,熱 力 燒 傷 THERMAL INJURY,4,問題：,1、什么是燒傷？ 2、燒傷是如何發生和發展的？ 3、如何診斷？ 4、如何治療？,5,什么是燒傷,概念：由熱力引起的組織損傷燒傷 1、熱力：火焰、熱液、熱蒸汽、熱金屬 2、組織：皮膚、皮下組織、粘膜等，甚至肌肉、 骨骼等深層組織 3、損傷：局部損傷：滲出、壞死 全身損傷：1） 脫水休克（shock） 2）全身感染（infection） 3）營養不良 （malnutrition） 4）多器官損傷(MODS),6,一、傷情判斷 （Diagnosis）,燒傷面積(Estimate of burn area) 燒傷深度(Judgment of burn depth) 是否合并呼吸道損傷(Inhalation injury ),7,燒傷面積的計算 (Estimate of burn area),概念 是指皮膚燒傷區域占全身體表面積（total body surface area，TBSA）的百分數 意義 判斷燒傷病人嚴重性的依據。 抗休克治療的依據。,8,燒傷面積的計算方法 Assessing size,1.中國新九分法(Chinese Way/Role of nine) 2.手掌法(Palm method for estimation burn surface area ),9,中國新九分法 (Chinese Way/Role of nine),以人全身體表面積為100%，將身體各自然部位的面積所占的百分比近似值，劃分成若干個9%。即頭頸部占體表面積9%(19%)，每一上肢占9%(雙上肢29%)，軀干(含會陰1%)占27%(39%)，雙下肢(含臀部)占46%(59%+1%)，共為119%+1%=100%(如圖所示),10,表1 中國新九分法,*成年女性的臀部和雙足各占6%,95+1,11,圖1 成人體表各部所占%示意圖,3個3 5，6，7 13，13，5+1 7，13 ，21,12,小兒燒傷面積測量,1、頭大： 燒傷面積 9+（12小兒年齡） 2、下肢短: 燒傷面積 46（12小兒年齡）,13,燒傷面積測量手掌法 (Palm method for estimation burn surface area ),不論年齡或性別，將患者手的五指并攏，單掌面積大約為本人身體體表面積的1%，這種方法對小面積燒傷的估計，較為方便。在估計大面積燒傷時，可與九分法結合應用。 患者手掌1,14,圖3 面積計算手掌法,15,燒傷深度判斷（三度四分法） Assessing depth,1、度燒傷First degree burns 2、淺度燒傷Superficial partial-thickness burns 3、深度燒傷Deep partial-thickness burns 4、度燒傷 Full-thickness burns /Third degree burns,16,圖4 熱燒傷深度分度示意圖,17,1、層次：僅傷及表皮層，生發層完好 2、感覺：輕痛 3、外形：皮膚紅斑，輕度紅腫疼痛，有不同程度的感覺過敏 4、預后：1周內（多為45天）愈合，無疤痕,燒傷深度的識別：燒傷 ( (First degree burns ),18,度燒傷（First degree burns）,19,燒傷深度的識別：淺二度燒傷 (Superficial partial-thickness burns),1、層次：傷及真皮淺層，部分生發層完好 2、感覺：皮膚疼痛明顯 3、外形：皮膚大水泡，基底紅潤 4、預后：2周愈合，不留疤痕，可能有色素改變,20,淺 燒傷（Superficial partial-thickness burns）,21,淺 燒 傷（Superficial partial-thickness burns）,22,熱油燙傷,23,淺 燒 傷（Superficial partial-thickness burns）,24,燒傷深度的識別：深二度燒傷 （Deep partial-thickness burns）,1、層次：傷及真皮深層、有皮島殘留 2、感覺：痛覺減退 3、外形：有大小不等的水泡，基底紅白相間或蒼白，可見網狀栓塞的毛細血管 4、預后：35周愈合、疤痕明顯,25, 深 燒傷（Deep partial-thickness burns）,深 部分 （Deep degree burns）,26,深燒傷,Deep partial-thickness burns,27,深 燒傷（Deep partial-thickness burns）,28,燒傷深度的識別：三度燒傷 （Full-thickness burns /Third degree burns),1、層次：傷及皮膚全層甚至達到皮下、肌肉或骨骼 2、感覺：疼痛消失、感覺遲鈍 3、外形：焦痂呈皮革樣變，創面干燥，可見樹枝狀栓塞的皮下血管 4、預后：大部分創面需植皮愈合,29,燒傷（Full-thickness burns ),30, 燒傷（Full-thickness burns),燒傷（Full-thickness burns) ,31,燒傷后創面感染，進一步加深成創面,32,輕度燒傷(Mild degree burns)：燒傷面積9% 中度燒傷(Moderate degree burns)：燒傷面積10%29%，或燒傷面積10% 重度燒傷(Severe degree burns)：燒傷總面積30%49%；或燒傷面積10%19% ；或 、燒傷面積雖不到上述百分比，但已發生休克等并發癥、呼吸道燒傷或有較重的復合傷。 特重燒傷(Major degree burns)：燒傷總面積50%；或燒傷面積20%；或已有嚴重并發癥。 注意：燒傷面積計算及嚴重性分度不包括度燒傷面積,燒傷嚴重性分度(Degree of burns),33,致傷因素： 熱力 化學物質： 局部腐蝕 全身中毒,診斷 現場相對密閉 呼吸道刺激癥狀 口鼻周有深度燒傷,吸入性損傷(Inhalation injury ),34,二、燒傷的病理生理和臨床分期,休克期Acute humor exudation stage (Shock stage) ：傷后3小時最為急劇，8小時達高峰，持續3648小時。 感染期(Infectious stage)：水腫回收期；傷后23周，組織廣泛溶解階段。 修復期(Rehabilitation stage)：淺度燒傷自行修復；深燒傷上皮島狀融合修復 ； 燒傷靠皮膚移植修復。,35,三、治療原則（Treatment）,小面積淺表燒傷：清創、保護創面。 大面積深度燒傷： 早期糾正休克，維持呼吸道通暢； 早期切除壞死組織，植皮覆蓋； 防治多內臟功能障礙； 重視形態、功能的恢復。,36,目標：盡快消除致傷原因，脫離現場，進行危及生命的救治措施。 迅速脫離熱源 保護受傷部位 維護呼吸道通暢 其它救治措施,四、現場急救、轉送與初期處理 (Emergency treatment, transportation and primary treatment.),37,P，脈弱,心音低弱脈壓變小，Bp 呼吸淺、快 尿量減少,口渴難忍 煩躁不安 肢端涼，畏冷 Hct、低血鈉、低蛋白、酸中毒,五、燒傷休克（Shock）,臨床表現與診斷（Clinical feature）,38,燒傷休克的治療 Fluid resuscitation,補多少 補什么 怎么補,39,燒傷休克補液 （補多少、補什么）,40,燒傷輸液原則 （怎么補）,1、先快后慢（第一個八小時輸入脫水量的1/2和生理需要量的1/3,剩余液體后16小時輸入） 2、先晶后膠再水、交替進行 3、注意酸堿和電介質平衡 4、根據尿量調節輸液速度和總量,41,每小時尿量：成人20ml/h，小兒1ml/Kg。 病人安靜，無煩燥不安。 無明顯口渴。 脈搏、心跳有力，P120次/分。 收縮壓90mmHg，脈壓20mmHg。 呼吸平穩。,抗休克期的觀察指標,42,性格改變。 體溫驟升或驟降，波動幅度較大。 心率加快。 呼吸急促。 創面驟變。 白細胞計數驟升或驟降。,六、燒傷全身性感染 (Systemic infection of burns),診斷,43,及時積極糾正休克，維護機體的防御功能，保護腸粘膜屏障。 正確處理創面。 抗生素的選擇和應用。 營養支持，糾正水電解質紊亂，維護臟器功能。,防治（Anti-infection）,44,燒傷 ：無需特殊處理 ，自行消退。 淺燒傷：水皰皮完整，保留；水皰皮已破，包扎。 深度燒傷：外用抗菌藥物，早期手術并植皮（Skin grafting）。,七、創面處理 （Wound treatment）,45,燒傷創面暴露療法(Exposure),46,燒傷創面暴露療法(Exposure),47,燒傷創面包扎療法(Dressing),48,深度燒傷創面削痂 (Tangential Excision),49,八、植皮術 (Skin grafting),刃厚皮片：含表皮和部分真皮乳頭層，厚度約0.150.25mm。用滾軸刀取皮。,游離皮片移植,50,足部肉芽創面刃厚植皮 (Free skin grafting),51,大面積燒傷的植皮術,大張異體皮開洞嵌植自體（右圖） 自體微粒植皮 網狀皮片移植術,52,中厚皮片：表皮 和 真 皮 的1/21/3，厚度約為0.3 0.6 mm 。用鼓式取皮機取皮。,53,全厚皮片：包括皮膚全層，還有可包括真皮下淺層血管網的超厚皮片。可以用手術刀取下。,皮瓣移植(Flap) 適用于修復軟組織嚴重缺損 ，肌腱 、神經、血管裸露，創底血液循環差的深度創面，特別是功能部位。包括帶蒂皮瓣移植與游離皮瓣移植兩類。,54,帶蒂皮瓣,有血供的皮膚與皮下組織形成，有蒂與供皮區相連。,單純皮瓣,島狀皮瓣,肌皮瓣,55,游離皮瓣移植,將一塊完全游離的自體皮瓣 ，通過顯微外科手術 ， 將皮瓣的動脈、靜脈吻合于缺損區的動脈、靜脈，以保證該皮瓣的血液供應與靜脈回流。,56,燒傷治療小結,1、抗休克休克 2、局部治療：1）換藥 2）植皮 3、抗感染 4、營養支持 5、器官保護,57,電燒傷和化學燒傷 Electrical and chemical burn,58,電燒傷表現 Electrical burns,1、局部損傷： 入出口損傷、深部損傷 夾心狀損傷、 進行性損傷 2、全身： 1）脫水休克、感染、腎衰、潰瘍、營養不良 2）心肺驟停、昏迷 3）急性腎衰,59,右上肢電燒傷后截肢,60,胸壁電燒傷,61,電燒傷治療,1、現場搶救心肺復蘇 2、創面處理：清創/減張/修復 3、輸液抗休克（輸液量較一般燒傷要多） 4、抗感染：抗菌/抗破/防厭氧菌 5、防治急性腎衰: 補堿/利尿（每小時尿量50ml） 6、臟器保護,62,化學燒傷 Chemical burns,化學物質-局部損傷+全身中毒 1、酸燒傷：蛋白凝固、不易脫痂 2、堿燒傷：皂化脂肪、深部滲透 3、磷燒傷：火焰燒傷、磷中毒,63,化學燒傷治療,1、大量