加強醫患關系 提升服務水平,玉環縣人民醫院 楊善浦,推行加強醫患溝通的背景,近年來,隨著市場經濟體制的逐步建立,人民群眾的就醫觀念發生了很大的變化,與長期以來醫院“病人求我”的思維定勢有了較大的差距,醫患矛盾日益突出,醫患糾紛逐年上升,具體表現在四個方面: 醫患間醫學知識的不對稱 傳統生物醫學模式中“以疾病為中心”觀念與現代醫院管理“以病人為中心”的服務理念之間的矛盾日益顯現 病人權利意識增強,就醫時開始由“義務本位”向“權利本位”轉化,與醫務人員“以醫為尊”的思維定勢之間的矛盾開始顯現 醫患間相互不信任的矛盾日益突出,加強醫患溝通的必要性（1）,加強醫患溝通是執業醫師法的要求: 執業醫師法第二十六條明確規定,醫師應當如實向患者或者家屬介紹病情,但應注意避免對患者產生不利后果。醫療機構及其醫務人員在履行告知義務中,讓患者明白自己的病情,明白自己做何種檢查項目,明白可能出現的醫療風險和影響自己病情轉歸應注意的事項,加強醫患溝通的必要性（2）,加強醫患溝通是縮短醫患之間的認知差距、緩解緊張的醫患關系的有效途徑: 醫患溝通可以使病人了解自己的病情預后、目前采用的診療措施的目的和意義,同時提高患者對醫療技術局限性和高風險的認識,讓患者明白醫學不是萬能的,醫療實踐是有風險的,患者應同醫生一起與病魔做斗爭,要增加對醫生的信任,增強醫生對治療疾病的信心,從而避免醫生為自我保護、減少糾紛而采用防衛性醫療,最大限度地維護病人的權益。醫患之間的溝通不僅為診斷所必需,也是治療中不可缺少的一個方面,加強醫患溝通的必要性（3）,醫患溝通是提高醫療質量、提高醫院聲譽的需要: 世界醫學教育聯合會在1989 年3 月的福岡宣言指出:“所有醫生必須學會交流和處理人際關系的技能。缺少共鳴(同情) 應該看作與技術不夠一樣,是無能力的表現。” 醫患溝通為醫生與患者間構筑了一座雙向交流的橋梁,病人在獲得通俗易懂的醫學知識的同時,更多地感受到醫生的人文關懷,通過溝通使患者認識到醫生所采取的每項措施都是從自己的切身利益出發,拉近了醫患之間的距離,減少了醫療糾紛,逐步建立起相互尊重、信任、平等、合作的醫患關系 ,使病人滿意，此又是提高醫療質量和醫院提高聲譽的前提,加強醫患溝通的必要性（4）,溝通可以疏導患者的社會心理問題,促進疾病的轉歸： 通過溝通,醫務人員在診治疾病的同時,針對影響患者疾病的社會心理因素進行說明疏導,使之配合治療,有助于改善治療效果,提高醫療質量,醫患關系的基本屬性（1）,場所性 醫患雙方發生關系的基本條件之一就是醫療服務場所, 也就是在醫院或其附屬機構。如果不是在醫院或醫生開辦的診所, 則不存在醫患關系 目的性 如果病人來醫院是為了求醫, 則存在醫患關系。反之, 則不存在醫患關系 時間性 醫生在醫院上班, 如果他不在崗位上, 比如說他不值班, 這時候如果發生糾紛事件, 即使他在場, 也未必承擔醫生的責任。當然, 對住院病人來說全天候都是在醫生的責任范圍 自愿性 患者到醫院看病是出于自愿的目的, 他可以根據自己的意愿選擇哪一個醫院或哪一個大夫。他也可以選擇哪一種治療方案、手術方式或放棄治療, 以及選擇何時出院、何時轉院,醫患關系的基本屬性（2）,平等性 醫患雙方是平等的, 患者有權選擇醫院及醫生。在一定條件下, 醫院和醫生也可以選擇患者, 它可以選擇診治那些屬于自己業務范圍和業務能力的正常的求醫病人 約束性 病人到醫院看病, 如果他沒有通過正常的渠道, 比如說掛號, 而是利用自己和醫生的熟識或者某些關系人領著去看醫生, 醫生對他進行了診治, 這種情況使醫患關系成為事實。但是, 從法律的角度來講, 這個醫生的行為屬于私人行為, 醫院不認可并加以禁止。那么, 醫患關系也就不能成立 壟斷性 醫務人員是具有專業技術, 經過長期培訓和實踐的高素質人員。他通過一系列的檢查、化驗來分析判斷患者的病情, 并選擇采取最佳治療方案, 相對于沒有醫療知識或很少了解醫療知識的醫盲患者來說, 無疑是處于強勢地位。一般情況下, 患者對醫方的活動很少有說“不”的時,醫患關系的基本屬性（3）,知情性 患者既是有病的人, 也是一個有思想的人。隨著人們知識水平的提高和健康知識的普及, 患者在醫療問題上享有比以往更大的主動權、自主權、參與權。“患者不懂醫, 跟他說不清, 就是說了, 他也不理解”, 這種思想具有一定的普遍性, 或多或少的存在許多醫務人員的潛意識中。患者有權了解他的病情、治療方案和預后情況。醫務人員應當及時給予解答 利益性 患者通過給醫方交費, 獲得自身的健康利益。醫方通過付出知識技術, 在使患者獲得健康利益的同時, 自己也獲取了物質利益和精神利益 法律性 病人到醫院看病, 掛號, 交費, 醫院接受了交費或辦理了住院手續, 從這一刻起, 醫患雙方就建立起了合同關系。醫方努力完成這一使病人獲得健康的合同。病人如實講述病史, 積極配合醫生的檢查治療, 促使合同的有效執行。醫患雙方都必須全面履行合同條款中的一切義務, 非經對方同意, 不得擅自變更或解除。否則, 就要承擔相應的法律責任,醫患關系的發展模式,醫患關系按其歷史和發展現狀有三種模式: 主動被動式(家長式) ：適用于無自主能力的病人，特征是“為病人做什么” 指導合作式：適用于主動配合，聽從和尊重醫生決定的病人，特征是“告訴病人做什么” 共同參與式(戰略伙伴式) ：適用于慢性病及受過良好教育者，特征是“和病人一起做什么” 共同參與式醫患關系是我們期望建立的新型醫患關系，是現代生物心理社會醫學模式下的醫患關系。醫患關系間有大致相等的權利，共同參與、相互協商，有利于提高醫療服務的療效和融洽醫患關系。,醫患溝通的實踐探索（1）,實施醫患溝通的具體做法是建立 保障體系 完善溝通內容 加強人員培訓 嚴格流程規范 探索溝通方法 不斷總結提高 重點科室試點，逐步全院推廣,醫患溝通的實踐探索（2）,溝通的關健環節： 溝通涵蓋醫院服務的整個流程和所有上班工作人員 溝通要特別關注重點和薄弱（醫療不安全）環節： 易發環節：診斷、治療、麻醉、手術、急診、搶救、特護、輸血 易發因素：醫務人員的身心狀況、思想情緒、醫療、診斷、搶救設備的完好運行狀態 易發人群：危重、疑難、急診、矛盾較多的病人 易發時間：節假日、夜間、病人多工作較忙 易發人員：新畢業人員、新調入人員、進修實習人員,醫患溝通的實踐探索（3）,建立保障體系： 建立醫患溝通實施領導小組：人員包括院長、書記、業務院長（具體指導和實施）、醫務科、護理部、院辦、門辦、行風辦（負責專項考核） 建立制度保障：把醫患溝通納入質量管理范疇，使之制度化。要求在病人入院3天內必須進行溝通（與入院談話內容合并）。定期發放溝通意見調查表，每月一次進行效果檢查和評價 人員保障：二級（或三級）醫師負責制，分別或共同進行一般內容和特殊內容的溝通 規范保障：組織全院各科室制定了本科室病人從入院到出院各環節的服務流程規范，明確每個環節的報務要求、倡導文明用語、禁止使用禁忌用語,醫患溝通的實踐探索（4）,加強人員培訓、轉變服務理念 在全院職工中，加強宣傳教育，學習醫患溝通指南，向患者宣教住院服務指南，大家要明確醫患溝通無小事，醫患溝通事關醫院的生存與發展。為了進一步加強醫護工作者的法律意識,開展了醫療衛生法制宣傳教育，提高廣大醫護人員法律意識。大家工作遵循操作規程，注重醫患溝通，運用法律保護自己，改善了醫患關系。此外，對病人開展法制教育，提倡就醫道德，同時強化醫護人員和患者的法律意識，確保醫患關系在法律的共同約束之中 臨床科室進一步制定醫患、護患溝通范例，科內學習、模擬角色、經驗交流 ，探索成功溝通方法和技巧,醫患溝通指南,醫患溝通的實踐探索（5.1）,醫患溝通的內容: 醫患溝通過程中主要應向患者及其家屬介紹疾病的診斷情況、主要治療手段、重要檢查的目的及結果、患者病情的預后及某些治療可能引起的嚴重后果。如化療等引起的并發癥、藥物副反應、手術方式、手術并發癥及其防范措施、醫藥費用清單等內容，并聽取家屬的意見和建議，回答家屬想要了解的問題 溝通時還要妥善處理好知情同意權與保護性醫療措施的關系（考慮患者心理類型、文化背景等）,醫患溝通的實踐探索（5.2）,醫患溝通的內容: （三個層面） 普通疾病患者主治醫師床旁查房時就病情、預后、治療方案等與患者（或家屬）溝通 疑難、危重病人醫療組集體協調溝通，手術病人主刀醫師溝通 常見病、多發病集中進行溝通,醫患溝通的實踐探索（6）,醫患交流的方式 醫方發自內心，患者全方位感受 語言交流 醫患之間大部分工作是通過語言而交流信息的。需要親善和同情的語調、專注的神情和通俗易懂的語言、誠信和耐心的交流，避免夸大事實、主觀臆斷和模糊不清 非語言交流 工作環境的裝飾、整潔和安靜，醫務人員的氣質、語速、語音、穿著、打扮、手勢、面部表情、健康狀況和責任心，醫務人員之間的溝通等,醫患溝通的實踐探索（7）,醫患溝通的技巧與方法 一個要求 二個技巧 三個掌握 四個留意 五個避免 六個方式,醫患溝通的技巧與方法（1）,一個要求 基本要求: 誠信、尊重、同情、耐心,醫患溝通的技巧與方法（2）,二個技巧 傾聽請多聽家屬說幾句 介紹請多對家屬說幾句,醫患溝通的技巧與方法（3）,三個掌握 掌握患者的病情、治療情況和檢查結果 掌握醫療費用情況 掌握病人及其家屬的社會心理情況,醫患溝通的技巧與方法（4）,四個留意 留意溝通對象的情緒狀態 留意受教育程度及對溝通的感受 留意溝通對象對疾病的認知程度和對交流的期望值 留意自己的情緒反應，學會自我控制,醫患溝通的技巧與方法（5）,五個避免 避免強求溝通對象即時接受事實 避免使用易刺激對方情緒的語氣和詞語 避免過多使用對方不易聽懂的專業詞匯 避免刻意改變對方的觀點 避免壓抑對方情緒,醫患溝通的技巧與方法（6）,六個方式 預防為主的針對性溝通 交換對象溝通 集體溝通 書面溝通 協調統一溝通 實物對照講解溝通,醫患溝通的平臺和橋梁,醫患溝通是一項制度 醫患溝通是建立、落實在醫院所有工作制度的實施環節中,在工作環節中落實醫患溝通（1）,嚴格質量管理，建立完整的醫護質量管理體系，圍繞質量管理要求，不斷改進各個環節中存在的問題，從根本上不斷提高醫療、護理質量 醫療質量高低是病人選擇就醫最主要的標準，醫院針對薄弱環節實施有效的質量管理，重點抓了首診醫生負責制、三級醫師負責制、科主任負責制，加強了手術、疑難病例會診等重點環節。醫院內部形成提高技術水平的強烈意識和緊迫感，不斷引起新技術、新項目，加強人才建設，確保醫院業務的可持續發展。這是提高醫院運營機制的有效措施，也是加強醫患溝通，減少醫患糾紛的必要手段,在工作環節中落實醫患溝通（2）,真正做到合理收費，包括合理檢查、合理用藥、合理控制醫療費用、降低住院天數，為病人提供質優價廉的基本醫療服務 病人入院后，醫護人員要向病人詳細說明醫療的大概費用，讓病人心中有數；轉賬時，護士要嚴格按照收費標準執行，不亂收費；實施住院費用一日清單制，醫護人員做耐心解釋，直到病人或家屬清楚為止。真正做到醫患溝通，贏得群眾對醫院的信任,在工作環節中落實醫患溝通（3）,提供優質服務,要了解病人的需求，只要合情合理，應盡可能滿足他們的要求，這是“以病人為中心”的根本 醫護人員要站在病人的角度，為病人著想，處處理解，關心病人。要為病人提供良好的醫療護理服務、后勤服務，解決病人就醫過程中的各種不便，使病人有賓至如歸的感覺,在工作環節中落實醫患溝通（4）,及時掌握情況:有時病人對治療效果不理想、對診斷不清楚、手術切口愈合不良、病人或家屬往往會產生不滿情緒、當醫護人員的話語不當或操作失敗時，就成為病人或家屬發泄不滿情緒的對象。遇到這種情況，醫護人員要及時向科主任和護士長反映，提醒所有的醫護人員注意，更加嚴格做好每一項醫護和后勤服務工作，加強醫患溝通，盡量避免不必要的沖突,在工作環節中落實醫患溝通（5）,釋疑咨詢的成功是解決醫患矛盾的“金鑰匙” 對危重病人救治過程中的主動釋疑 對疑難病歷和愈合較差的患者的經常釋疑 對診療手段、手術方式及死亡診斷的事先釋疑 對健康防治知識的啟發釋疑 對自費藥貴重藥使用的常規釋疑 對特殊檢查前和收到檢查報告后的全程釋疑 對醫保政策及有關用血程序的指點釋疑 對病人投訴后的接待釋疑,醫患溝通不當的主要表現形式（1）,不予溝通 一些臨床醫護人員對醫患溝通的重要性無認識或認識不足。忙于具體的診療操作或醫療文書的書寫，不愿花費時間對患方進行解釋，使病人對自己的預后、目前采取的診療措施的目的和意義不甚了解，同時難以在心理上與醫護人員建立良好的信任關系。因此，一旦發生醫療意外及并發癥，即使是醫療過程中不可避免的現象，患方也無法接受從而導致醫療糾紛,醫患溝通不當的主要表現形式（2）,不及時溝通 醫護人員雖有一定的溝通意識，但溝通不及時，存在明顯的滯后現象。往往在醫療風險己經出現時才與患方溝通，造成患方的不理解或拒絕接受，從而引發醫療糾紛,醫患溝通不當的主要表現形式（3）,溝通不當 語言簡單粗暴，內容表述不清 夸大療效，對不良預后估計不足 （循證醫學） 抬高自己，貶低別人 解釋內容前后不一,溝通不當（1）,語言簡單粗暴，內容表述不清 部分醫護人員受傳統的患者”求醫模式的影響，在與病人溝通時用居高臨下的態度說話，語言簡單甚至粗暴，使病入在心理上產生反感，影響溝通效果。有的醫護人員由于語言表達能力及技巧欠佳，在與患者溝通時，概念模棱兩可，內容不清，使患者對醫護人員的技術水平產生懷疑，為醫療糾紛的發生留下隱患,溝通不當（2）,夸大療效，對不良預后估計不足 醫療衛生行業是高風險行業，它具有技術水平要求高，面臨醫療情況復雜多變，不確定因素多，鳳險后果嚴重等特點。目前醫療技術水平的發展與患者對醫療結果的期望之間還存在巨大差距，同時社會對醫療行為的特殊性缺乏應有的認同。在這種情況下，醫生在向患者交待療效及預后時更