結 核 病 Tuberculosis,中南大學湘雅二醫院 王秀英 黃丹琳,概述 病因 流行病學 發病機制 診斷,全世界 每年死于結核病人數為2百萬 每年新發現結核病人數為8百萬 按照目前的趨勢，2001年到2020年的二十年間，將會新發現結核感染病人10億，其中將近2億患病，35百萬病人將死于結核。,（WHO資料）,Introduction,全球結核感染人數20億，約占三分之一 結核感染高發區: 南亞、中國、印度、 非洲、拉丁美洲 （16th Nelson Textbook of Pediatrics）,Introduction,中國,Introduction,目前結核感染人數 3.3億,現有結核病人數 600萬,014歲兒童結核感染率 6%9,March 24 World TB Day 世界結核病日,Introduction,World TB Day 24 March 2001 “DOTS - TB cure for All “ “DOTS : un traitement antituberculeux pour tous“,Stop TB, Fight Poverty. World TB Day 2002,World TB Day, March 24, 2004,結核病(tuberculosis)是由結核桿菌引起的慢性感染性疾病 原發性肺結核是兒童最常見的結核病類型,Definition,概述 病因 流行病學 發病機制 診斷,Mycobacterium tuberculosis / 結核桿菌,Acid-Fast bacillus, AFB (Robert Koch, 1882) 抗酸染色為紅色-抗酸桿菌 M. tuberculosis (人型結核桿菌) & M. bovis （牛型結核桿菌） 是對人類致病的最主要的兩型結核桿菌,概述 病因 流行病學 發病機制 診斷,Transmission,結核的主要傳播途徑為呼吸道，小兒吸入帶結核菌的飛沫或塵埃后即可引起感染，經消化道、皮膚和胎盤少見 常見的傳播源為家庭成員、密切接觸的親屬、保姆、鄰居，尤其是哺乳期母親患開放型肺結核,an open active TB patient,Transmission,概述 病因 流行病學 發病機制 診斷,抗酸桿菌 進入體內（胞內寄生） 致敏T淋巴細胞（細胞免疫，48周） 釋放cytokines/lymphokines 激活巨噬細胞 吞噬和殺滅結核桿菌,Pathogenesis,Immunity Response,Allergy,同一細胞免疫免疫過程中的兩種不同表現,Pathogenesis,遺傳因素,Pathogenesis,概述 病因 流行病學 發病機制 診斷,Diagnosis,性別: 女 男 年齡: 5 歲,Diagnosis Case History,Toxic symptoms of tuberculous infection / 結核中毒癥狀 History of contact with pulmonary patients / 結核接觸史 History of BCG vaccination / 卡介苗接種史 History of other infection illness / 既往病史,結核中毒癥狀 mild fever / 低熱 night sweat / 盜汗 fatigue / 乏力 poor appetite / 食欲減退 weight loss / 消瘦,Diagnosis Case History,結核接觸史 尤其是與活動性開放性肺結核病人的密切接觸；,Diagnosis Case History,卡介苗接種史,Diagnosis Case History,卡介苗接種史 檢查有無卡痕,既往病史,Diagnosis,TB/結核 measles / 麻疹 chickenpox / 水痘 其他,Case History,因 病 而 異,Diagnosis Symptom & sign,病原學診斷 結核菌檢查 （查痰液、胃液等）,Diagnosis,Assisted Examination,病理診斷 淋巴結穿刺 組織活檢 纖維支氣管鏡,Diagnosis Assist Examination,結核性肉芽腫,結核特征性病變：中央為干酪樣壞死，周圍為增生的上皮樣細胞，其內散在Langerhans巨細胞。,免疫學檢查 結核菌素試驗(PPD or OT test) ELISA檢測PPD-IgM、IgG,結核菌素接種后，多長時間觀察結果？ 接觸結核后，多長時間結素試驗出現反應？,Diagnosis Assist Examination,分子生物學方法 PCR/ Polymerase Chain Reaction Southern Blot Northern Blot,Diagnosis Assist Examination,胸部X線檢查 (Chest X-ray),Diagnosis Examination,結核病的早期診斷最為重要,結核病是由結核桿菌引起的慢性感染性疾病,原發性肺結核 是兒童最常見的結核病類型,原發型肺結核,Primary Pulmonary Tuberculosis,定義 病理 臨床表現 診斷 治療,原發型肺結核是指結核菌初次侵入肺部后發生的原發感染，是小兒肺結核的主要類型，占兒童各型肺結核總數的85.3%。,Definition,定義 病理 臨床表現 診斷 治療,基礎病理改變 滲出 增殖（結核結節、結核性肉芽腫） 壞死（干酪性壞死） 病理轉歸 吸收好轉 進展 惡化,Pathology,特征性病理改變： 上皮樣細胞結 Langerhans細胞浸潤,Pathology,定義 病理 臨床表現 診斷 治療,兒童結核病的臨床表現變化多樣 起病常隱匿 無癥狀病例占 80% 上呼吸道感染 結核中毒癥狀 營養不良,Manifestation,兒童結核病的臨床表現變化多樣 超敏反應 皮膚結節性紅斑 皰疹性眼結膜炎 關節炎 少數患兒起病較急 肺部癥狀 喘息、咳嗽等,Manifestation,淺表淋巴結腫大 肺部體征 多無明顯體征 叩診可為濁音 聽診呼吸音減低 聽診少許濕啰音,Signs,定義 病理 臨床表現 診斷 治療,Diagnosis,病史 臨床表現 體征 免疫學檢查 結核菌素皮膚試驗 / ELISA / etc. 胸部X線檢查 纖維支氣管鏡檢查,胸部X線檢查,原發綜合征 原發病灶 淋巴管炎 淋巴結炎,Diagnosis,呈典型“啞鈴狀雙極影”,原發綜合征：啞鈴狀雙極影,支氣管淋巴結結核 Tuberculosis of Tracheobronchial Lymphonodus,Diagnosis,表現為：肺門影增濃,胸部X線檢查,支氣管淋巴結結核,無細菌培養條件下小兒肺結核的診斷標準,有與成人結核、尤其開放結核接觸史 持續兩周以上的咳嗽，抗生素治療無效 結素試驗陽性：無卡介苗接種史者10mm 有卡介苗接種史者15mm 符合肺結核診斷的X線征象 抗結核治療有效（兩個月后體重增加10%以上， 癥狀好轉） -具有以上兩點或兩點以上條件,（供參考）,判斷小兒結核病具有活動性的參考指標,結素試驗20mm 3歲、尤1歲未種卡介苗結素試驗陽性 有發熱及其他結核中毒癥狀 找到結核菌 胸片顯示活動性原發性肺結核改變者 血沉增快而無其他原因可解釋者 纖維支氣管鏡檢顯示明顯支氣管結核病變,定義 病理 臨床表現 診斷 治療,World TB Day 24 March 2001 “DOTS - TB cure for All “ “DOTS : un traitement antituberculeux pour tous“,DOTS Directly Observed Treatment, Short-course 直接督導下的短程化療,原發性肺結核直接督導下的短程化療 DOTS for primary pulmonary tuberculosis 2HRZ/4HR or 9HR,最差的治療是單一用藥 標準化療方案：2HRZ/4HR 推薦日劑量頓服 提倡直接督導下服藥（DOTS）,原發性肺結核治療的注意點：,潛伏結核感染,Latent tuberculosis infection,由結核菌感染引起的結核菌素試 驗陽性（除外卡介苗接種后反應）， X線胸片或臨床無活動性結核病證 據者，稱為結核感染。,兒童無癥狀性結核感染,結核菌素試驗陽性 胸部影像學檢查正常 無明顯陽性體征,結核性腦膜炎,Tuberculous Meningitis,定義 病原 發病機制和病理改變 臨床表現 診斷 治療 預后,結核性腦膜炎是小兒結核病中最嚴重的類型。 常在結核原發感染后1年以內發生，尤其在初染結核36個月最易發生結腦。 多見于3歲以內嬰幼兒,定義 病原 發病機制和病理改變 臨床表現 診斷 治療 預后,Mycobacteria Tuberculosis 結核桿菌,血源性感染 (主要方式),感染途徑,血腦屏障 B.B.B,上呼吸道感染/肺炎 皮膚感染: 癤、膿皰、蜂窩織炎、臍炎等 腸炎: 如沙門氏菌感染,血,腦膜,細菌,鄰近組織的感染,鼻: 鼻炎, 鼻竇炎 耳: 中耳炎, 乳突炎 顱骨損傷或腦膿腫破裂,感染途徑,定義 病原 發病機制和病理改變 臨床表現 診斷 治療 預后,神經系統不成熟，血腦屏障不完善，免 疫功能低下； 結腦常常是全身性粟粒性結核病的一部分； 結核鄰近病灶蔓延侵犯腦膜，如脊椎、顱 骨或中耳、乳突病變等；,腦組織表面、腦底、腦溝、腦裂、基底 池和脊髓表面均可有不同程度的炎性滲 出物覆蓋； 軟腦膜、蛛網膜均可受累； 血管病變； 腦實質炎癥、腦水腫、顱內壓增加；,炎癥滲出物易在 腦底部積聚 Infection exudate usually assemble at the base of the brain,定義 病原 發病機制和病理改變 臨床表現 診斷 治療 預后,一般癥候群 CNS癥候群 “兩顱、兩腦、一脊髓”,中樞神經系統感染臨床表現,結核中毒癥狀,兩顱：increased intracranial pressure 顱內壓增高 Cranial nerve injury 顱神經受累 兩腦：Meninges Irritation Signs 腦膜刺激征 Cerebral-Parenchyma Damage 腦實質受累 一脊髓：Spinal Cord Damage 脊髓受累,結腦早期（前驅期）：約12周 主要癥狀：性格行為改變,據臨床表現，病程大致可分為3期 :,結腦中期（腦膜刺激期）：約12周 主要癥狀：兩顱、兩腦、一脊髓,頸項強直 Kernig征或Brudzinski征陽性 顱神經受累:面神經（其次是動眼神經、 外展神經 ）； 定向障礙、運動障礙、語言障礙、意識障礙、 偏癱等；,結腦晚期（昏迷期）：約13周,Unresponsiveness/無反應 Opisthotonos/角弓反張 Decerebrate rigidity/(去大腦強直) Papilledema/視神經乳頭水腫,定義 病原 發病機制和病理改變 臨床表現 診斷 治療 預后,診斷步驟,步驟一,是否是腦膜炎？,診斷步驟,步驟二,是何種腦膜炎? 化膿性還是結核性?,常見腦膜炎的腦脊液比較,注意,盡早明確診斷 警惕非典型病例,常有結核接觸史 結核菌素試驗常陽性 胸片可有結核病改變 腦脊液檢查對本病的診斷極為重要 腦脊液靜置幾小時可有薄膜現象,診斷,定義 病原 發病機制和病理改變 臨床表現 診斷 治療 預后,一般治療 休息 護理 營養,對因治療：兩個關鍵 控制炎癥 控制顱高壓,控制炎癥 抗結核治療,抗結核治療,抗結核治療的原則： 早期、聯合、適量、規律、全程 結腦的抗結核治療的兩個階段： 強化治療階段： 鞏固治療階段：,抗結核治療,強化治療階段： 3HRZS（E）or 4HRZS（E） 開始12周內，INH半量靜脈使用， 半量口服，病情好轉全量口服。,抗結核治療,鞏固治療階段： 繼用INH和RFP（EMB） INH總療程：12年 RFP總療程：912個月,抗結核治療,抗結核治療的療程 抗結核治療不少于12個月 腦脊液正常后繼續治療6個月 DOTS方案 3HRZS/6HR,控制顱高壓,腎上腺皮質激素（使用抗炎藥的基礎上） 可控制炎癥，減少滲出，降低顱內壓，減少粘連，利于腦脊液循環。 潑尼松：每日12mg/kg（3045mg/d） 1個月后減量，療程812周。,脫水劑 20%甘露醇，每次0.51g/kg，30min內靜推；每46小時一次，23日后減少次數，710日停用。 利尿劑,控制顱內高壓,側腦室引流： 腰穿減壓和鞘內注射： 腦外科手術：腦脊液分流術,控制顱內高壓,腰穿減壓和鞘內注射 適應證 顱內壓較高，激素和脫水劑治療無效 腦膜炎癥控制不佳，顱內壓難于控制 腦脊液蛋白大于3g/L,控制顱內高壓,腰穿減壓和鞘內注射： 方法： 24周為1療程 適量放腦脊液后，鞘內注射 N.S 23ml INH 2050mg （3歲，劑量減半） DXM 2mg,控制顱內高壓,對癥治療,降溫 止驚 維持水、電解質、酸堿平衡 并發癥的處理 高壓氧治療 其他,定義 病原 發病機制和病理改變 臨床表現 診斷 治療 預后,決定結核性腦膜炎預后的