下 肢 骨 折,主要內容,股骨頸骨折（熟悉） 股骨粗隆間骨折（了解） 股骨干骨折（熟悉） 髕骨骨折（自學） 脛腓骨骨干骨折（熟悉） 踝部骨折（了解） 足部骨折（自學）,第一節 股骨頸骨折,Fracture of the femoral neck,中、老年人：多為間接暴力引起低能量損傷。 青壯年：則由直接暴力致傷高能量損傷。,病 因,股骨頸長軸線與股骨干縱軸線，約為110140。頸干角大于正常為髖外翻，小于正常為髖內翻。,Anatomy,頸干角,前傾角,Anatomy,圓韌帶內的小凹動脈 股骨干滋養動脈升支 旋股內、外側動脈的分支：骺外側動脈是最主要的供血來源。,Anatomy,股骨頭的血供,Anatomy,旋股內側動脈損傷是導致股骨頭缺血性壞死的主要因素。,股骨頭的血供,按骨折部位,頭下型,經頸型,基底型,骨折類型及移位,按X線表現,外展型： Pauwels角50不穩定性骨折,骨折類型及移位,Pauwels角：股骨頸骨折線與兩髂嵴連線所形成的角度,按移位程度,Garden分型法 型：不完全骨折 型：無移位的完全骨折 型：完全骨折，部分移位 型：完全骨折，完全移位,骨折類型及移位,臨床表現及診斷,病史：外傷史,體征： 1 畸形：患肢多有輕度屈髖、屈膝及外旋畸形（45-60 ）。 2疼痛：局部壓痛，軸向叩擊痛陽性。 3. 腫脹：老年人常不明顯。 4. 功能障礙：部分病人仍能走路或騎車。 5. 患肢短縮。,臨床表現與診斷,大轉子上移征,Bryant三角,Nelaton線,臨床表現與診斷,Shoemaker線,影像學檢查,X片：骨盆正位，髖關節正側位 螺旋CT三維重建 MR：隱匿性骨折,臨床表現與診斷,治療,治療,非手術治療：無明顯移位的骨折，穩定性骨折，全身情況差，合并嚴重內科疾病。 采用防旋鞋（丁字鞋）+外展位持續皮牽引，周，月后逐漸下床活動，6月后可逐漸棄拐行走。 股四頭肌等長收縮鍛煉及踝、足趾的屈伸活動。 因臥床時間長，易產生肺部感染、泌尿系感染、褥瘡等并發癥。 對全身情況很差的高齡病人，以挽救生命、治療并發癥為主，骨折可不做作特殊治療。,手術治療：因非手術治療的嚴重并發癥，近年來，不少學者主張手術治療。 手術指征： 內收型骨折和有移位的骨折； 65歲以上老年人的頭下型骨折； 青少年的股骨頸骨折； 陳舊性股骨頸骨折骨不愈合，股骨頭缺血壞死者。,手術方法 閉合復位內固定：手術不切開關節囊，不暴露骨折斷端，對股骨頭血供干擾小，有利于骨折愈合，術中需C臂X光機透視。,切開復位內固定：手法復位失敗者，或固定不可靠，青壯年的陳舊性股骨頸骨折。手術暴露骨折端，同時可行肌骨瓣植骨。,人工關節置換術,老年人頭下型骨折、陳舊性骨折、骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死。 1.人工全髖關節置換 2.人工股骨頭置換,人工關節置換術,股骨頸骨折的愈合,愈合較慢，平均需56個月 不愈合率較高，平均為15左右 影響骨折愈合的因素 年齡、骨折部位、骨折類型、骨折和移位程度、復位質量以及內固定堅強程度有關。,第二節 股骨轉子間骨折,Intertrochanteric fracture,股骨上端上外側為大轉子，下內側為小轉子，均為松質骨，轉子間是骨質疏松的好發部位。 股骨矩：在股骨頸、干連接的內后方，形成致密的縱形骨板。股骨矩的存在決定了轉子間骨折的穩定性。,股骨粗隆間骨折,骨折多見于中老年骨質疏松患者，直接暴力或間接暴力均可引起骨折。 為關節囊外的骨折。 該處骨折血供豐富，易于愈合，很少發生股骨頭缺血性壞死。 轉子間是骨囊性病變的好發部位，因此可發生病理性骨折。,病因與分類,穩定性骨折：股骨矩的完整性未破壞 不穩定性骨折：股骨矩不完整,Evans classification,臨床表現及診斷,局部疼痛、腫脹、壓痛和功能障礙 有時髖外側可見皮下瘀血斑 遠側骨折段處于極度外旋位，嚴重者可達90外旋。 X線片,治療,以非手術療法為主，應糾正下肢短縮和髖內翻畸形。 牽引治療：穩定性骨折，股骨髁上或者脛骨結節外展位牽引，時間：68周。不穩定性骨折：骨牽引下手法復位。,非手術治療： 長時間臥床，并發癥多，死亡率高。 手術治療： 近年來多主張早期手術治療，行切開復位內固定術，有利于早日功能鍛煉，避免并發癥。 不穩定性骨折，或手法復位失敗者。,切開復位內固定,盡可能解剖復位，恢復股骨矩的完整性，早期活動、減少合并癥、預防髖內翻。 滑動鵝頭釘、髁鋼板、人工關節置換等。,電視X光機透視下 先整復骨折 再進行內固定,Ender釘,Gamma釘,股骨頸骨折 股骨轉子間骨折,病人特點 中老年 中老年 受傷機制 外旋暴力所致 間接或直接暴力所致 骨折部位 股骨頸，關節囊內骨折 股骨轉子，關節囊外骨折 癥 狀 疼痛較輕，有時仍能走 疼痛劇烈，不能站立 體 征 不腫或稍腫，很少淤斑 明顯腫脹及淤斑 壓痛輕，重點在股骨頸 壓痛明顯，重點在股骨轉子 不易查到骨擦音及反常 易查到 活動 患肢外旋45-60畸形 患肢外旋90畸形 治 療 以手術治療為主 以非手術治療為主 預 后 易發生骨折不愈合或股骨 很少發生 頭缺血壞死,第三節 股骨干骨折,Fracture of the shaft of the femur,股骨 -人體最長、最粗的管狀骨,轉子下至股骨髁上的骨折 全身骨折的4-6 男性多于女性，約2.8:1,解剖概要,股骨干是全身最粗、最長、承受應力最大的長管狀骨，骨干的密質骨較厚，骨干中部松質骨較少。 股骨后方有股骨嵴，為肌肉附著處，也是骨折切開復位的標志。,股骨后外側有條由股深動脈發出的分支，是股骨干的滋養動脈，骨折時，易損傷，大量出血，以致失血性休克。 伸膝裝置 股部的肌肉對膝關節伸屈活動起重要作用，股骨骨折后，常使肌肉功能障礙，出現膝關節活動受限。,病因與分類,直接暴力,間接暴力,重物擊傷 車輪輾壓 火器傷等,粉碎、碟形或橫行骨折,高處墜落 機器絞傷,斜形或螺旋形骨折,骨折移位機理,以股骨干中下13交界處為最多。 骨折端因受暴力作用的方向，肌群的收縮，下肢本身重力的牽拉和不適當的搬運與手法整復，可能發生各種不同的移位。,骨折移位機理,臨床表現與診斷,合并多發傷或內臟傷 失血性休克（常達1000-1500毫升） 疼痛劇烈、壓痛、脹腫、畸形和骨擦音和肢體短縮、功能障礙。 X線片 注意合并傷、休克、神經、血管損傷,治療,全身情況處理：如有合并傷，經常必須考慮優先處理。 （一）非手術療法 ：穩定的股骨干骨折，軟組織條件差者。 牽引,脛骨結節骨牽引或股骨髁上骨牽引+手法復位+小夾板，周，矯正畸形，X線片證實骨折復位好，有骨愈合，開始進行功能鍛煉。 Braun（bran ）布勞恩 Thomas（tms ）托馬斯,Braun架固定持續牽引,Thomas架平衡持續牽引,懸吊牽引法,用于3歲以內兒童 不強求解剖復位，如成角不超過10重疊不超過2厘米，功能一般不受影響。,手術適應征,（1）非手術療法失敗 （2）同一肢體或其他部位有多處骨折 （3）合并神經、血管損傷 （4）老年人的骨折不宜長期臥床者 （5）骨折畸形愈合或不愈合者 （6）無污染或污染很輕的開放性骨折,內固定方式,髓內針固定,開放復位 閉合復位,術前,術中,術后,加壓鋼板,加壓鋼板,外固定架,病 例,第四節 髕骨骨折,Fracture of the patella,髕骨 最大的籽骨,Anatomy,一.解剖概要,髕骨是人體最大的籽骨，前方有股四頭肌腱膜覆蓋，下方有髕韌帶，兩旁有髕旁腱膜，后方為關節軟骨面，與股骨髕面形成髕股關節面。 伸膝裝置：由股四頭肌、髕骨、髕韌帶和兩側的髕旁腱膜構成，在下肢的活動中起非常重要的作用。,致傷原因及骨折類型,直接暴力：粉碎性骨折 間接暴力：股四頭肌突然強烈收縮，伴有髕骨兩旁腱膜撕裂。多為橫斷型或上、下極的撕脫,髕骨骨折分類,臨床表現及診斷,受傷后膝前方腫脹、瘀斑，膝關節不能活動。 查體：髕骨前方壓痛，可捫及髕骨的骨折端及凹陷，關節內積血，浮髕試驗（）。 X線：明確骨折部位、類型、移位程度。,治療目的,恢復關節面的平整 修補斷裂的肌腱腱膜和破裂的關節囊 防止創傷性關節炎、滑囊炎 恢復膝關節的功能,治 療,無移位的髕骨骨折：冷敷，伸膝位石膏托外固定周，功能鍛煉；關節內積血過多，可穿刺抽積血，加壓包扎。 橫行骨折：移位.cm，需手術治療，切開復位張力帶鋼絲內固定術，或鋼絲環扎術；若骨折塊過小，可切除骨折塊，重建髕韌帶。 粉碎性髕骨骨折：手術治療，恢復關節面的平滑。嚴重的粉碎性骨折，無法恢復髕骨軟骨面完整，可行髕骨切除+石膏外固定。,上、下極骨折移位：可將上、下極骨片切除，修復股四頭肌腱,治 療,中段橫斷骨折，可選用兩枚克氏針與張力帶鋼絲固定，固定作用強，術后不用外固定，可以早期進行功能活動。,治療,病 例,第五節 脛腓骨骨干骨折,Fracture of the tibia and fibula,解剖概要,脛骨是承重的主要骨骼，腓骨主要為肌肉附著部位，負擔1/6負重；脛骨嵴是骨折復位的重要標志；脛骨中下1/3處是骨形態發生轉變的部位，是骨折的好發部位。 脛骨位于皮下，骨折端易穿破皮膚，形成開放性骨折。 脛骨上、下端關節面是相互平行的，若對線不良，關節面失去平行，易發生創傷性關節炎。,中下1/3交界處由三棱形變為四邊形。 脛骨上1/3骨折損傷脛后動脈 營養血管于上中1/3處進入骨內，中下1/3骨折使營養血管損傷，下1/3脛骨段無肌肉附著，故骨折愈合較慢 腓骨頸骨折導致腓總神經損傷,Anatomy,脛、腓骨骨折特點,（一）常為開放性，合并感染 （二）脛骨下1/3骨折：骨折延遲/不連接 （三）腓骨：骨折較少，較易愈合。,病因與分類,直接暴力：如重物撞擊，車輪碾壓；脛腓骨同一平面的橫行、短斜型、或粉碎性骨折，合并軟組織損傷，易成為開放性骨折。 間接暴力：常由扭轉暴力引起，可引起脛腓骨的螺旋型或斜型骨折，若為雙骨折，腓骨骨折平面較脛骨高。,分 類,臨床表現與診斷,局部疼痛、腫脹和畸形等骨折的體征較顯著 X線檢查可確定骨折的類型和移位情況,血管神經損傷： 脛骨上1/3骨折 筋膜間隙綜合癥,應當注意,治療,治療目的：矯正成角、旋轉畸形，恢復脛骨上、下關節面的平行關系，恢復肢體長度。 無移位的脛腓骨干骨折：小夾板或石膏固定周。 有移位的橫行或短斜行骨折：手法復位+小夾板或石膏固定周。 不穩定的脛腓骨干骨折：跟骨牽引+手法復位+小夾板，6周后改用功能支架或石膏；或行切開復位內固定術。,切開復位內固定指征： 手法復位失敗 多段骨折或粉碎骨折 開放骨折污染較輕，受傷時間短。,軟組織損傷嚴重的開放性骨折： 清創+外固定支架固定術； 清創+跟骨骨牽引； 清創+復位內固定術。 單純脛骨骨折 石膏外固定周。 單純腓骨骨折 不需特殊處理，或石膏外固定。,病 例,病 例,第六節 踝部骨折,臨床解剖,組成：脛腓骨遠端距骨 內踝+外踝+脛骨下端關節面=踝穴 距骨體前寬后窄 1 背伸：距骨體與踝穴適應，穩定 2 跖屈：距骨體與踝穴間隙增大，不穩定,踝部骨折,病因：多為間接暴力 分類(Davis-Veber和 Lauge-Hansen) 型 內翻內收型：腓側韌帶 外踝 內踝 距骨,踝部骨折,a型（外翻外展型）：脛側韌帶 外踝 距骨 內踝,踝部骨折,b型(內翻外旋型)： 外踝 后踝 內踝,踝部骨折,型（外翻外旋型）：脛側副韌帶 內踝 脛腓下韌帶斷裂 腓骨骨折（脛腓下韌帶平面以上）,型 垂直壓縮型 （Pilon骨折）,臨床表現與診斷,腫脹、畸形 壓痛、功能障礙 X片：分析損傷類型和機制，指導治療。,治療,關節內骨折 復位正確 固定牢固 早期功能鍛煉,非手術治療,無移位的單純內、外踝骨折：石膏固定6-8周。 有移位的內、外踝單純骨折：切開復位內固定。 脛腓下關節分離常在內外踝骨折時出現，首先手術修補內外側副韌帶，復位固定骨折，螺釘固定脛腓下關節，石膏固定6-8周。,治療,型雙踝骨折：切開復位，拉力螺釘固定 型：內踝后踝：拉力螺釘固定 腓骨下段：鋼板螺釘 垂直壓縮性骨折：切開復位內固定或外固定架固定，植骨。,內踝骨折,外踝骨折,第七節 足部骨折,足部解剖,距骨骨折,足部主要負重骨之一 對踝關節活動有重要作用 距骨脫位較骨折更多見 容易發生距骨缺血性壞死,距骨頸部及體部骨折,墜落傷：足前部強力背屈，使脛骨下端前緣插入距骨的頸、體之間，造成距骨體或距骨頸骨折較多。 足強力內翻或外翻，使距骨發生骨折脫位,距骨后突骨折,足強力跖屈被脛骨后緣或跟骨結節上緣沖擊所致。,臨床表現與診斷,踝部疼痛、腫脹、壓痛、功能障礙都十分顯著。 X線,治療,準確復位、嚴格固定 無移位的骨折：石膏靴固定6-8周。 有移位的骨折： 距骨頭骨折多向背側移位，可用手法復位，石膏靴固定。 距骨后突骨折：骨折片不大者可以切除，骨折片較大影響關節面較多時，可用克氏針固定，石膏靴固定。,（三）閉合復位失敗的病例,手術切開整復和用螺絲釘內固定。嚴重粉碎者，宜摘除距骨，脛跟關節面的直接融合。,跟骨骨折,成年人較多 常由高處墜下或擠壓致傷。,骨不連少見 常見創傷性關節炎、跟骨負重時疼痛,跟骨骨折后,跟骨Bohler氏角blr,跟骨后結節至距跟關節面兩線的交叉角,正常,骨折類型及移位,移位主要受到跟腱或韌帶牽拉以及外力的影響 根據骨折是否進入關節面可分兩類,骨折