母嬰保健技術服務執業許可變更申請書.doc_第1頁
母嬰保健技術服務執業許可變更申請書.doc_第2頁
母嬰保健技術服務執業許可變更申請書.doc_第3頁
母嬰保健技術服務執業許可變更申請書.doc_第4頁
母嬰保健技術服務執業許可變更申請書.doc_第5頁
已閱讀5頁，還剩1頁未讀， 繼續免費閱讀

下載本文檔

版權說明：本文檔由用戶提供并上傳，收益歸屬內容提供方，若內容存在侵權，請進行舉報或認領

文檔簡介

母嬰保健技術服務執業許可變更申請書申請單位名稱 昌樂縣城南街道衛生院 (章)法 定 代 表 人 馮增光 (章)（主要負責人）登 記 號 申請日期 2013 年 3 月 30 日 山東省衛生廳（制）填 表 說 明一、總體要求：1、此表為醫療機構向登記機關申請變更母嬰保健技術服務執業許可核準內容時專用。2、使用A4規格紙張反正面打印（中文使用宋體4號字，英文使用12號字，標題使用小2號黑體字），手寫無效，簽字需用黑色或藍黑色墨水。3、使用中國法定計量單位和符號。4、規范填寫，文字簡練，不得涂改。5、申請單位應當在申請表封面加蓋單位公章。二、封面填寫要求：1、醫療機構名稱：填寫第一名稱并與印章一致。2、登記號：填寫母嬰保健技術服務執業許可登記號。3、申請日期：指向衛生行政部門提交注冊書的日期。三、附表61申請變更登記事項填寫要求：1、“原核準登記事項”按照母嬰保健技術服務執業許可登記內容填寫； 2、“申請變更登記事項”只填寫需要變更登記事項，不需要變更的劃“”表示；申請變更登記事項填寫變更后的內容。四、附表（二）提交文件、證件及上級主管部門意見填寫要求：1、申請變更登記提交文件、證件表內填寫實際提交材料目錄；2、上級主管部門簽署意見：由醫療機構的設置單位或系統內衛生主管部門填寫。（一）申請變更登記事項項 目原核準登記事項申請變更登記事項名 稱地 址法定代表人(主要負責人)趙秋俊馮增光提交材料目錄：（請在所提交材料前的內打“”）1母嬰保健技術服務執業許可變更申請書2母嬰保健技術服務執業許可證正、副本原件及復印件；3醫療機構執業許可證副本復印件；4.變更醫療機構名稱提交：醫療機構執業許可證發證機關正式批復文件復印件。5變更法定代表人提交：5.1現任法定代表人（主要負責人）的任職文件復印件1份；5.2現任法定代表人身份證復印件。 6變更地址門牌號提交：當地地名管理部門出具的變更證明。 （注：復印件需加蓋申請單位公章）備注：(二)提交文件、證件及上級主管部門意見申請變更登記提交文件、證件1、母嬰保健技術服務執業許可變更申請書2、母嬰保健技術服務執業許可證正、副本原件及復印件；3、醫療機構執業許可證副本復印件；4、現任法定代表人（主要負責人）的任職文件復印件1份；5、現任法定代表人身份證復印件。申請變更登記理由法定代表人 (主要負責人)簽字： 2013 年 3 月 30 日醫療機構地址： 濰坊 市 昌樂 縣 城南街道永和街67 號郵編： 262405 聯系人：錢進軍 電話級主管部門簽署意 見 年 月 日 (章)核準變更登記事項登記號： 核 準 變 更 后 登 記 事 項名 稱地 址法定代表人(主要負責人)備注:主審人意 見簽字: 年 月 日主管領導意見簽字: 年 月 日廳(局) 長核 批簽字: 年 月 日經辦人（委托代理人）證明委托人（單位或法定代表人）： 馮增光 經辦人（被委托人）： 錢進軍 聯系電話（手機）： 152656

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請聯系上傳者。文件的所有權益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網頁內容里面會有圖紙預覽，若沒有圖紙預覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經權益所有人同意不得將文件中的內容挪作商業或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網僅提供信息存儲空間，僅對用戶上傳內容的表現方式做保護處理，對用戶上傳分享的文檔內容本身不做任何修改或編輯，并不能對任何下載內容負責。
  • 6. 下載文件中如有侵權或不適當內容，請與我們聯系，我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論