變更藥品經營許可證（零售）企業負責人申請單位（公章）：石家莊快捷大藥房有限公司 填報要求與說明1、申請資料需提供4規格紙張填寫打印、復印及裝訂；藥品經營許可證復印件需復印有變更記錄和不良行為記錄的內容。2、申請材料中前后文字、數字表述應一致；每一頁均應加蓋企業公章；非法人分支門店或連鎖門店應加蓋上級法人單位公章或連鎖企業公章；所有復印件應標明“與原件一致”由法定代表人或被委托人簽字認可，一式兩份。3、如變更藥品經營許可證多個事項時，應將申請材料合并提交，并準確合并書寫行政許可申請書。合并提交材料內容重復的，只需提交一份。4、作為分支機構提出申請的，需同時提供上級法人的相關資質及簽章。申報資料審查說明申請材料中所提供所有復印件，經審查均與原件一致，且所有原件已返還。備注： 行政審批辦公室承辦人：王小明（手簽） 2014年09月10日 申請人（被委托人）：張三（手簽） 2014年09月10日行政許可申請書石家莊市食品藥品監督管理局：我單位現申請變更藥品經營許可證(零售)企業負責人，并提交如下申請材料： 一、企業變更基本情況表；申請單位藥品經營許可證(副本)、營業執照（副本）、藥品經營質量管理規范認證證書復印件二、變更后企業負責人資格審查表、身份證、（執業藥師資格證、注冊證及繼續教育證明）復印件三、企業人員基本情況表四、所有人員市食藥監部門（藥品流通監管處）出具的培訓考核證明和健康證復印件、學歷證明或專業技術職稱復印件、（執業藥師資格證、注冊證及繼續教育證明）復印件五、企業任免文件或董事會決議文件，并加蓋企業公章及法定代表人簽字（非法人企業需提供上級法人企業的任免文件，并加蓋上級法人企業公章及法定代表人簽字）；藥品質量責任承諾書 六、授權委托書（非申請人本人申辦時須提交）申請人承諾：以上提交材料真實合法有效，如有虛假本申請人愿意承擔一切法律責任。請依法審查并予以批準。申請人簽字（蓋章）:張三（手簽） 2014年09月10日 聯系電話：12345678901 企業變更基本情況表許可證號：冀DA31100579 （公章）項目變更前變更后企業名稱石家莊快捷大藥房有限公司不變注冊地址（）石家莊市長安區青園街00號00號門臉（80）不變法定代表人張三不變企業負責人王五甲某質量負責人李趙不變經營范圍中成藥、中藥飲片、化學藥制劑、抗生素制劑、生化藥品、生物制品不變倉庫地址（）石家莊市長安區青園街00號00號門臉（20）不變注：變更前所有項目按藥品經營許可證（副本）實際情況填寫，變更后不涉及項目填寫“不變”。企業負責人資格審查表姓名甲某性別女畢業院校河北大學學歷大專執業資格注冊單位石家莊快捷大藥房有限公司執業資格執業藥師身份證系電話12345678901個人簡歷起止時間工作單位職務/崗位2010年01月至今石家莊大藥房有限公司經理 年 月至 年 月 年 月至 年 月對有無違規及兼職情況的說明：1、本人有無違反藥品管理法第76條、第83條規定的情形。2、本人有無在其他單位兼職情形，能不能保證營業時間在職在崗。以上說明是在本人已知曉藥品管理法第七十六條、第八十三條，行政許可法第三十一條、第七十八條、第七十九條規定的情形下作出的。本人承擔由虛假說明引起的后果和相應法律責任。 企業負責人本人簽名：甲某（手簽） 2014年09月10日企業人員基本情況表姓名學歷/專業職務/崗位職稱/職業資格張三法定代表人甲某大專企業負責人執業藥師李四大專/中藥學質量負責（管理)人劉六處方審核人執業藥師陳某中專/中藥學驗收人員中藥師賈某養護人員宋某收貨員李某高中營業員馮某中專/中藥學中藥調劑人員中藥調劑資格證張某中專/中藥學采購員中藥師趙某計算機管理員鄧某儲存注：申請人根據實際情況填寫此表，并作調整，無中藥飲片經營范圍的可不設中藥調劑人員、不設倉庫的可不設養護、儲存人員。授權委托書委托人：張三 職 務：法定代表人工作單位：石家莊快捷大藥房有限公司 聯系電話：12345678901 被委托人：李四 職 務：經理工作單位：石家莊快捷大藥房有限公司 聯系電話：12345678902 茲委托李四到石家莊市食品藥品監督管理局辦理藥品經營許可證（零售）變更企業負責人有關事宜。 授權范圍： 1.代為提交申請材料、更正、補正、補充材料的權利。 2.接受你局依法告知的權利。 3.簽收行政許可證件或不予行政許可決