第6節 心律失常,心臟傳導系統的解剖,心臟傳導系統由負責正常心電沖動形成與傳導的特殊心肌組成。包括竇房結、結間束、房室結、希氏束、左、右束支和普肯耶纖維網 竇房結是心臟正常竇性心律的起搏點，位于上腔靜脈入口與右心房后壁的交界處 結間束連接竇房結與房室結，分前、中與后三束 希氏束為索狀結構，起自房室結前下緣，穿越中央纖維體后，行走于室間隔嵴上，然后分成左、右束支,心臟傳導系統,心臟傳導系統的解剖,沖動在竇房結形成后，隨即由結間通道和普通心房肌傳遞，抵達房室結及左心房 沖動在房室結內傳導速度極為緩慢，抵達希氏束后傳導再度加速 束支與浦肯野纖維的傳導速度均極為快捷，使全部心室肌幾乎同時被激動 最后，沖動抵達心外膜，完成一次心動周期 心臟傳導系統接受迷走與交感神經支配： 迷走神經興奮性增加抑制竇房結的自律性與傳導性，延長竇房結與周圍組織的不應期，減慢房室結的傳導并延長其不應期 交感神經則發揮與迷走神經相反的作用,心律失常的分類,心律失常分類,一、激動起源異常 竇性心律失常 過速、過緩、不齊、停搏、病竇 主動性異位心律 期前收縮(房性、交界性、室性） 心動過速 (房性、交界性、室性） 撲動與顫動 (房性、室性） 被動性異位心律 逸搏和逸搏心律,心律失常分類,二、激動傳導異常 生理性傳導障礙：干擾與脫節 病理性傳導阻滯： 竇房阻滯 房內阻滯 室傳導阻滯（、） 室內阻滯（左、右束支，左束支分支） 意外傳導 傳導途徑異常：預激綜合征,竇性心律及竇性心律失常,正常竇性心律 竇性心動過緩 竇性心動過速 竇性心律不齊 竇性停搏 病態竇房結綜合征,心律失常的分類,1、正常竇性心律,P波的方向：P 直立，P aVR倒置 PR間期：0.12 0.20秒 PP間期：PP間期的互差0.12秒 頻率：60 100次/分,2、竇性心動過緩,P波方向：P 直立， P aVR倒置 PR間期：0.12-0.20秒 頻率：60次/分，但很少40次/分 可伴有竇性心律不齊，結性逸搏等,3.竇性心動過速,P波方向：P 直立， P aVR倒置 PR間期：0.12-0.20秒 頻率：100次/分，但很少150次/分,4.竇性心律不齊,P波方向：P 直立， P aVR倒置 PR間期：0.12-0.20秒 P-P間期差異：0.12s 常伴有竇性心動過緩,5.竇性停搏,竇性心律中出現較長的間歇，其間無P波 長間歇不是基本心律PP間期的整數倍 間歇過長時可能出現交界性逸搏、室性逸搏 很少出現房性逸搏 心房與竇房結可同時受到同一種病變的抑制,5.竇性停搏,病態竇房結綜合癥,病態竇房結綜合癥（SSS）是由竇房結病變導致功能減退，產生多種心律失常的綜合表現 患者可在不同時間出現一種以上的心律失常 病竇綜合癥經常同時合并心房自律性異常，部分患者同時有房室傳導功能障礙 心電圖主要表現包括： 持續而顯著的竇性心動過緩（50次/分以下），且并非由于藥物引起 竇性停搏與竇房阻滯 竇房傳導阻滯與房室傳導阻滯同時并存 心動過緩心動過速綜合癥,病態竇房結綜合癥,期前收縮,心律失常的分類,期前收縮（早搏）,定義： 起源于竇房結以外的異位起搏點提前發出的激動 基本特點： 基本節律 提前搏動 代償間歇 根據異位起搏點位置分為 房性 交界性 室性,1.提前出現的P波,其形態與竇性P波不同 2.P-R0.12sec ，P后QRS波群正常 3.其后代償間歇不完全 (長于1個但短于2個竇性心動周期),房性期前收縮, 2X,X,房性期前收縮常使竇房結提前發生除極，因而包括期前收縮在內前后兩個竇性P波的間期，短于竇性PP間期的兩倍，稱為不完全性代償間歇 少數房性期前收縮發生較晚，或竇房結周圍組織的不應期長，竇房結的節律未被擾亂，期前收縮前后PP間期恰為竇性者的兩倍，稱為完全性代償間歇 有早搏之P波之后可不出現QRS波，且與其前面的T波相融合而不易辨認，稱為房早未下傳 房性期前收縮下傳的QRS波群形態通常正常，較早發生的房性期前收縮有時亦可出現寬大畸形的QRS波群，稱為室內差異性傳導,室性期前收縮,1.提前出現的增寬變形的QRS波群,時限0.12s； 2.其前無相關P波； 3.ST段、T波方向多與QRS主波方向相反； 4.多為完全代償間歇 5.可呈二聯律、三聯律、成對、R ON T,X,=2X,室性期前收縮-二聯律,每個正常QRS波后都出現一個室性期前收縮則稱,1.提前出現的正常QRS波群，其形態可因室內差異性傳導而變形； 2.其前有逆行P波(、AVF導聯倒置，AVR直立),可位于QRS波群之前（P-R間期0.2秒）或之中； 3.其后多為完全代償間歇,交界性期前收縮,X,= 2X,早搏的鑒別診斷,異位性心動過速,心律失常的分類,異位性心動過速,陣發性室上性（心房、交界性）心動過速 陣發性室性心動過速,(一)陣發性室上性心動過速,QRS波群：時限、形態正常；絕對整齊 心室率：160250次/分 看不清明顯的心房活動時，統稱之為陣發性室上性心動過速 主要類型： 房室折返性心動過速（AVRT） 房室結折返性心動過速(AVNRT),房室結雙徑路及折返,房室結內存在與雙路徑。其中路徑傳導速度慢，不應期短，路徑傳導快，不應期長。當竇性心律時沖動沿路徑前傳至心室，PR間期正常。沖動同時循路徑前傳，但遭遇不應期未能抵達希氏束；當房早受阻于路徑，由路徑緩慢傳導至心室，PR間期延長。由于傳導緩慢，路徑有足夠時間恢復興奮性，沖動經路徑逆向傳導返回心房，完成單次折返，產生一個心房回波，心房回波再循路徑前傳，折返持續，引起房室結內折返性心動過速。,陣發性室上性心動過速,1.P波不能明視 2.快速整齊的QRS波群為室上性，頻率160220次/分,陣發性室性心動過速,室性早搏連續出現在三次以上 QRS波群寬大畸形，心室率140-200次/分 RR間期規整，或RR間期差偶0.03秒 逆行性P波偶可見到 位于QRS波群后呈1：1傳導或2：1傳導 RP間期0.20秒 竇性P波有時可能見，與QRS波群無關 可見心室奪獲與心室融合波,心室奪獲與室性融合波,心室奪獲與室性融合波： 室速發作時少數室上性沖動可下傳心室，產生心室奪獲，表現為在P波之后，提前發生一次正常的QRS波群 室性融合波的QRS 波群形態介于竇性與異位心室搏動之間，其意義為部分奪獲心室 心室奪獲與室性融合波的存在對確立室性心動過速診斷提供重要依據,室性心動過速,特征： 1.為一系列快速、基本整齊的QRS波群（頻率150200次/分），QRS波群時間0.12秒 2.如見到與QRS波群無關的P波、或心室奪獲或 室性融合波，則診斷明確 圖中箭頭所示為心室奪獲,撲動與顫動,心律失常的分類,撲動與顫動,心房撲動 心房顫動 心室撲動 心室顫動,1.心房撲動,形成機理：房內大折返環激動 特點：短陣發性、自動轉為房顫，或恢復竇性 心電圖特點： 各導聯P波消失，等電位線消失，代之以F波 F波呈波浪形或鋸齒狀，形態大小一致，FF間隔規整 F波的頻率一般為250350次/分 F：R比例多為2：1，故心室率一般在140 160次/分 QRS波群時間、形態一般正常 可呈室內差異性傳導，特別是在房室傳導比例為2：1與4：1交替出現時，出現于長周期的心搏易呈室內差異性傳導,心房撲動,2.心房顫動,形成機理： 房內多個小折返激動所致 房顫時，心房失去協調收縮，易形成附壁血栓 心電圖特點： 各導聯P波消失，而代之以f 波 f 波大小不一，形態不同、間隔不整，頻率450-600次/分 RR間期絕對不整 當心室率緩慢而絕對規則，為房顫合并三度房室傳導阻滯 心室率多增快，但通常160次/分 長期的房顫，f 波可纖細不易辨認 QRS多為室上性 偶可增寬，見于室內差異性傳導,心房顫動,心室撲動與顫動,心室撲動與顫動常見于缺血性心臟病。此外，抗心律失常藥物，嚴重缺氧、缺血、預激綜合征合并房顫與極快的心室率、電擊傷等亦可引起 心室撲動與顫動為致命性心律失常 形成機理： 心室肌產生環形激動 條件： 心肌明顯受損，缺氧或代謝失常 異位激動落在易顫期,心室撲動,心室撲動呈正弦圖形，波幅大而規則，頻率150 300 次分（通常在200 次分以上），有時難與室速鑒別 心室顫動的波形、振幅與頻率均極不規則，無法辨認QRS 波群、ST 段與T 波,室撲：QRS波群成正弦波圖形，頻率150-300bpm。 室顫：振幅波形極不規則，無法識別QRS，ST-T。,心臟傳導阻滯,心律失常的分類,心臟特殊傳導系統,心電信號傳遞和傳導阻滯,第一站： 竇房結 第二站： 房室結 第三站：浦肯野纖維與心室肌細胞,心房,束支,心 室,竇房傳導阻滯,房內傳導阻滯,房室傳導阻滯,室內傳導阻滯,傳導阻滯,傳導阻滯的分類（按照阻滯程度） 1、一度傳導阻滯：傳導延緩 2、二度傳導阻滯：部分激動傳導脫落 3、三度傳導阻滯：傳導完全中斷,1.竇房傳導阻滯,定義： 存在于竇房結和心房之間的傳導阻滯 特點： 常規心電圖不能記錄竇房結動作電位 只能通過分析P波的規律進行推斷,竇房傳導阻滯,一度竇房傳導阻滯（傳導延緩） 每一次竇房結的電活動都產生竇性P波，節律 基本整齊。體表ECG無法診斷 三度竇房傳導阻滯（傳導完全中斷） 竇性P波消失,與持續竇性靜止無法鑒別,竇房傳導阻滯,二度竇房傳導阻滯： I型：P-P間期逐步縮短,然后突然延長 周而復始，最長P-P小于2倍最短P-P II型：短P-P間期規則。有長P-P間期 長P-P 間期與短P-P間期有倍數關系,竇房傳導阻滯,2.房室傳導阻滯,一度房室傳導阻滯 二度房室傳導阻滯 二度型房室傳導阻滯 二度型房室傳導阻滯 三度房室傳導阻滯,一度房室傳導阻滯,PR間期持續0.21秒 PR間期雖未超過正常范圍，但心率改變或較快時，PR間期較原先延長,一度房室傳導阻滯,二度房室傳導阻滯,定義：部分P波后有QRS波脫落 分類： 二度I型房室傳導阻滯（莫氏I型） 二度型房室傳導阻滯（莫氏型）,二度型AVB,文氏現象，即莫氏型 PR間期逐漸延長，直至發生QRS脫漏 RR間期逐漸縮短 長的RR間期短于兩個短RR間期之和 QRS波群時間、形態一般正常(除非合并室內傳導異常) 房室傳導比例一般2：1，比如3：2， 4：3等,二度型房室傳導阻滯,莫氏型,在QRS漏搏之前，PR間期恒定 RR間期無明顯變化 長的RR間期為短RR間期的整數倍 房室傳導比例一般為2：1，3：1等 當第一、二度房室阻滯突然進展為完全性房室傳導阻滯，因心室率過慢導致腦缺血，患者可出現暫時性意識喪失，甚至抽搐稱為Adams一Strokes綜合征，嚴重者可致猝死,二度型房室傳導阻滯,三度房室傳導阻滯,P波與QRS波群無關 P波頻率 QRS頻率 PP間隔與RR間隔各自規則 可見到竇性P波 也可為心房纖顫或心房撲動等 QRS波群： 取決于逸搏心律心室節律點的位置 心室節律點位于希氏束分叉以上 QRS波群時間形態正常，心室率35-50次/分 心室節律點位于希氏束之下 QRS波群呈寬大畸形，心室率35次/分以下,三度房室傳導阻滯,典型表現： 1、P波與QRS波群無關，P波頻率（60bpm） QRS頻率，PP間隔與RR間隔各自規則 2、QRS波群寬大畸形，倒置T波，為室性逸搏心律,3.束支與分支傳導阻滯,右束支傳導阻滯 左束支傳導阻滯 左前分支傳導阻滯 左后分支傳導阻滯,右束支傳導阻滯,右束支細長，單側冠狀動脈供血 傳導阻滯常見 病因 各種器質性心臟病 也見于正常人 特征 QRS波群前半部接近正常 QRS波群后半部延緩，形態變化,右束支傳導阻滯,心電圖特征： QRS時間延長：完全性者QRS0.12秒，不完全者QRS0.12s V1呈rSR型或M形波(最具特征性) S波寬鈍而不深，見于V5，V6，及avL導聯 V1導聯R峰時間延長，0.05秒 常見電軸右偏,左束支傳導阻滯,左束支雙側冠狀動脈供血，不易阻滯 病因：多為器質性心臟病 特征：QRS主波（R波與S波）增寬、粗鈍或切跡,左束支傳導阻滯,心電圖特征： QRS時間延長 完全性者QRS0.12秒 不完全者QRS0.12s V5或V6 R波增寬，頂端粗鈍或切跡 V5和V6導聯R峰時間延長 成人0.06秒 小兒大于0.04秒 STT的方向與QRS波的主波方向相反 V1，V2導聯S波寬鈍 電軸可左偏 不完全性左束支傳導阻滯：具有以上QRS波群的特點，但QRS波群時間，成人在0.08-0.12秒，小兒在0.08-0.10秒,左束支傳導阻滯,左前分支阻滯,電軸顯著左偏-45具有肯定價值 、avL 導聯呈qR型，且R avL R SS QRS時間一般不明顯增寬 ST-T一般正常,左前分支阻滯,左后分支阻滯,QRS波群右偏，在120以上 、aVL呈rS型 、aVF導聯呈qR型，S S QRS波群時間正常或輕度延長 診斷還需排除其它電軸右偏的情況 如右室肥厚 肺氣腫 正常小兒等,預激綜合征,心律失常的分類,預激綜合征,定義：在正常的房室傳導途徑之外，存在附加的房室傳導途徑（旁路）,預激綜合征,P-R0.12秒 QRS波群寬大畸形，伴繼發性ST-T改變 QRS波群起始部見波 P-J間期(P波開始至QRS波群結束J點)正常(0.26秒),逸搏與逸搏性心律,心律失常的分類,逸搏與逸搏心律,定義： 各種原因致心率緩慢或出現長間期時，下一級起搏點代償性發出沖動，暫時控制心臟 逸搏心律： 連續出現三次或三次以上逸搏 按起源點分為房性，交界性和室性 其鑒別同于早搏 與早搏鑒別為：早搏為