圍手術期腸內營養支持,河南省腫瘤醫院 趙玉洲,臨床營養是適應現代治療學的需要而發展起來的，營養支持與重癥監護、器官移植、抗生素的發展及麻醉學的進步并列成為 20 世紀的醫學重大進展。,術后早期即可給予腸內營養 腸內營養品種的多樣化,對于機體而言手術是一個創傷的過程， 合理的營養支持有利于術后恢復。 術前 術中 術后,2007年歐洲腸外和腸內營養學會推出了臨床營養基礎繼續教育第三版，通過文獻資料學習體會,結合國內的腸內營養臨床實踐情況進行如下分享。,低風險的擇/限期手術患者 術前：口服直接吸收的無渣腸內營養制劑。 傳統的認為清腸可以減少并發癥的觀念正在受到質疑！ 術中：術前口服含碳水化和物等滲液(禁水2-3H)。 許多國家麻醉學會已經修改了傳統術前晚禁食的規定！ 術后：合理的營養支持（早期恢復腸道營養和合理活動）,1.腸內營養適應證,胃腸功能存在，但不能進食或口服攝人不足，無法滿足自身營養需求,2.腸內營養禁忌證,1.腸功能障礙 2.完全性腸梗阻 3.高流量的小腸瘺 4.有可能增加機會性感染的情況 5.倫理方面的考慮,3.腸內營養優點,1價廉，簡單 2優于全腸外營養 3利于蛋白質合成代謝 4防止腸道細菌易位,3.腸內營養配方的選擇,商品化腸內營養制劑已經經歷了前所未有的變革，已成為營養干預中很重要的一種手段。 腸內營養的目標和配方都是以患者為中心，能適應特殊患者和疾病的需要。,選擇配方時主要考慮其蛋白質、碳水化合物與脂肪的來源及比例。,需要注意的幾個問題：,1根據病人的營養狀態及代謝狀況確定營養需要量。,看了短腸綜合癥回家屬問題后，覺得這個網站太好了，充分體現了以人為本，加強了醫生與患者的溝通。在此向普外的全體醫護人員表示深深的敬意!,2腸內營養支持提供的非蛋白熱量一般取決于病人的靜息能量消耗及其活動情況。 30-35Kcal/(kg.d） 15-40脂肪乳劑 100-150：1,3目前常用腸內營養制劑容易導致病人體內脂肪堆積而蛋白質合成不足。 緩釋淀粉 單位時間內的糖攝入,4根據病人的消化吸收能力，確定腸內營養配 方中營養物質的化學組成形式。 消化功能受損或吸收功能障礙者 簡單、易吸收的配方 消化道功能完好 整蛋白、復雜碳水化合物和較高脂肪的配方,5根據輸注途徑選擇腸內營養配方,4.腸內營養的輸入途徑,腸內營養輸入途徑主要取決于病人胃腸道解剖的連續性、功能的完整性、腸內營養實施的預計時間、有無誤吸可能等因素。 常用的途徑有口服、鼻胃管、鼻腸管、胃造口、空腸造口等多種，。,經口服的腸內營養能刺激具有抗菌作用的唾液分泌，故優于管飼喂養。,最常用的管飼途徑是鼻飼管，管端可置于胃、十二指腸或空腸等處。 優點： 并發癥少，價格低廉，容易放置。,鼻胃管-適用于胃腸道連續性完整的病人。 優點：胃的容積大，對營養液滲透壓不敏感 缺點：有反流與誤吸的危險 聚氨脂/硅膠樹脂,鼻十二指腸管/鼻空腸管-導管尖端位于十二指腸或空腸 此法基本可避免營養液的反流或誤吸。,PEG/PEJ 優點：無需全麻，創傷小，術后可立即灌食等優點，可置管數月至數年，滿足長期喂養的需求。避免了鼻腔刺激，而且可用于胃腸減壓、pH監測、給藥等。,管飼喂養的原則,1.必須滿足包括所有能量需要 2.輸注系統必須能盡量減少被污染的機會 3.如經喂養管注入藥物須征得藥劑師許可,5.腸內營養的投給方式,1間歇推注法：將一定量的營養液在一定時間內用注射器緩慢推注，速度不能快于30ml/min。 起始濃度為8-10% 容量為500ml/d 維持濃度為20-25% 容量為2000-2500ml/d 最大濃度為25% 容最為3000ml/d,2間歇滴注法：24小時循環滴注但有間歇期 每輸注3小時，休息2小時，循環重復,3夜間輸注法：患者晚上輸注，白天不輸。,4連續輸注法：不間斷輸注腸內營養液 最長可達20h/d，最好使用喂養泵連續輸注 條件有限時也可通過重力滴注腸內營養液，雖然精確度有限，但仍然有效。,一些已經被證實無科學依據的傳統常規做法沿襲至今，不僅無效反而可能帶來危害！,eg：腸道開始排氣排便后才可以開始進食。,嚴格限制靜脈液體和電解質對促進早期腸內營養具有重要意義！ 液體量2000ml/d NaCL 77mmol/d 結腸切除手術后用硬膜外鎮痛，避免使用阿片類止痛。避免不必要的鼻胃管置管、胃腸減壓和留置尿管。,Hessov 膽囊切除術及結腸部分切除術 胃腸減壓和靜脈補液組 術后第一天即經口喂養 Meta分析：除了那些不得不引流的胃腸道梗阻患者，胃腸減壓對一般患者并無益處，且有引起呼吸道感染等并發癥危險。,盡管術后很多患者會出現胃腸道功能減退，但大部分患者能夠耐受至少部分腸內營養。 有關大創傷患者及癌癥手術患者的研究顯示，免疫增強配方可能較標準配方更有益。 精氨酸、-3脂肪酸、RNA等物質可能有益！,6.腸內營養的并發癥,腸內營養是一種相對安全的過程，其并發癥是有限且常常可以避免和控制的。 胃腸道性 機械性 代謝性,腹瀉是最常見的并發癥（2%-63%）,如果臨床表現明顯可以采用以下措施： 1.調整腸內營養配方； 2.排除與喂養無關的大便失禁； 3.回顧患者用藥情況： 1.減慢輸注速度 2.改用含可溶性膳食纖維的營養配方 3.如考慮吸收功能受損則換用低聚或單體配方 4.仍不能改善情況者應考慮腸外營養,惡心和嘔吐（20%） 便秘,機械性并發癥 吸入（ 1-2% ） 出血 氣管及肺實質的損傷 胃腸道穿孔 導管阻塞,代謝并發癥 除發生率和嚴重性與靜脈營養較低外，其臨床情況常非常相似 再次喂養綜合征-鈉水潴留和血漿中鉀、鎂、磷濃度下降為特征。,小結： 多數患者術后可迅速恢復腸內營養。 過去的一些做法需要修訂或廢除。 恰當應用術后鎮痛技術有利于腸內營養。 術前適當補充碳水化合物可減少術后胰島素抵抗和蛋白分解代謝。 對嚴重創傷和消化道腫瘤患者術后免疫增強劑有一定效果。 營養治療是術后綜合治療的