眼震電圖基本操作及臨床應用,1,什么樣的患者需要做眼震電圖,任何主訴頭暈、眩暈的患者 聽力損傷，特別是低頻聽力損傷者 空間定向障礙（包括飛行人員發生嚴重錯覺者） 可疑小腦病損 顱骨外傷 腦供血不足，特別是椎基底動脈供血不足者 運動病 中樞神經系統功能障礙或可疑占位病變 植物神經系統功能紊亂 眼球運動異常或可疑異常,2,什么樣的患者不能做眼震電圖,癲癇 顱內壓增高 外耳道炎或鼓膜穿孔者禁做溫度試驗 眩暈急性發作期，不做誘發試驗，可做自發試驗 服用中樞興奮或抑制性藥物者 腦血管意外發生急性期 嚴重中樞神經系統疾病臥床不起者，禁做誘發試驗可做自發試驗 嚴重精神疾病,3,頭暈與眩暈的定義,頭暈是一組非特異的癥狀，它包括了眩暈、暈厥前(又稱暈厥前兆)、失衡及頭重腳輕感。就癥狀學而言，眩暈是特異性癥狀，指有周圍物體或自身明顯旋轉的運動錯覺或幻覺。 眩暈指的是自身或環境的旋轉、擺動感，是一種運動幻覺；頭暈指的是自身不穩感；頭昏指的是頭腦不清晰感。 1.中華醫學會神經病學分會,中華神經科雜志編輯委員會.眩暈診治專家共識.中華神經科雜志.2010,5(43):369-374. 2.頭暈診斷流程建議專家組.頭暈的診斷流程建議.中華內科雜志.2009,(5)48:435-437.,4,維持正常的空間位象有賴于視覺、深感覺和前庭系統，這三部分稱“平衡三聯”： 1）視覺：提供周圍物體的方位和機體與周圍物體的關系。 2）深感覺：傳導肢體關節與體位姿勢的感覺。 3）前庭系統：傳導辨認機體的方位和運動速度。 雖然視覺和深感覺參與維持正常的空間位象，但是它們的病變很少主訴眩暈。前庭病變是引起病理性眩暈的主要病因。,5,眼震電圖的應用價值,（一）了解前庭神經系統和眼動系統的功能狀態及有無病損 （二）對前庭神經系統功能異常或病損的定位 前庭中樞性：有時可識別病損在中樞的哪一個水平，如腦干，小腦水平。 前庭周圍性：一般可正確識別前庭外周變位在哪一側。,6,眼震產生的機制,7,眼震電圖的設備,投影儀 視頻眼罩 電腦 雙溫設備 診床,8,術語和概念,1.固視（with fixztion）：表示睜眼時進行測試（未戴眼罩或眼罩內有固視點） 2.固視消除（without fixation）：表示閉眼是進行的測試（戴眼罩且無固視點）,9,3.眼震方向：眼震,10,4.慢相角速度（SPV）：單位時間內眼動幅度，主要反映壺腹嵴帽的移位情況,11,5.潛伏期：從開始刺激到首次出現眼震之間的時間 6.反應期：從眼震開始出現到眼震消失的時間 7.眼震類型：水平性眼震、垂直性眼震、旋轉性眼震,12,眼震電圖檢查內容,自發性眼震試驗（Spontaneous nystagmus test） 凝視試驗（Gaze Test） 掃視試驗（Saccade Test） 平穩跟蹤試驗（Ocular pursuit Test） 視動性眼震試驗（Optokinetic Test） 位置性試驗（Positional Test） 變位性試驗（Positioning Test） 溫度試驗（caloric test）,13,自發性眼震是指在自然狀態下，無需通過任何誘發措施即已存在的眼震 嚴格講只有眼球處于中間位置時出現的眼震才是自發性眼震 操作時佩戴紅外視頻眼罩，囑受試者向前方正視即可。,1.自發性眼震,14,自發性眼震試驗的意義,結果分析：,注：在固視條件下，正常人無自發性眼震；在固視消除條件下有近1/3的正常人有自發性眼震，強度 6/s可能是異常的。,15,2.掃視試驗（定標試驗）,主要測試掃視系統產生的眼動 受試者取坐位 頭部固定于正中位 雙眼距視靶1.22米 雙眼追隨視靶光點移動 每次至少記錄40秒,掃視光點的視頻,16,基本概念,準確度：指受試者眼動軌跡和靶點移動軌跡的一致程度，正常為70%-115%，低于70%為欠沖，高于115%為過沖。 峰速度：指眼球從一個靶點移動到下一個靶點的最大角速度。 潛伏期：靶點出現在某一位置到眼動開始之間的時間差,17,掃視試驗的意義,正常的掃視試驗：眼動軌跡與靶點移動軌跡一致（偶有欠沖也是正常的）,18,常見的異常掃視有： 失共軛性眼震 慢掃視眼動 反應延遲 視辯距不良,19,失共軛性眼震,雙側眼動的不同步，表現為核間性眼肌麻痹。常由于內側縱束受累所致。臨床常見于多發硬化、腦干的血管病以及腦干腫瘤等中樞神經系統病變。,20,慢掃視眼動,眼動鋒速度減低。病變定位于基底核、腦干、小腦等中樞部以及眼動神經或眼外肌。常見于中毒、腦橋小腦萎縮、帕金森病、小腦退行性變等。,21,反應遲緩,潛伏期延長，峰速度和準確度不受影響。排除注意力不集中和等因素的影響，常提示額葉或額頂葉大腦皮質、基底核等中樞部病變。,22,視辯距不良,過沖：眼球運動的過度，眼球運動超過視標,23,多提示腦干或小腦病變,欠沖（欠射）：眼球運動的不足，眼球運動落后與視標,24,3.平穩跟蹤試驗,檢測人用平穩隨意性眼動跟蹤連續運動的視覺目標的能力 受試者頭部固定于正中位 視線追隨眼前水平方向勻速呈正弦波擺動的光點,平穩跟蹤視頻,25,結果判斷,26,27,整個中樞神經系統病損均可引起視跟蹤試驗的異常 前庭外周性損傷：一過性對側跟蹤反應異常，雙側不對稱 皮層彌漫性病變、底節區病變、廣泛性小腦疾病 一側小腦半球病變或一側腦干病變：同側跟蹤反應受損 頂枕區病灶性損傷：同側跟蹤反應受損 服用鎮靜劑、酒精及疲勞,28,4.視動性眼震試驗,受試者頭部固定于正中位 注視眼前視標 視標為等速運動的光點 20d/s 和40d/s速度分別測試,20d/s 視頻 40d/s視頻,29,結果判斷,正常人注視前方連續同向移動的光點，出現的物象落于視網膜周邊，為了使其在黃斑成像，眼球會產生反跳性眼震，與物體移動的方向相反。,30,正常的視動性眼震：兩側對稱，速度隨視標移動速度而改變，方向與光變移動方向相反,31,32,異常視動試驗,視動雙側不對稱（一側減弱或消失），DP30 視動雙側減弱或消失 視動減振隨視動刺激強度的增強，視動性眼震反應減弱 視動反向,33,視動雙側不對稱20d/s,34,視動雙側不對稱40d/s,35,視動減震,36,OKN異常原因主要是前庭中樞性病變，但前庭周圍性病變的急性病損期也可見到OKN異常 皮層、間腦、腦干、小腦廣泛性病損 腦干、小腦一側病灶性疾病 皮層下頂枕區病損 急性單側迷路損傷,37,5.凝視試驗,主要測試受試者眼位維持系統的功能 受試者分別注視上、下、左、右各30位置的靶點 每個位置記錄20秒以上,38,凝視試驗,多為中樞性病變引起的眼震，部分可見于急性前庭周圍性病變。 注意生理性末位性眼震（靶位45時）,39,常見異常情況,雙側對稱的凝視性眼震：向左凝視左向眼震，向右凝視右向眼震 。SPV左=SPV右 常見服用苯巴比妥、地西泮等藥物，還見于重癥肌無力、多發性硬化、小腦萎縮等。,40,雙側不對稱的凝視性眼震：向左凝視左向眼震，向右凝視右向眼震 。 SPV左 SPV右 或 SPV左 SPV右 多提示中樞性前庭病變,41,單側凝視性眼震：僅向某一個方向凝視才出現的眼震 多為中樞性病變，但也可見于周圍急性損害,42,急跳性眼震：向各方向凝視時記錄到的水平方向的方波。 提示中樞性病變，定位于 小腦或基底核,43,下跳性或上跳性眼震 中樞性病變，定位于小腦后中線和延髓下段。常見于小腦扁桃體下疝。,44,6.位置性試驗,頭部處于某一特定的位置出現的眼震 變更體位時要穩，不能突然變換，記錄10-30秒。 主要觀察：平臥位、左側臥位、右側臥位、灌水位,45,位置性試驗結果,Nylen把位置性眼震分為III型： I型：方向改變型眼震，在各種頭位時眼震的方向不一致 II型：方向固定型，在各種頭位時眼震的方向是一致的 III型：不規則型，在I、II型之間，或頭位沒有改變而眼震方向發生了改變,46,I型、III型多為中樞性病變 II型多為周圍性病變,47,7.變位性試驗,檢測受試者在頭位迅速改變過程中或其后的短時間內出現的眼震 是診斷良性陣發性位置性眩暈（BPPV）的特異性試驗 包括滾轉試驗（roll test）和Dix-Hallpike試驗，分別針對外半規管型BPPV和前、后半規管型BPPV。,48,滾轉試驗,49,Dix-Hallpike試驗,50,典型的BPPV型眼震特點,方向偏向低位耳 常有潛伏期 一過性 疲勞型 患者主觀眩暈感 多為單側,51,典型病例,左側水平半規管型BPPV 左側臥位 右側臥位 右側水平半規管型BPPV 左側臥位 右側臥位 左側后半規管型BPPV 左耳向下 右側后半規管型BPPV 右耳向下,52,變位性試驗,有報道該方法誘發出眼震的患者也有一些為CNS損害,53,半規管受累情況,54,手法復位,Epley耳石復位法（右側后半規管）,55,Semont解脫復位法（右側后半規管）,56,滾轉法（右側水平半規管）,57,Brandt-Daroff習服練習法,58,8.溫度試驗,受試者仰臥位，頭前屈30 分別向雙側外耳道灌注水或空氣，持續30或60秒。 誘發的眼震應遵循COWS原則。 眼震強度達到最大后10秒，要求患者注視固定視標（固視抑制試驗）,59,基本概念,CP（canal paresis）反映雙側半規管的冷熱水反應是否對稱，25異常 CP=(RW+RC)-(LW+LC)/RW+RC+LW+LC CP（R）26 右側迷路興奮性降低 DP（directional preponderance，優勢偏向比）判斷冷熱水反應誘發出的眼震哪個方向的更強，30異常 DP=(RW+LC)-(LW+RC)/RW+RC+LW+LC DP（L）35 左向眼震優勢 注視指數(fixation index ， FI)評估患者抑制眼震的能力，即視覺對前庭系統的抑制水平，注視抑制失敗提示前庭中樞性異常 FI=SPVFIX/SPVNOFIX *100% (FI60%為正常）,60,溫度試驗結果分析,一側或雙側前庭反應減弱：一側減弱幾乎都是弱側耳病損，雙側減弱可見于前庭周圍性損害(如雙耳病變)或中樞性病變 （眼震）優勢偏向（DP）：無特異性 注視抑制減弱（失敗）：FI60%，見于中樞神經系統病變（需排除藥物中毒、物質代謝作用、皮層覺醒性低等）,61,眼震電圖檢查分類,評估前庭中樞通路： 掃視試驗(水平定標) 視跟蹤試驗(平穩跟蹤/水平跟蹤) 視動性試驗 凝視試驗 注視抑制試驗,62,眼震電圖檢查分類,評估前庭周圍通路： 自發性眼震試驗 位置性試驗 變位性試驗 溫度試驗,63,前庭外周系統,前庭外周系統包括前庭感受器和前庭神經 前庭感受器：是內耳的一部分，包括半規管系統（迷路）和前庭耳石器系統（橢圓囊、球囊）,64,前庭中樞系統,前庭神經核以上（包括前庭神經核在內）的神經傳導通路 前庭神經核經6條通路把前庭神經信息傳導至更高層次的中樞。前庭脊髓通路、前庭眼動通路、前庭小腦通路、前庭腦干網狀結構通路、前庭皮層通路、前庭植物神經通路。 前庭神經核、眼動神經核（腦干）、小腦、皮層及皮層下、眼動肌肉、植物神經系統,65,病例一,患者，女，70歲，主訴：頭暈,66,67,68,眼震電圖報告 核磁報告,69,70,71,72,病例二,患者，男，21歲，主訴：頭暈,73,74,75,眼震電圖報告,76,77,78,79,80,81,82,83,不典型結果分析,一側前庭反應減弱/功能減退 可見于梅尼埃病，一側前庭器官病變或第VIII顱神經病變 雙側前庭反應減弱/功能減退 可見于耳毒性藥物，雙側聽神經瘤，梅尼埃病，有時也見于CNS病變,84,不典型結果分析,單純視辨距不良 單純平穩跟蹤異常 單純視動性眼震異常,85,良性位置性性眩暈,前庭周圍性異常 掃視、跟蹤、視動試驗正常 周圍性自發性眼震、周圍性凝視性眼震、周圍性位置性眼震、特異的變位試驗陽性 一側前庭反應減退或消失,86,梅尼埃病,前庭周圍性異常 掃視、跟蹤、視動試驗正常 周圍性自發性眼震、周圍性凝視性眼震、周圍性位置性眼震 單雙側前庭反應減退或消失或正常。 結合聽力和聲導抗檢查,87,前庭神經炎,前庭周圍性異常 掃視、跟蹤正常，視動試驗一側減弱 周圍性自發性眼震、周圍性凝視性眼震、周圍性位置性眼震 單雙側前庭反應減退或消失，眼震優勢偏向。,88,慢性中耳炎、迷路炎、迷路瘺管伴眩暈,前庭周圍性異常 掃視、跟蹤、視動試驗正常 周圍性自發性眼震、周圍性凝視性眼震、周圍性位置性眼震， 健患側前庭反應減退或消失，眼震優勢偏向。,89,特發性耳聾,前庭周圍性異常 掃視、跟蹤、視動試驗正常 周圍性自發性眼震、周圍性凝視性眼震、周圍性位置性眼震 健患側前庭反應減退或消失，眼震優勢偏向。,90,腦病,前庭中樞性異常 掃視試驗：異常 平穩跟蹤試驗：IIIIV型 視動試驗：視動不對稱（一側眼震減弱或消失），視動減振 溫度試驗：前庭反應減弱，眼震波亢進 固視抑制試驗：失敗,91,腦干梗塞,前庭中樞性異常 中樞性自發性眼震 中樞性凝視性眼震 中樞性位置性眼震 視辨距不良（水平定標欠射過沖，峰速正常） 視跟蹤異常（水平跟蹤IIIIV型） 視動異常（視動雙側不對稱，視動減振） 溫度試驗正常或異常（前庭反應減弱或消失，CP異常） 注視抑制失敗,92,皮層（額頂枕葉）及基底節梗塞,前庭中樞性異常 如梗塞面積較小可無明顯異常。當患者合并內耳或前庭神經損害時可同時合并前庭周圍性異常。,93,前庭中樞性異常ENG結果分析,中樞性自發性眼震 中樞性凝視性眼