臨床合理用藥,洪江市第一中醫院：醫務科 藥劑科,內 容,概述 不合理用藥的現狀及其影響因素 抗菌藥物的合理應用 應用抗生素的基本原則,一、概述,藥品指用于預防、治療、診斷人的疾病，有目的地調節人的生理功能并規定有適應癥或者功能主治，用法和用量的物質。,什么是藥品？,“用藥”的含義：既可以微觀到個人使用藥物防治和診斷疾病，調理自身的心理和生理狀態；也可以宏觀到一個國家和社會整體意義上的藥品利用情況。用藥的主體依賴于描述的對象，臨床上主要為單個的病人或醫藥衛生人員，有時則會把醫療機構、社區甚至國家作為用藥主體，討論普遍性的用藥問題。,合理用藥的含義：,安全、有效、經濟、適當，這也是合理用藥的基本要素。WHO（世界衛生組織）1997年和MSH（美國衛生管理科學中心 ）對合理用藥制定了一個生物醫學標準：藥物正確無誤，用藥指證適宜，療效，安全性。使用，價格對病人適宜。劑量，用法，療程妥當，用藥對象適宜（無禁忌證，不良反應?。?；調配無誤。例如：病毒唑滴注，要求用生理鹽水或5%的葡萄糖注射液稀釋到1ml，我們醫院目前使用普遍是250 ml +500 溶度為2ml這就違反了用法，值得注意。,合理用藥必須合法，只有在下列情況下才能用藥：,預防、診斷、治療病癥 調節機體生理功能 增強體質、增進身體和心理健康 有計劃地繁衍后代。,不合理用藥的表現,在臨床實踐中，不合理用藥現象，屢見不鮮，嚴重者釀成醫療事故，主要表現在： 選藥不當：如藥物不對癥，特殊病人有用藥禁忌，配伍失當，其中以抗生素的濫用最為嚴重。,用藥不足：劑量太小和療程不足，療程問題特別提一下，一些抗心律失常藥，受體阻滯藥，糖皮質激素，某些血管擴張藥，如果突然停用，可導致癥狀的嚴重惡化，應當緩慢減量停用，以防醫療糾紛及事故的發生。,用藥過量或療程過長 不適當的合并用藥 無適應癥用藥 無必要開價貴的藥品,抗生素的定義, 抗生素按它的定義講，是在很低濃度下并且能夠在人體里面使用的毒性比較低安全性比較高的藥物?？股氐淖饔镁褪菤绺腥疚覀兊奈⑸?，目的是把病原體殺滅，控制疾病，以最終治療疾病。,作為一名醫生都知道，抗感染藥物是指具有殺滅和抑制各種病原微生物的作用，能治療各種細菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體、真菌、病毒、寄生蟲的感染用藥。,而抗菌藥物是使用最廣的，它具有抑菌和殺菌活性包括各種抗生素，碘胺類，喹諾酮類及其他化學合成藥。,當今醫學最大的貢獻就是發明了抗生素，能夠根治細菌性疾病，除此以外在內科方面有80%的疾病是無法根治的，再高明的醫生，專家也是如此，這就提示我們，除抗生素以外，其他藥物都是對癥性的，只能減輕癥狀和延長壽命。,抗生素與抗菌藥和消炎藥的區別,抗生素的品種繁多使用廣泛，在普通人群中間的知名度很高，這樣就造成了它在名稱方面比較混亂的狀態。長期以來，不光在普通民眾，甚至在一些專業人員對嚴格的抗生素的界定都不是非常有把握。,老百姓一般所指的消炎藥估計就是抗生素，但實際上嚴格意義上講消炎藥和抗生素應該是不同的兩類藥物。 我們所用的抗生素不是直接針對炎癥來發揮作用的，而是針對引起炎癥的微生物，是殺滅微生物的，而消炎藥是針對炎癥的，比如常用的阿斯匹林等等非甾體類消炎鎮痛藥。,抗菌藥和抗生素是什么關系呢？他們是大范圍和小范圍的關系?？股厥轻槍λ心軌蜥t治殺滅的生命體，包括細菌、病毒、寄生蟲、腫瘤細胞等，抗菌藥物主要是殺滅細菌的。,因為能引起人體感染的，除了細菌以外還有很多的微生物，比如2002年流行的非典，它是病毒感染，需要用抗病毒的藥物，抗病毒和抗細菌的藥物都可以算在抗生素的范疇里面去。抗生素是比較廣義的，而抗菌藥物是比較專一的。,抗生素的合理應用,1929年英國學者Flemming首先發現了青霉素，1939年Chain提取并純化了青霉素，開創人類應用抗生素的紀元。 目前抗生素有300余種。 現代抗生素的定義：由某些微生物產生的能抑制某些其他微生物增殖的物質叫做抗生素。,抗生素的作用機制,1、破壞細菌結構 細胞壁：內酰胺類 萬古霉素 細胞膜：多粘菌類 2、影響細胞代謝 蛋白質合成：氨基糖苷類、大環內脂類 DNA合成：喹諾酮類 甲硝唑 葉酸合成：磺胺類,抗生素的選擇,一、內酰胺類抗生素,擁有一典型或不典型內酰胺環，該環為抗生素的活性部分，一旦被酶水解就將失去抗菌活性。,u 青霉素類,革蘭陰性和陽性球菌的青霉素（青霉素G、青霉素V）； 耐青霉酶青霉素（甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、）； 廣譜青霉素（氨芐西林、阿莫西林）； 抗假單胞菌廣譜青霉素（羧芐西林、哌拉西林）； 革蘭陰性菌的青霉素（美西林、替莫西林）,u 頭孢菌素類,第一代頭孢菌素（頭孢噻吩、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢氨芐）； 第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢呋辛酯、頭孢替安、頭孢克洛、頭孢丙烯）； 第三代頭孢菌素（頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢地嗪、頭孢他定、頭孢哌酮）； 第四代頭孢菌素（頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢吡蘭）。,u 非典型內酰胺類,頭霉素類：頭孢西丁、頭孢替坦； 碳青霉烯素類：亞胺培蘭、美羅培蘭； 單環內酰胺類抗菌素：氨曲南、卡蘆 莫南； 氧頭孢烯類抗菌素：拉氧頭孢； 內酰胺酶抑制劑：,u 內酰胺酶抑制劑,克拉維酸（棒酸）：阿莫西林-克拉維酸 （安美?。?、替卡西林克拉維酸（特美?。?舒巴坦：氨芐西林舒巴坦（舒氨西林、舒氨新、優立新），頭孢哌酮舒巴坦（舒普深） 他唑巴坦：哌拉西林他唑巴坦（特治星）,二、喹諾酮類抗菌藥,喹諾酮類抗菌藥屬化學合成藥 抗菌譜廣，對各種革蘭陰性菌包括綠膿桿菌、不動桿菌；對革蘭陽性菌、耐藥菌以及衣原體、支原體、結核菌、麻風桿菌等有強大抗菌作用。,氧氟沙星對革蘭陽性菌的作用最強 環丙沙星對革蘭陰性菌的作用最強 左旋氧氟沙星（可樂必妥）的抗菌作用略比氧氟沙星強 莫西沙星（拜復樂） 近年耐藥性明顯增高，應掌握其適應證 不用于兒童,三、大環內酯類抗菌素,麥迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素 已相繼應用于臨床，其抗菌作用都未超過紅霉素，但其副反應小。 阿奇霉素和克拉霉素對革蘭陽性菌、某些革蘭陰性菌如流感桿、 麥迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素 已相繼應用于臨床，其抗菌作用都未超過紅霉素，但其副反應小。 卡他莫拉菌、淋球菌等作用強。對厭氧菌、脆弱桿菌、支原體、衣原體、螺旋體作用較好。 羅紅霉素對支原體、衣原體作用良好。,四、多肽類,去甲萬古霉素 萬古霉素（穩可信) 替考拉寧 多粘菌素（B、E）,五、氨基糖苷類抗生素,多年來是 G-桿菌的首選 副作用：耳、腎毒性： 阿米卡星（丁胺卡那）效果較強 鏈霉素、卡那霉素、新霉素已經少用于外科 慶大霉素、丁胺卡那、新霉素多用于腸道準備,六、四環素類、氯霉素類,四環素類： 四環、金霉、土霉素、多西環素等。 耐藥菌多見，除治療一些衣原體、支原 體、立克次體感染外，已很少用。 氯霉素類： 因其骨髓抑制性及耐藥菌多見，已很少用。,七、林可霉素與克林霉素,對G+需氧菌（MRSA、MRSE多數耐藥）厭氧菌有效。 國外治療厭氧菌感染首選，但難辨梭菌耐藥,八、其他化學制劑,磺胺類：磺胺嘧啶、 磺胺甲惡唑（SMZ）常與甲氧芐氨嘧啶（TMP）同用 呋喃類 甲硝唑、替硝唑、奧硝唑 替硝唑對厭氧球菌脆弱類桿菌較強 對梭形芽孢菌不如甲哨唑 半衰期長，1次/日。 利奈唑胺（斯沃）-G+球菌,應用抗生素的基本原則,診斷為細菌感染者，方有指證應用抗生素 如何診斷為細菌感染呢？要根據患者的癥狀、體征及血、尿常規等實驗結果初步診斷為細菌感染者以及經病原檢查確診為細菌感染者方能使用，缺乏細菌感染證據及病原微生物（真菌、結核桿菌、支，衣原體等）感染的證據。診斷不能成立者，不能應用抗生素，病毒感染者不應用抗生素。,盡早查明病原感染，根據藥敏實驗結果使用敏感抗生素。有條件的醫院住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應標本立即送細菌培養，同樣門診病人也可以開展藥敏工作，為什么？因為當代醫生和患者特別是病人，不論什么病都自行購服消炎藥，必然導致耐藥（青霉素類已達80%啟用新型青霉素），逼迫醫院。根據藥敏使用抗生素，否則療效值得懷疑。,按照抗菌作用特點及使用過程特點選擇用藥。,抗菌藥物的治療方案，應根據病情，病原菌種類，抗菌藥特點三方面制訂：,品種選擇：藥敏結果選用 劑量大小：敗血癥，心內膜炎，中樞神經系統感染劑量要大，下尿路感染劑量宜小等 給藥途徑：輕癥感染宜口服給藥，重癥感染及全身感染宜靜脈給藥，以確保療效，局部應用應盡量避免。 給藥次數：青霉素類，頭孢菌素類和其他B-內酰胺類等應一日多次給藥（2次以上）氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次。,療程：一般用至體溫正常，癥狀消失后72-96小時。但是敗血癥、心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結核病等需較長療程方能徹底治愈，防止復發。,聯合用藥,抗菌藥物聯合應用的指證：,病因未明的嚴重感染：如急性重癥感染。 單一藥物難以控制的嚴重感染：如細菌性心內膜炎 單一藥物難以控制的混合感染：如腹腔臟器穿孔 長期用藥易產生耐藥性：如抗結核藥 聯合用藥使毒性較大的抗菌藥減少劑量 藥物不易滲入的部位感染：如青霉素+SD治療流腦,需氧菌和厭氧菌的混合感染，心內膜炎、敗血癥、需長療程治療的疾?。ㄈ缃Y核），一般聯用通常只采用2種藥物聯合，并且只是青霉素類或頭孢類合用氨基糖苷類，3種以上僅適用于個別情況，如結核病。,如何正確聯合用藥,藥物分類： 繁殖期殺菌藥：青霉素類、頭孢菌素類、萬古霉素類 靜止期殺菌藥：氨基糖苷類、喹諾酮類、多粘菌素類 快效抑菌藥：四環素類、氯霉素類、大環內酯類 慢效抑菌藥：磺胺類,+：協同 +：拮抗 +：無關或相加,+：相加或協同 +：無關或相加 +：相加,聯合用藥要特別提示一下：青霉素類或頭孢類+氨基糖苷類增效。青霉素或頭孢類+磺胺類無效也無影響。青霉素類或頭孢類+大環內酯類減效，療效降低。我發現（查病歷）某些醫生經常開這種處方，這是出洋相。,抗菌藥物與中藥的合用問題：由于許多中藥，中成藥與西藥合用會發生嚴重的不良反應或降低療效。所以中西結合用藥時應間隔開4-6小時以上。,附：北京協和醫院使用抗生素情況,抗銅綠假單胞菌：哌拉西林他唑巴坦、頭孢他定舒巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、亞胺培南（泰能）、美平、阿米卡星、環丙沙星。 抗ESBL（+）細菌的抗生素：亞胺培南、美洛培南、哌拉西林他唑巴坦、阿莫西林+棒酸、頭孢哌酮舒巴坦。 大萬能：氟康唑+萬古霉素+亞胺培南,根據抗生素的藥代動力學 選擇給藥時間,濃度依賴型抗菌藥物 氨基糖苷類 喹諾酮類抗菌藥物 可1次/日給藥 尚有待于研究。 時間依賴性藥物 內酰胺類 大環內酯類 復方新諾明等 需多次給藥。 熊瑛，陳孝治?？咕幬锝o藥方案的研究進展。 中國藥房；2004；15（4）：247-248。,注意抗生素的毒副作用,免疫功能低下、繼發IDD、肝功能不良時 慎用克林霉素、紅霉素、四環素類、甲硝唑等 腎功能 某些藥有腎毒性：氨基糖苷類、 二性霉素、多肽類、磺胺類 腎功不良時慎用：萬古霉素、青霉素 亞胺培南、喹諾酮類、氟康唑,妊娠期禁用 四環素素類、紅霉素類、氨基糖苷類、喹諾酮類、萬古霉素、磺胺 妊娠孕早期禁用 甲硝唑、利福平 兒童不宜用 喹諾酮類,抗生素的耐藥問題,機制：細菌與抗生素接觸 1、基因突變：染色體介導，少見 2、獲得性：質粒介導，常見 可轉染、傳遞、遺傳 細菌可產生滅活酶、鈍化酶等，可改變細胞膜受體，靶位及通透性。,細菌耐藥的主要原因： 不合理的應用抗生素,全球抗生素用量的增加與耐藥菌株的增多平行 醫院內感染耐藥菌較社區感染多 抗生素療程愈長愈易引起耐藥,易發生耐藥： 氨芐西林、慶大霉素、四環素 環丙沙星、亞胺培南、頭孢他定 不易發生耐藥： 哌拉西林、阿米卡星、多西環素 頭孢吡肟、美羅培南,細菌耐藥-全球性難題,革蘭陰性桿菌： 超廣譜-內酰胺酶(ESBLs) 克雷伯氏菌 大腸桿菌 I 型酶(Amp-C) 陰溝桿菌 產氣腸桿菌 弗勞地枸櫞酸桿菌 多重耐藥的非發酵菌 綠膿桿菌 不動桿菌 嗜麥芽窄食單胞菌,革蘭陽性菌： 耐萬古霉素腸球菌(VRE) 耐甲氧西林金葡菌(MRSA) 萬古霉素介導金葡菌 (VIA) 耐萬古霉素金葡菌（VRSA） 艱難梭菌(CD) 耐青霉素和多重耐藥的肺炎鏈球菌(PRSP) 耐喹諾酮： 淋球菌 大腸桿菌 綠膿桿菌,細菌耐藥-全球性難題,1920-1960年 鏈球菌、葡萄球菌 1944年Kirby分離出 -內酰胺酶 青霉素時代 1953年耐藥率達80% 1960-1978年 革蘭氏陰性桿菌, 1963年首次分離出產生質 尤其是綠膿桿菌 粒介導的-內酰胺酶的大 腸桿菌（TEM-1) 廣譜青霉素和1,2代 1970s出現攜帶多種耐藥基因 頭孢菌素時代 的菌株產頭孢菌素酶的不動桿 菌廣泛流行 MRSA耐甲氧西林葡萄球菌,細菌耐藥-全球性難題,1978-1995年 廣譜-內酰胺類時代 第3，4代頭孢菌素 單環內酰胺類 -內酰胺酶抑制劑,細菌產超廣譜-內酰胺酶(ESBLs和Bush I型-內酰 胺酶）， 細菌對三代頭孢菌素和單 環內酰胺類耐藥,碳青霉烯類 VRE 耐萬古霉素腸球菌,1995-2002年 多重耐藥的銅綠假單胞菌、耐碳青霉烯的鮑曼不動桿菌； 全球范圍內產誘導酶的腸桿菌對頭孢他啶和頭孢噻肟的耐藥率高達20-70%. 嗜麥芽窄食單胞菌、黃桿菌屬、真菌發病率上升 ? ? ? ? ? 對萬古霉素耐藥的VRSA,ESBLs Plasmid-Mediated Extended Spectrum Beta-Lactamase,主要由肺炎克雷伯菌、大腸桿菌和產酸克雷伯菌等腸桿菌科細菌產生 很容易通過接合作用轉移到其他菌株，與多重耐藥有關 其他：陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌？,ESBLs Plasmid-Mediated