1,肺和支氣管腫瘤診療,2,肺 癌,3,概述,肺癌發生率（國內2006年數據） 61.4/10萬 非小細胞肺癌占到肺癌病例總數的80% 70%的患者發病時已到晚期 男性居第一位 女性居第二位 肺癌死亡率 男性、女性均為第一位,4,肺癌的高危因素,吸煙 吸煙量多少 開始吸煙的年齡早 吸入的程度越深 煙草的焦油、尼古丁含量 有無過濾嘴,5,肺癌的高危因素,職業和環境接觸 砷 石棉 鉻化合物 氯乙烯 工業廢氣,6,肺癌的高危因素,空氣污染,7,肺癌的高危因素,放射 鈾 氡氣,8,肺癌的高危因素,內在因素 家族遺傳 先天性因素 免疫功能低下,9,肺癌分類,非小細胞肺癌 鱗癌 腺癌 腺鱗癌 大細胞癌 小細胞肺癌,10,非小細胞肺癌分期,11,臨床表現,肺部表現 早期多無癥狀 咳嗽：最常見，約見于75患者 呼吸困難：約有50患者有此癥狀 咯血：多為痰中帶血，見于20-40患者 肺炎癥狀：咳嗽、咳痰，發熱 腫瘤外侵癥狀：疼痛，聲嘶，心悸，吞咽困難，上腔靜脈綜合征等,12,臨床表現,肺外表現 肺性骨關節病 ：累及長骨遠端 神經肌肉性癥狀：多發性肌炎 ，外周神經性感覺及運動障礙 代謝系統癥狀：庫欣綜合征，類癌綜合征 貧血 遠處轉移表現：顱內、肝臟、骨骼,13,診斷,病史 吸煙史 職業接觸史 體重下降 物理檢查 一般狀況 頸部、鎖骨上淋巴結 肺部體征,14,診斷,影像學檢查 胸片：肺門增寬，肺內結節空洞，肺不張 CT：最有價值無創檢查手段，可顯示縱隔淋巴結及小轉移灶，臨近臟器受累情況 MRI：造影劑過敏者，椎體旁腫瘤,15,診斷,PETCT：敏感性、特異性、準確性高于CT，對良惡性病變鑒別有意義 A期患者不要求常規PET檢查 B、B、期假如沒有條件進行PET檢查，則建議進行顱腦核磁共振、上腹部CT、腹部B超和全身骨掃描檢查，以排除肺外轉移。 全身骨掃描：特異性差，敏感性高,16,診斷,支氣管鏡檢查 診斷：活檢明確腫瘤性質 手術評估：明確氣管腔內情況，確定手術切除可能、范圍 檢查病變之外支氣管,17,診斷,明確病理診斷 細胞學檢查 穿刺活檢 淋巴結活檢 縱隔鏡 胸腔鏡 開胸活檢,18,鑒別診斷,結核 PPD、痰找抗酸桿菌、抗結核治療 炎性假瘤 可見鈣化，邊界清楚，必要時活檢 肺膿瘍 可有全身炎癥反映，抗炎治療有效 肺內淋巴瘤 少見，必要時活檢診斷 其他：中葉綜合征、肺內轉移瘤、真菌感染等,19,治療原則,非小細胞肺癌 0期、IA和IB期 手術是IA（T1N0）和IB（T2N0）期NSCLC病人的首選治療 VATS用于I期肺癌的肺葉切除，可減少術后并發癥、減輕術后疼痛，其療效與開胸術式無顯著差異 IB期術后建議化療,20,治療原則,II期非小細胞肺癌 手術是首選治療 肺葉或全肺切除 術后輔以全身化療,21,治療原則,IIIA期 早IIIA期 肺切除加淋巴結清掃術 術后放療：切除邊緣有鏡下癌殘留，可作為一種控制局部復發的治療選擇方案 晚IIIA期 新輔助化療 放療 有選擇性的行手術治療,22,治療原則,IIIB期 單獨采用化療和放療或聯合治療 部分T4的病人采用手術治療,23,治療原則,IV期肺癌 化療：可延長生存期和緩解癥狀 放療：緩解局部癥狀 支持治療 單一器官、單一轉移（腦、腎上腺）的部分IV期可行手術治療,24,治療原則,小細胞肺癌 化療 放療,25,圍手術期處理,術前準備 身體一般狀況、各臟器功能評估 治療基礎疾病 高血壓、糖尿病、慢性腎功不全等 呼吸道準備 霧化吸入、祛痰，痰培養藥敏 改善全身狀況 可給予高蛋白飲食或鼻飼要素飲食，必要時給予靜脈營養液、血漿、白蛋白,26,圍手術期處理,預防性應用抗生素 呼吸功能鍛煉 訓練患者深呼吸 腹式呼吸 有效咳嗽,27,圍手術期處理,術后基本處置 保證呼吸道通暢，吸氧 監測基本生命體征 觀察胸腔閉式引流管，擠壓引流管保證暢通 記錄引流量、顏色、波動情況 監測血常規、生化、血氣分析等 行床旁胸片了解有無縱隔影增寬、肺不張、積液積氣,28,圍手術期處理,引流管的監測 正常波動范圍310cm 術后第一天引流量可達500ml，多為正常 血性引流物連續3h大于200ml/h，或1h引流血性液大于800ml，提示胸腔內活動性出血 全肺切除術后應夾閉胸腔引流管，定期開放，或根據氣管移位情況開放 拔管指征：24h引流量小于100ml，無氣體溢出，胸片提示雙肺復張良好，無明顯積液積氣,29,圍手術期處理,呼吸功能檢測及處理 呼吸頻率、幅度：有無鼻翼扇動、呼吸三凹征等 肺部呼吸音改變：強度、羅音 痰量、顏色改變：行痰培養藥敏指導抗生素應用 PaO250mmHg，可應用無創呼吸機，必要時行有創通氣,30,圍手術期處理,循環系統 心律失常 常見原因 疼痛 發熱 低血容量 酸堿失衡、電解質紊亂：酸中毒、低血鉀,31,圍手術期處理,常見心律失常 竇性、室上性心動過速 可給予西地蘭、異搏定 房顫、房撲 注意血栓形成風險，給予洋地黃控制室率 室性心律失常 給予胺碘酮、利多卡因,32,圍手術期處理,維持循環穩定 一般情況下，成人術后第一天補液量限制在10001500ml之內，且應以膠體為主 肺葉切除，尤其是全肺切除的患者應限制補液量 有條件時監測CVP,33,肺、氣管常見良性腫瘤,34,肺錯構瘤,肺內第一位常見的良性腫瘤 人群發病率為0.25%，占肺部腫瘤的8%，占良性肺腫瘤的75%77% 男女比例為231 ，86%的患者有吸煙史 主要構成是軟骨和腺樣結構,35,僅少數引起癥狀：咳嗽、憋氣及反復發作肺炎 多為單發 ，90%以上位于肺周邊 80%為圓形，20%有分葉 ，10%30%可見鈣化，影像學呈典型的、具有診斷意義的爆米花樣鈣化 切除術是最有效的治療方法：氣管鏡摘除或激光切除，肺葉切除、肺段切除、胸腔鏡局部切除。,36,肺炎性假瘤,因慢性非特異性炎癥疾病引起的類瘤樣病變 肺炎性假瘤占肺部腫瘤的0.7% 男女發病率相等 ，以青壯年多見，平均發病年齡3040 歲 多為單發，兩肺發病率相近 X線為邊界清晰的結節影，多在4cm 以內 多數患者術前誤診為肺癌 不論是否術前診斷，均應積極手術切除,37,肺脂肪瘤,脂肪瘤為第三位常見腫瘤 以左主支氣管內最為常見，20%位于周邊肺組織 男性多見，女性僅占10%20% 胸片特征性表現：陰影密度低，陰影內可見肺紋理 內鏡下切除 ，氣管切開腫瘤摘除術或支氣管袖式切除術,38,腺瘤,乳頭狀腺瘤 發病年齡在4574歲，平均59歲，女性居多，幾乎所有病人均無癥狀 可位于任一肺葉，多在胸膜下，平均直徑約2cm 無真正包膜，與正常組織分界清楚,39,腺瘤,囊腺瘤 源于正常粘膜下層的粘液腺 男女發病均等 息肉樣腔內生長引起氣管阻塞的癥狀、咯血 可用氣管鏡刮除、冷凍或激光治療 腫瘤完全切除可獲得永久性的治愈,40,腺瘤,大嗜酸粒細胞瘤 源于粘液腺體 多見于男性 瘤體直徑在13cm 胸片表現為邊緣清楚的質密影 局部切除預后較好,41,腺瘤,腺泡細胞瘤 腫瘤源于涎腺 常發生在唾液腺體 ，也可發生在肺內 無明顯癥狀 切除不徹底極易復發,42,肺纖維瘤,纖維瘤可在較大支氣管內或肺實質