第十三章 創(chuàng)傷,Trauma,蘇州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)二系 范躍進(jìn),重要性,1.隨著交通、建筑等社會(huì)的發(fā)展和進(jìn)步，創(chuàng)傷日趨增多。 2.創(chuàng)傷的重要性: 外科學(xué)家裘法祖:“研究也就等于提高外科基礎(chǔ)的全部知識(shí)。創(chuàng)傷外科學(xué)實(shí)際上是一部“外科學(xué)基礎(chǔ)”。,1、廣義創(chuàng)傷 （損傷Injury)和狹義創(chuàng)傷(Trauma)：,人體受到不同致傷因子的作用，可造成各種機(jī)體傷害。,慨念：,損傷（廣義創(chuàng)傷）：各種致傷因子作用于機(jī)體造成傷害 創(chuàng)傷（狹義創(chuàng)傷）：機(jī)械性致傷因子對(duì)機(jī)體造成的傷害，屬暴力作用造成機(jī)體組織的連續(xù)性破壞和功能障礙。,2、創(chuàng)傷分類,創(chuàng)傷定義(一),創(chuàng)傷：機(jī)械性致傷因子對(duì)機(jī)體造成的傷害，屬于暴力作用造成機(jī)體組織的連續(xù)性破壞和功能障礙。,2.1創(chuàng)傷分類(一) ：傷因,傷因,直接暴力,銳器割、裂、刺傷 純器挫傷、挫裂傷|、擠壓傷 切線力擦傷、撕裂傷 高壓高速氣浪爆震傷或沖擊傷(空腔臟器),自身保護(hù)扭傷、髕骨骨折 間接傳導(dǎo)關(guān)節(jié)骨折及脫位,間接暴力,單純傷 (單因子),單器官系統(tǒng) 單純傷 多器官系統(tǒng) 多發(fā)傷(車禍、墜落、擠壓) (其中一處危及生命傷),電損傷(電擊傷+電弧傷+墜落傷) 復(fù)合傷 火災(zāi)傷(燒傷+擠壓傷) 戰(zhàn)場(chǎng)傷(槍彈傷+爆震傷),傷因復(fù)雜性,復(fù)雜傷 (多因子),2.2 創(chuàng)傷分類(二)：傷部,部位,頭部 面部 頸部 胸部 腹部(包括盆部) 脊柱 上肢 下肢 體表多處,組織器官,軟組織損傷 骨關(guān)節(jié)損傷 內(nèi)臟損傷,2.3創(chuàng)傷分類(三)：傷型,皮膚完整性,開放性創(chuàng)傷(open injury)有創(chuàng)口 閉合性創(chuàng)傷( closed injury) 無創(chuàng)口,2.4 創(chuàng)傷分類(四)：傷勢(shì),嚴(yán)重度,輕度傷 中度傷 重度傷,不影響生理功能(挫裂傷等) 影響生理功能,但不危及生命(骨折等) 危及病員生命(脾破裂等),2.5 創(chuàng)傷分類(五) ：戰(zhàn)傷,基本：傷類、傷部、傷型、傷勢(shì) 傷式：大出血、窒息、休克、昏迷、骨折、氣胸、 截肢、抽搐及其它 、轉(zhuǎn)送：收容分類：區(qū)分輕重 救治分類：區(qū)分救治措施 后送分類：后送次序、工具、體位、地點(diǎn),2.5.1 戰(zhàn)傷特點(diǎn),1.成批傷員; 2.傷情復(fù)雜; 3.傷口復(fù)雜（火器傷）。,3、創(chuàng)傷的病理生理,1.從整體看,創(chuàng)傷后的一系列變化,是機(jī)體動(dòng)員自身的能力盡可能保存生命和恢復(fù)結(jié)構(gòu)功能 的完整性自我保護(hù)。 2.傷后出現(xiàn)的反應(yīng) 并不是完全對(duì)機(jī)體有利，而且創(chuàng)傷還可能附帶致病菌、異物等致病因子可能 發(fā)生并發(fā)癥。,始終貫穿創(chuàng)傷修復(fù)全過程,小血管短時(shí)間收縮轉(zhuǎn)變成擴(kuò)張 組織損傷 Cap通透性，血漿滲透到組織間隙內(nèi),WBC游走，進(jìn)入滲出液內(nèi)。,創(chuàng)傷炎癥起源于組織斷裂膠原暴露和細(xì)胞破壞，有多種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞合因子釋放,局部反應(yīng)：,3.1 創(chuàng)傷性炎癥,緩激肽使微血管反應(yīng),引起疼痛 刺激免疫使WBC C3a C5a 調(diào)理免疫細(xì)胞功能 組胺, IL 微血管舒張，通透性 血小板活化因子（PAF） 血管通透性 腫瘤壞死因子（TNF ) N 、單核-巨噬細(xì)胞聚集,局部腫脹 -充血滲出 疼痛-組織內(nèi)壓增高、緩激肽釋放 臨床癥狀的程度大多在4872h達(dá)到高峰,創(chuàng)傷性炎癥表現(xiàn)為,纖維蛋白的填充和支架作用 WBC、補(bǔ)體、抗體吞噬和殺滅細(xì)菌 巨噬細(xì)胞清除局部的組織碎片、死菌、異物顆粒 局部血流灌注增加，提供細(xì)胞增生的營(yíng)養(yǎng)成分,創(chuàng)傷性炎癥對(duì)組織修復(fù)的有利作用,創(chuàng)傷性炎癥對(duì)組織修復(fù)的不利作用,大量血漿滲出血容量縮減 休克 閉合性創(chuàng)傷的嚴(yán)重炎癥組織內(nèi)壓過高 阻礙局部血循環(huán) 大量組織細(xì)胞的裂解產(chǎn)物損壞其他器官,3.2 創(chuàng)傷的全身性反應(yīng),3.2.1體溫,炎癥介質(zhì) T 感 染 T 重度休克 T 中樞受損 T or T,交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì) 下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì) 腎素-醛固酮系統(tǒng),3.2.2神經(jīng)內(nèi)分泌變化,釋放去甲腎上腺素及腎上腺素 作用： 調(diào)節(jié)心血管功能 : HR及心肌收縮力,外周血管收縮 2. 動(dòng)員體內(nèi)能源： 糖原、脂肪、肌組織分解, 胰高血糖素 3. 去甲腎上腺素細(xì)胞cAMP 腎上腺素細(xì)胞cAMP ,交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì),ACTH、 ADH、GH均 作用：1 參與機(jī)體能源利用：糖異生，脂肪分解 2 參與兒茶酚胺對(duì)血管的調(diào)節(jié) 3 抑制炎癥反應(yīng)，減少滲出，穩(wěn)定WBC 4 ADH 對(duì)水分的再吸收,下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì),腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),增強(qiáng)腎小管對(duì)Na+的重吸收,創(chuàng)傷后機(jī)體的靜息能量 糖原、脂肪、蛋白質(zhì)分解 早期負(fù)氮平衡： 一方面可以提供能量提供修復(fù)創(chuàng)傷所需的氨基酸。 另一方面可導(dǎo)致細(xì)胞群縮減體重，肌無力。 后期正氮平衡： 促進(jìn)組織的修復(fù)。,3.2.3代謝變化,吞噬細(xì)胞 粒細(xì)胞：趨化、吞噬、殺菌 單核細(xì)胞：吞噬、殺菌、產(chǎn)生細(xì)胞因子 淋巴細(xì)胞：數(shù)量、功能 細(xì)胞因子：免疫抑制活性因子,3.2.4免疫功能變化,早期 休克：失血、神經(jīng)系統(tǒng)受刺激 成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)：由于失血迅速、肺順應(yīng)性差、氣道障礙以及中樞神經(jīng)障礙 脂肪栓塞綜合征：多發(fā)性骨折 晚期 感染：細(xì)菌污染、閉合性創(chuàng)傷累及消化 道、呼吸道 多臟器功能衰竭綜合征：應(yīng)激潰瘍，腎衰，凝血功能障礙,3.3 創(chuàng)傷的并發(fā)癥,致傷因子,結(jié)構(gòu)破壞、細(xì)胞失活,局部炎癥反應(yīng),全身反應(yīng),并發(fā)癥,炎癥介質(zhì) 細(xì)胞因子,體溫,神經(jīng) 內(nèi)分泌,代謝,免疫 功能,休克 ARDS 感染,創(chuàng)傷修復(fù)的基本方式：由傷后增生的細(xì)胞和細(xì)胞間質(zhì)，充填、連接或代替缺損的組織 理想的創(chuàng)傷修復(fù)：是組織缺損完全由原來性質(zhì)的細(xì)胞來修復(fù)，恢復(fù)原有的結(jié)構(gòu)和功能,3.4創(chuàng)傷的組織修復(fù)和愈合,1.原細(xì)胞修復(fù)-皮膚、粘膜、血管內(nèi)膜、骨骼 2.成纖維細(xì)胞修復(fù)-肌細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞、軟骨-再生困難,3.4.1 組織修復(fù)的基本過程,1、局部炎癥反應(yīng)階段-纖維蛋白填充 2、細(xì)胞增生 一般的皮膚切割傷，6h后傷口邊緣出現(xiàn)成纖維細(xì)胞 2448h，血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，形成新生Cap 3、組織塑型,肉芽組織,3.3.2 創(chuàng)傷愈合類型,一期愈合： 組織修復(fù)以原來的細(xì)胞為主，修復(fù)處僅含少量纖維組織（如無菌手術(shù)切口，骨折后的愈合） 二期愈合（瘢痕愈合） 組織修復(fù)以成纖維細(xì)胞為主 三期愈合（延期愈合） 延期縫合的創(chuàng)口，仍以原來的細(xì)胞修復(fù)為主,3.4.3 影響創(chuàng)傷修復(fù)的因素,1、局部： 感染：最常見的障礙因素 異物存留或血腫 組織低灌流：細(xì)胞缺氧和代謝障礙 局部制動(dòng)不夠 2、全身性 慢性疾病：營(yíng)養(yǎng)不良 ,糖尿病,變態(tài)反應(yīng)性疾病,腫瘤 藥劑：,干擾創(chuàng)傷修復(fù)的常用藥劑,抗炎皮質(zhì)激素 抗凝劑 抗癌藥 放射線,4、創(chuàng)傷診斷,4.1 病史：創(chuàng)傷史,受傷過程、作用部位、姿勢(shì) 傷后表現(xiàn)及病情演變 傷前情況：既往病史高血壓等 個(gè)體情況月經(jīng)等,4.2 臨床表現(xiàn),局部 全身 并發(fā)癥 體格檢查,出血、腫脹、疼痛、功能障礙、等。 T、P、R、Bp、意識(shí)、等。 早期創(chuàng)傷性休克、ARDS。 中、晚期：化膿性感染、MODS。 物理檢查視、觸、叩、聽、動(dòng)。,休克是創(chuàng)傷死亡的最常見的原因。 化膿性感染是最常見并發(fā)癥。,4.3輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、電 解質(zhì)等 穿刺和導(dǎo)管檢查：胸腔穿刺、腹腔 穿刺、導(dǎo)尿管 影像學(xué)檢查：X線、CT、選擇性血 管造影、超聲波,4.4檢查注意事項(xiàng),發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重情況，如窒息、大出血等，立即搶救 檢查盡量簡(jiǎn)潔，病史詢問和體檢同時(shí)進(jìn)行 不忽視不出聲的病人 既重視癥狀明顯的部位，也不忽視隱蔽的損傷 (如左下胸?fù)p傷-肋骨骨折 脾破裂) 批量傷員中，注意異常安靜的傷員 一時(shí)難以診斷清楚的損傷，邊治療，邊觀察,、創(chuàng)傷搶救治療,目標(biāo)：搶救生命首要問題 修復(fù)損傷的組織器官基本要求 恢復(fù)其生理功能最終目的,重癥創(chuàng)傷的急救措施,現(xiàn)場(chǎng)急救處理 氣道：Airway 頭偏向一側(cè) 呼吸：Breathing 口對(duì)口或面罩給氧 循環(huán)：Circulation 胸外擠壓按摩 止血 固定：骨折制動(dòng) 內(nèi)臟脫出 覆蓋包扎,急診室處理,吸痰、氣管切開 氣管插管接呼吸機(jī) 輸血輸液、除顫、強(qiáng)心針 開胸按壓 大出血可加壓包扎或填壓止血,5.1搶救處理原則,1）搶救診斷治療或搶救治療和傷情評(píng)估同時(shí)進(jìn)行（詳細(xì)的診斷在搶救平穩(wěn)后進(jìn)行） 2）遵循搶救生命保住肢體或器官防治感染避免或減少殘廢（權(quán)衡利弊、爭(zhēng)取全部） 3）二個(gè)以上一類傷時(shí)同時(shí)手術(shù)或先后手術(shù)（同期）。 4）手術(shù)中發(fā)生休克暫停手術(shù)，搶救休克。,注：一類傷：窒息；內(nèi)、外大出血；血?dú)庑兀恍陌钊贿^高顱壓。,5.2急救措施A、B、C、D,A-Airway 開放氣道。 B-Breathing 人工呼吸。 C-Circulation 心臟按摩、止血、糾正循環(huán)血量。 (D-Devibrating 除顫。),5.3具體處理,一般： 閉合傷： 開放傷：,體位，局部制動(dòng)； 預(yù)防感染； 體液、營(yíng)養(yǎng)平衡； 鎮(zhèn)靜止痛。 軟組織冷敷到熱敷； 骨折脫位復(fù)位、固定或手術(shù)； 頭胸腹內(nèi)臟損傷保守手術(shù)。 手術(shù)治療。,、傷口的分類及處理,.1.1傷口的分類,清潔傷口：無菌手術(shù)切口（如甲狀腺手 術(shù)切口） 污染傷口：有細(xì)菌污染但尚未構(gòu)成感染 （如胃潰瘍行修補(bǔ)術(shù)后） 感染傷口：（如化膿性闌尾炎術(shù)后，切 口感染）,.1.傷口的處理,清潔傷口-直接縫合 污染傷口-清創(chuàng)縫合 (清除異物) 感染傷口-引流和交換敷料,7、康復(fù)治療,物理治療 功能鍛煉,8、戰(zhàn)傷救治原則,形式：分級(jí)救治（階梯治療） 原則：火線急救，挽救生命 技術(shù)：急救五技術(shù) 呼吸道 止血 包扎 固定 轉(zhuǎn)運(yùn),第十四章 燒傷,蘇州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)二系 范躍進(jìn),Burn,第一節(jié)熱力燒傷,概述：燒傷為平、戰(zhàn)時(shí)常見外傷。平時(shí)燒傷發(fā)生率約為外科住院病人的35,一、傷情判斷：,最基本的要求：面積與深度，還應(yīng)兼顧呼吸道的損傷程度。,1面積估計(jì)：,中國(guó)新九分法：即將全身體表面積劃分為11個(gè)9的倍數(shù)來計(jì)算，另加1%,人體表面積估計(jì)的中國(guó)新九分法,圖示人體表面積估計(jì)的中國(guó)新九分法,（2）手掌法：,五指并攏，手掌面積即占全身體表面積的1,圖示手掌法,2燒傷深度的識(shí)別,三度四分法 : 淺度:紅斑性燒傷，僅傷及表皮淺層35天內(nèi)痊愈、脫細(xì)屑、不留瘢痕。 度又稱水皰性燒傷。 淺度:毀及部分生發(fā)層或真皮乳頭層。愈合后不留瘢痕。 深度:真皮網(wǎng)狀層部分受累，痛覺遲鈍，可遺留瘢痕 度又稱焦痂性燒傷。皮膚表皮及真皮全層被毀，深達(dá)皮下組織，甚至肌肉、骨骼亦損傷。,燒傷深度的三度四分法組織學(xué)示意圖,3.燒傷嚴(yán)重程度的分類：,1970年全國(guó)燒傷會(huì)議提出的標(biāo)準(zhǔn)：,輕度燒傷 中度燒傷 重度燒傷 特重?zé)齻?總面積10以下的度燒傷 總面積1030度，或度燒傷面積10以下。 總面積3050，或度面積1020；或總面積不足30，但全身 情況較重或已有休克、復(fù)合傷、中重度吸入性損傷者。 總面積50以上，度20以上。,吸入性燒傷,診斷： 1、燃燒現(xiàn)場(chǎng)相對(duì)密閉； 2、呼吸道刺激表現(xiàn)； 3、口鼻頸周有深度燒傷。,二、燒傷病理生理和臨床分期,燒傷不僅造成局部組織的損傷，而且引起全身反應(yīng)。 燒傷創(chuàng)面的存在和變化 （如體液滲出、感染和組織修復(fù)等）貫穿燒傷治療的全過程。 臨床分期：休克期、感染期、修復(fù)期。,分期,休克期（急性體液滲出期） （傷后23小時(shí)最劇，8小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)3648小時(shí)） 感染期（燒傷水腫回收期） 修復(fù)期,立即時(shí)相,延遲時(shí)相（12小時(shí)后）,創(chuàng)面感染的主要來源為傷后的污染 ， 休克后或休克的同時(shí)，感染即已開始,特重?zé)齻趥?4小時(shí)，重度燒傷在48小時(shí)即可陷入嚴(yán)重休克狀態(tài)。,、休克期（急性體液滲出期）,炎性介質(zhì) 微靜脈和毛細(xì)血管均受到侵犯 毛細(xì)血管壁被毀壞 大量血漿樣液體自血循環(huán)滲到組織間隙形成水腫或自創(chuàng)面丟失 休克 燒傷區(qū)及周圍組織或因熱力的損傷或因水腫壓迫，血管內(nèi)血栓形成等原因組織缺氧，細(xì)胞膜功能改變（水、鈉向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，鉀釋出）與代謝障礙 從而加重水、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào) 加重休克 燒傷后， 體液滲出的速度一般以傷后34小時(shí)為最快，8小時(shí)到高峰。但滲出持續(xù)的時(shí)間一般3648小時(shí)（嚴(yán)重?zé)齻踔量蛇_(dá)72小時(shí)），燒傷后2436小時(shí)后水腫開始回收，皮膚發(fā)皺，尿量逐漸增多，臨床上稱之為水腫回收期。,防治低血容量休克（包括預(yù)防腎功衰竭）是休克期的主要矛盾。 早進(jìn)行輸液，先快后慢為原則。迅速恢復(fù)循環(huán)血量是防治燒傷休克的主要措施。,、感染期 （燒傷水腫回收期）,燒傷水腫回收期一開始，感染就上升為主要矛盾。 創(chuàng)面的壞死組織和富于蛋白的滲出液都是細(xì)菌生長(zhǎng)的良好培養(yǎng)基，因此繼休克后或休克的同時(shí)，急性感染即已開始 創(chuàng)面感染的主要來源為傷后的污染 急性蜂窩組織炎（天） 燒傷創(chuàng)面膿毒癥 （23周） 敗血癥（膿毒血癥） 腸源性燒傷（細(xì)菌移位） 敗血癥（膿毒血癥） 急性感染在水腫回收期為高潮 全身感染的預(yù)防和治療是此期的主要矛盾。,、修復(fù)期,傷后第58天開始，直到創(chuàng)面痊愈稱為修復(fù)期 沒有明顯感染的淺度燒傷可在814天自行愈合 深度靠殘存的上皮島融合修復(fù)，一般1721天痂下愈合 度燒傷，面積很小的（直徑在35cm以內(nèi)者）可由四周的上皮長(zhǎng)入而愈合，面積較大的需要經(jīng)過植皮方可愈合。 明顯感染的深度燒傷的痂皮 積極主動(dòng)地清除壞死組織，及早植皮覆蓋創(chuàng)面，才能從根本上控制感染加速愈合。,三、治療原則,小面積： 清創(chuàng)，保護(hù)創(chuàng)面 1.及時(shí)抗休克 大面積： 2.重點(diǎn)抗感染 深度燒傷應(yīng)早期切痂，自、異體皮覆蓋 3.重視保功能形態(tài)和功能的恢復(fù),四、現(xiàn)場(chǎng)急救、轉(zhuǎn)送,1、迅速脫離熱源小面積即刻用清水沖洗 2、保護(hù)受傷創(chuàng)面簡(jiǎn)單包扎 3、維護(hù)呼吸道通暢及時(shí)吸氧，氣管插管 其它保護(hù)性措施,五、燒傷休克,1、臨床表現(xiàn)與診斷,低血容量性休克表現(xiàn)（見第六章）,2、治療,燒傷休克的防治原則基本上同低血容量性休克（見第六章） 液體療法是防治燒傷休克的主要措施 主要目的是補(bǔ)充血容量不足和糾正電解質(zhì)紊亂。,1、早期補(bǔ)液方案:,1、燒傷后第1個(gè)24小時(shí)輸液量： A.為每1燒傷面積（、度），每公斤體重給予膠體和電解質(zhì)溶液共計(jì)1.5m