1,急性有機磷農藥中毒 的診療與護理,2,概 述,有機磷農藥屬有機磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物，多呈油性或結晶狀，色澤由淡黃色至棕色，稍有揮發性，且有蒜味。,1.有機磷農藥按其用途分為有機磷殺蟲劑、除草劑、殺菌劑，大部分為有機磷殺蟲劑。 2.按 其毒性程度分類： 劇毒：對硫磷（1605） 內吸磷 （ LD 50） （1059）甲拌磷、氧化樂果。 高毒：敵敵畏 中毒：樂果、敵百蟲。 低毒：馬拉硫磷。,3,毒物的體內過程,毒物進入人體的途徑：主要經過消化道，呼吸道，皮膚粘膜三條途徑 毒物的代謝：肝臟內濃度最高 主要由腎臟排出,4,中毒機制,1.主要毒理作用：抑制神經系統膽堿酯酶活性，使 乙酰膽堿堆積。 水 解 正常生理狀態下：乙酰膽堿 乙酸 + 膽堿 膽堿酯酶 有機磷農藥 +,磷酰化膽堿酯酶無法分解 乙酰膽堿，導致乙酰膽堿 在突觸間隙堆積。,5,臨床表現,膽堿能神經包括： 全部的副交感神經節后纖維： 極少數的交感神經節后纖維： 支配效應器細胞膜受體 （如汗腺分泌神經橫紋肌血管舒張神經） 毒蕈堿膽堿能受體 毒蕈堿樣癥狀 全部交感和副交感節前纖維：支配神經節細胞膜上的受體 煙堿1膽堿能受體 中樞神經系統癥狀 運動神經：支配骨骼肌纖維細胞膜上的受體 煙堿2膽堿能受體 煙堿樣癥狀,6,臨床表現,急性膽堿能危象 毒蕈堿（M)樣癥狀：腺體分泌增加，平滑肌收縮 ，括約肌松弛 表現： 1.多汗，流涎，流淚，流涕，多痰，肺部 濕羅音 2.胸悶，氣 短，呼吸困難，瞳孔縮小，惡心嘔吐，腹痛腹瀉 3.視力模糊， 尿、便失禁。,7,臨床表現,煙堿（N）樣癥狀：交感神經興奮，腎上腺髓質分泌。 表現：為皮膚蒼白，心率加快，血壓高， 骨骼肌神經-肌肉接頭 阻斷 ，表現 為肌顫，肌無力，肌麻痹，呼吸肌麻 痹，導致呼吸衰 竭。,8,臨床表現,中樞神經系統癥狀：輕者頭暈，頭痛，情緒不穩；重 者抽搐昏迷， 嚴重者呼吸、循環 中樞抑制而死亡。,9,急性膽堿能危象的程度分級, 輕度中毒：頭暈，頭痛，惡心，嘔吐，出汗，胸悶，視力模 糊，無力等，瞳孔可能縮小。 全血膽堿酯酶活力下降到正常值的70-50% 中度中毒：除上述以外，肌束震顫，瞳孔縮小，輕度的呼吸 困難，大汗，流涎，腹痛，腹瀉，步態蹣跚，神 志清楚或模糊，血壓可以升高。 全血膽堿酯酶活力下降到正常值的5030% 重度中毒：除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔針尖大小， 肺水腫，全身肌束震顫，大小便失禁，呼吸衰竭。 全血膽堿酯酶活力下降到正常值的30%以下,10,其他表現,中間綜合征：發生于中毒后2496h或27d，在膽堿能危象 和遲發性神經病之間，故稱中間綜合征。 主要表現以肌無力為突出，涉及頸肌，肢體近 端肌，顱神經- 和所支配的肌肉，重 者累及呼吸肌。 表現為：抬頭困難，眼瞼下垂，睜眼困難，復視，顏面 肌咀嚼肌無力，聲音嘶啞，吞咽困難，呼吸肌 麻痹，進行性缺氧致意識障礙，昏迷以致死亡,11,遲發性多發性神經病：有機磷遲發性多發性神經病常在急性中毒恢復后12w開始發病。 首先累及感覺神經，逐漸發展至運動N。 趾端發麻、疼痛 腳不能著地，手不能觸物， 2w 后延緩性麻痹足/腕下垂。,其他表現,12,中毒后反跳：某些有機磷農藥如：樂果和馬拉硫磷口服中 毒，經急救后臨床癥狀好轉，可在數日至一 周后突然急劇惡化，重新出現有機磷急性中毒的癥狀，甚至發生肺水腫和突然死亡。 殘留在皮膚、毛發和胃腸道有機磷農藥重新吸收或解毒停藥 過早所致。,其他表現,13,診 斷,有機磷農藥接觸史或口服史。 典型的臨床表現：毒蕈堿樣癥狀，煙堿樣癥狀，中樞神 經系統癥狀, 特殊氣味，肌束震顫為特異性，四肢內側、 頸部和胸部較易觀察。 陽性的實驗室檢查結果。 （1）全血膽堿酯酶活性測定。 （2）毒物檢測。 （3）尿中有機磷代謝產物測定。,14,中毒救治,原則：首先處理危極生命的情況，維持呼吸，保證呼吸 道通暢，予氣管插管，人工呼吸機輔助通氣，維持血壓。,15,中毒救治,1. 清洗： 脫去污染衣物，以肥皂水或清水沖洗體表，甲床縫隙，毛 發。 經口中毒者應選用胃管反復洗胃，持續引流，由于有機磷 中毒存在胃血胃及肝腸循環，應小量反復徹底洗胃， 洗至洗出液澄清，無味為止，洗胃液總量 10L左右，洗胃 后，可予持續胃腸減壓，通過負壓吸引胃內容物，減少毒 物吸收。 洗胃液選用清水 3-5%NB ,1:5000高錳酸鉀溶液，對硫 磷,馬拉硫磷禁用氧化劑，敵百蟲禁用堿性溶液。,16,2.解毒治療,抗膽堿藥 - 與乙酰膽堿爭奪膽堿能受體，拮抗乙酰膽堿的作用。 - 對抗呼吸中樞抑制，支氣管痙攣，肺水腫，循環衰竭。 常用藥為阿托品：其用量根據病情輕重及用藥后的效應而定。同時 配伍膽堿酯酶復能劑，重復給藥，直至毒蕈堿癥 狀消失，達到阿托品化。 阿托品化：口干，皮膚干燥，心率在100次/分左右，體溫略 高37.3-37.5， 瞳孔擴大，顏面潮紅，肺部羅音消失，須 維持阿托品化1-3d。,中毒救治,17,阿托品的應用原則:早期、足量、反復給藥。,可根據病情的輕重程度及血膽堿酯酶活力降低程度決定用量；每1O3O分鐘或12小時給藥一次，直到阿托品化，再逐漸減量或延長給藥的間隔時間，維持給藥直到癥狀體征基本消失后24小時再停藥觀察。 阿托品化是搶救成功的關鍵，應避免阿托品中毒及反跳，用量不足，則體內乙酰膽堿積聚，導致膽堿能危象，引起呼吸衰竭，過量則可使阿托品對延髓的作用由興奮轉為抑制，導致呼吸驟停。 使用阿托品過程中應準確及時記錄用藥時間、劑量、給藥途徑、效果。特別注意觀察神經系統、皮膚、瞳孔大小、體溫、心率變化以便正確判斷阿托品化和阿托品中毒。,18,鹽酸戊乙奎醚（長托寧）新型的抗膽堿藥：宜及早應用，對抗M、 N 和中樞神經系統癥狀，對M1M3作用強，對M2選擇性弱，（不易引起心率快）。 阿托品與長托寧的區別： 使用長托寧心率不增快，瞳孔不擴大CHE活力恢復較快， CHE可達正常值的50%以上。 使用阿托品，心率快，面色潮紅，全身無汗，瞳孔擴大，尿潴留，CHE恢復慢。,中毒救治,19,膽堿酯酶復能劑 對恢復膽堿酯酶活性，對抗肌顫，肌無力，肌麻痹有效，應早期應用，在形成“老化酶”之前使用。 常用的氯解磷定 -自動活化：自動脫落整個磷酰基，需數小時或數十小時。 -老化反應：脫落部分磷酰基團，仍無酶的活性。 -重活化反應:用藥物置換作用，使整個磷酰基脫落，恢復酶 活性，是治療有機磷農藥中毒的根本措施。 解毒藥使用原則：合并、盡早、足量、重復,20,解救藥物常用劑量,21,其他： 1.血液凈化，尤其是血液灌流（注意阿托品 等的血藥濃度維持） 2.輸血漿 3.防治并發癥：腦水腫，感染，水電紊亂等 綜合對癥治療： -中間型綜合征的治療：以機械通氣為主。 -遲發性多發性神經病的治療：以營養神經為主,22,嚴密觀察病情和生命體征：有機磷中毒的三大特征：瞳孔縮小、大汗、肌束震顫。護理過程中要特別注意患者的神志、瞳孔、心率、血壓、呼吸、體溫、皮膚的干濕度、顏面是否潮紅、出汗、聽診肺部是否出現濕噦音及是否出現阿托品化或阿托品中毒、用量不足等癥狀 阿托品化 阿托品中毒 神經系統 意識清楚或模糊 澹妄，躁動，幻覺，抽 搐，昏迷 皮 膚 顏面潮紅，干燥 紫紅，干燥 瞳 孔 由小 轉大 極度散大 體 溫 37.3-37.5 高熱 40 心 率 120次/分 脈搏快而有力 心動過速,急性有機磷中毒病人護理,23,維護呼吸功能：維護呼吸功能是救治重癥患者的主要措施。重度中毒患者均有不同程度的肺水腫、呼吸困難，有的甚至呼吸停止。 措施： 保持呼吸道通暢，患者呼吸道分泌物多，應立即用吸引器清除呼吸 道內的痰液。同時將后墜的舌頭拉出。 吸氧：氧流量一般為5Lmin。 呼吸停止立即進行人工呼吸，氣管插管使用呼吸機進行機械通氣，直至呼吸功能恢復正常 。 維持循環功能：重癥有機磷中毒患者循環障礙主要表現3個方面，即心律失常、心跳停止或休克，故應對患者進行持續心電監護，動態觀察，并監測生化和血氣分析，詳細記錄結果，為醫生補充電解質和用藥提供依據。 防治腦水腫：昏迷超過12h的患者均有腦水腫癥狀，護理措施有：使用冰帽頭部降溫，這樣可以降低腦組織的代謝率，提高腦組織對毒物和缺氧的耐受性，有利于腦水腫的糾正，防止后遺癥的發生；按醫囑正確有效地使用脫水劑；尿潴留者給予導尿，并準確記錄出入水量。,24,其他一般護理 1 更換干凈衣物，保持床單及衣服的清潔干燥，定時翻身，按摩受壓部位，預防褥瘡。做好口腔護理，導尿管的護理。 2 記錄出入液量：頻繁嘔吐及腹瀉可引起脫水、水電解質紊亂，應按醫囑及時補液，嚴重患者應做好血型檢查及輸血準備。 3 飲食護理：洗胃后一般暫禁食，以便必要時再次洗胃，徹底清除毒物。根據病情13d后開始進流質飲食，以后逐漸改為普食。注意胃黏膜的保護。,25,4 對危重患者應設專人護理，并做好特護記錄。煩躁不安時，應加以床檔，必要時加用約束帶，以防止墜床跌傷。 5 心理護理：加強護患交流。了解病人的中毒原因，針對不同的原因采取不同的溝通方式。服毒自殺者，應采取疏導、解釋、支持、鼓勵的手段，使病人樹立正確的人生觀，并加強安全保護措施，以防再次自殺。 6 恢復期護理：注意有機磷中毒反跳現象，其原因多與中毒原清除不徹底，或阿托品減量過快所致，其先兆癥狀是精神萎靡、胸悶、食欲不振、唾液分泌明顯增加，應及時對癥處理。,26,鑒別診斷：五氯酚中毒,吸收五氯 酚后,機體基礎代謝異常亢進所致的全身性疾病。臨床表現以突然發病 ,進展迅 速,有高熱,大量出汗,