血氣分析的解讀,汕頭大學醫學院第一附屬醫院 呼吸內科 吳潔文,.,兩個臨床問題,1978年，兩個人不帶氧登上了珠穆朗瑪峰，此后，其他人也做到了。他們的攀登可能發生了什么主要的生理適應？ 你乘熱氣球升到海平面2500m的高空，下列數值與海平面比哪些將更高、更低或一樣？ FIO2 大氣壓 PaO2 肺中水蒸氣壓力 平均氣道壓 肺泡內所有獨立氣體分壓總和,為什么要解讀血氣分析,評估肺泡通氣、氧合和酸堿平衡三個重要的生理過程 結合臨床進行分析，正確理解和使用血氣參數，使病人受益,主要內容,常用的監測酸堿失衡的指標 動脈血氣測定方法 酸堿失衡的判斷方法,常用的監測酸堿失衡的指標,pH pH = log 1/H+ 體液總酸度的指標 正常值：動脈血pH 7.357.45，平均值7.40 靜脈血pH較動脈血低0.030.05 PCO2 血漿中物理溶解的CO2所產生的壓力 正常值PaCO23545mmHg，平均值40mmHg 靜脈血較動脈血高57mmHg 是酸堿平衡呼吸因素的唯一指標 PaCO245mmHg 呼酸或代堿的呼吸代償 PaCO235mmHg 呼堿或代酸的呼吸代償,常用的監測酸堿失衡的指標,HCO3 即AB（acute bicarbonate） 在實驗條件下所測的血漿HCO3 值 正常值2227mmol/L，平均值24mmol/L 動、靜脈血HCO3 大致相等 酸堿平衡代謝因素的指標 HCO3 22mmol/L 代酸或呼堿代償 HCO327mmol/L 代堿或呼酸代償 SB （standard bicarbonate） 在標準條件下測得的HCO3值 正常值2227mmol/L，平均值24mnol/L 正常情況下AB=SB ABSB代堿或呼酸代償 ABSB見于代酸或呼堿代償,常用的監測酸堿失衡的指標,BB （緩沖堿 buffer base） 體液中緩沖陰離子（HCO3 、Pr 、Hb ）的總和 BBp（血漿緩沖堿）HCO3 Pr 241741mmol/L BBb（全血緩沖堿）= HCO3 PrHb 24 + 17 + 0.4215 = 47.3mmol/L 僅BB一項降低時，應考慮為貧血 BE（堿剩余 base excess ） 血漿堿儲量增加或減少的量 正常范圍為3mmol/L，平均為0 BE0時表示緩沖堿增加 BE0時表示緩沖堿減少或缺失（base defect，BD） 是反映酸堿失衡代謝性因素的指標,常用的監測酸堿失衡的指標,TCO2(總CO2量) 化學結合CO2量（24mmol/L）和物理溶解CO2量（0.03 40 = 1.2mmol/L） 正常值 = 24 + 1.2 = 25.2mmol/L 意義同HCO3值 CO2-CP 血漿中呈化合狀態的CO2量 與HCO3大致相等，但因有Na CO3等因素干擾，故比HCO3偏高 其意義同HCO3值,常用的監測酸堿失衡的指標,PO2 指血漿中物理溶解的氧分子所產生的壓力 PaO2 正常值80-100mmHg PaO2預計值1020 .33 年齡（歲）10.0 PvO2正常值40mmHg 判斷呼吸功能時，一定要用PaO2，決不能用PvO2替代 聯合應用PaO2和PaCO2可判斷呼吸衰竭的類型,常用的監測酸堿失衡的指標,SO2（血氧飽和度） SO2 氧合血紅蛋白/全部血紅蛋白100% SaO2 正常范圍為9599 SaO2與PaO2間的關系即是氧解離曲線 C-O2是指血液氧的化學結合量和物理溶解量的總和 CaO2 =1.34ml/g Hb(g/100ml) SaO2 （%）0.003 (ml/mmHg.100ml) PaO2 (mmHg) 在正常條件下，每100ml的血約含20ml(16-22ml)氧,主要內容,常用的監測酸堿失衡的指標 動脈血氣測定方法 酸堿失衡的判斷方法,動脈血氣測定方法,臨床科室醫護人員需要注意 動脈血樣品的正確采集與保存 避免靜脈血替代動脈血行血氣分析 實驗室要把握各個測定環節,動脈血氣測定方法,樣品的采集 采血前囑病人安靜，如病情許可，最好停止吸氧30分鐘后再采取，否則應注明吸氧濃度 采血部位是動脈，如股動脈、撓動脈或肱動脈 消毒肝素液濕潤2ml注射器內壁并充滿死腔 當注射針頭刺入動脈后，借助于動脈壓推動針芯使動脈血自動進人含肝素液的注射器內 取血l2ml后即在針頭上加塞子，嚴密隔絕空氣，立即送檢 如有空氣混入，應盡快排除，然后再混勻 動脈化毛細血管血，可從指尖、耳垂或足跟采血，但目前臨床上較少采用,動脈血氣測定方法,樣品的保存 樣品應在采集后20分鐘內進行測定 如果需要放置，則應置于碎冰塊中（0 ）或放置冰箱內，最好不超過2小時 血液離體后如在室溫下久放，由于血細胞代謝作用耗氧，可使PaO2下降，PaCO2升高和pH下降 此種改變在白細胞增多的病人尤為明顯,主要內容,常用的監測酸堿失衡的指標 動脈血氣測定方法 酸堿失衡的判斷方法,酸堿失衡的判斷方法,分清原發與繼發（代償）變化 分析單純性和混合性酸堿失衡 用單純性酸堿失衡預計代償公式來分析 結合臨床表現、病史綜合判斷,分清原發與繼發（代償）變化,pH = pKlog HCO3 / PaCO2 （H-H公式） H-H公式中變量就是pH、 PCO2 、 HCO3 酸堿失衡代償規律 HCO3、PCO2中任何一個變量的原發變化均可引起另一個變量的同向代償變化 原發失衡變化必大于代償變化 根據上述代償規律得出以下三個結論 原發失衡決定了pH值是偏堿或偏酸 HCO3和PCO2呈相反變化，必有混合性酸堿失衡存在 PCO2和HCO3明顯異常同時伴pH正常，應考慮有混合性酸堿失衡存在,分清原發與繼發（代償）變化,單純性酸堿失衡的pH由原發失衡所決定 pH 7.40 原發失衡為酸中毒 pH 7.40 原發失衡為堿中毒 例1 pH 7.32、 HCO3 15mmol/L、 PaCO2 30mmHg PaCO2 30mmHg40mmHg，可能為呼堿； HCO3 15mmol/L24mmol/L，可能為代酸 pH 7.327.40 偏酸 結論：代酸,分清原發與繼發（代償）變化,例2 pH 7.45、 HCO3 32mmol/L、 PaCO2 48mmHg PaCO2 48mmHg40mmHg可能為呼酸 HCO3 32mmol/L27mmol/L，可能為代堿 pH 7.457.40偏堿 結論：代堿 例3 pH 7.42、 PaCO2 29mmHg、 HCO3 19mmol/L PaCO2 29mmHg 40mmHg，可能為呼堿 HCO3 19mmol/L 24mmol/L可能為代酸 pH 7.427.40偏堿 結論：呼堿,分清原發與繼發（代償）變化,例4 pH 7.35、 PaCO2 60mmHg、 HCO3 32mmol/L PaCO2 60mmHg40mmHg，可能為呼酸 HCO3 32mmol/L24mmol/L，可能為代堿 pH 7.357.40偏酸 結論：呼酸,酸堿失衡的判斷方法,分清原發與繼發（代償）變化 分析單純性和混合性酸堿失衡 用單純性酸堿失衡預計代償公式來分析 結合臨床表現、病史綜合判斷,分析單純性和混合性酸堿失衡,HCO3和PaCO2呈相反方向變化，必定為： 混合性酸堿失衡 PaCO2升高同時伴HCO3下降，肯定為呼酸合并代酸 例5 pH 7.22、 PaCO2 50mmHg、 HCO3 20mmol/L PaCO2 50mmHg40mmHg， HCO3 20mmol/L 24mmol/L 結論：呼酸并代酸,分析單純性和混合性酸堿失衡,PaCO2下降同時伴HCO3升高、肯定為呼堿并代堿 例6 pH 7.57、 PaCO2 32mmHg、 HCO3 28mmol/L PaCO2 32mmHg40mmHg HCO3 28mmol/L24mmol/L 結論：呼堿并代堿,分析單純性和混合性酸堿失衡,PaCO2和HCO3明顯異常同時伴pH正常，應考慮有混合性酸堿失衡的可能，進一步確診可用單純性酸堿失衡預計代償公式。 例7 pH 7.37、 PaCO2 75mmHg、 HCO3 42mmol/L PaCO2 75mmHg明顯大于40mmHg； HCO3 42mmol/L明顯大于24mmol/L，但pH 7.37在正常范圍內，提示有混合性酸堿失衡 用公式計算 HCO3 0.35 PaCO2 5.58 = 12.25 5.58,預計HCO3 正常HCO3 HCO3 24 + 12.25 5.58 = 36.25 5.58 = 41.83 30.67 實測HCO3 42mmol/L41.83mmol/L，提示代堿存在 結論：呼酸并代堿,酸堿失衡的判斷方法,分清原發與繼發（代償）變化 分析單純性和混合性酸堿失衡 用單純性酸堿失衡預計代償公式來分析 結合臨床表現、病史綜合判斷,用單純性酸堿失衡預計代償公式來分析,正確使用公式必須遵循以下步驟 必須首先通過動脈血pH、 PaCO2 、 HCO3三個參數，并結合臨床確定原發失衡 根據原發失衡選用合適公式 將公式計算所得結果與實測PaCO2或HCO3相比作出判斷，凡落在公式計算代償范圍內判斷為單純性酸堿失衡，落在范圍外判斷為混合性酸堿失衡 若為并發高AG代酸的混合性酸堿失衡，則應計算潛在HCO3，將潛在HCO3替代實測HCO3與公式計算所得的預計HCO3相比,常用酸堿失衡預計代償公式,用單純性酸堿失衡預計代償公式來分析,例8 pH 7.53、 PaCO2 39mmHg、 HCO3 32mmol/L HCO3 32mmol/L24mmol/L，提示有代堿可能 按代堿公式計算； PaCO2 0.9 HCO3 5 = 0.9 (32-24) 5 = 7.2 5mmHg 預計PaCO2 正常PaCO2 PaCO2 40 + 7.2 5 = 47.2 5 = 52.2 42.2 mmHg 實測PaCO2 39mmHg 42.2mmHg 呼堿成立(雖然此時PaCO2 39mmHg在正常范圍內， 仍可診斷為原發代堿的基礎上合并相對呼堿 ),用單純性酸堿失衡預計代償公式來分析,例9 pH 7.39、PaCO2 24mmHg、HCO314mmol/L HCO3 14mmol/L24mmol/L， PaCO2 24mmHg40mmHg，pH 7.39 7.40，提示代酸存在 按代酸預計代償公式計算； PaCO2 = 1.5 HCO3 + 8 2 = 1.5 14 + 8 2 = 21 + 8 2 = 29 2 = 27 31mmHg 實測PaCO2 24mmHg27mmHg 呼堿存在（雖然pH7.39在正常范圍內，仍可診斷為代酸并呼堿）,酸堿失衡的判斷方法,分清原發與繼發（代償）變化 分析單純性和混合性酸堿失衡 用單純性酸堿失衡預計代償公式來分析 結合臨床表現、病史綜合判斷,結合臨床表現、病史綜合判斷,單憑一張血氣分析報告單作出的診斷，有時難免發生錯誤 必須結合臨床、其他檢查及多次動脈血氣分析的動態觀察,結合臨床表現、病史綜合判斷,例10 pH 7.45、PaCO2 52mmHg、HCO335mmol/L HCO3 35mmol/L 24mmol/L，可能為代堿PaCO2 52mmHg40mmHg，可能為呼酸 pH 7.457.40，偏堿，結論：代堿 按代堿公式計算：預計PaCO2 = 正常PaCO2+ PaCO2 = 40 + 0.9 （3524） 5 = 44.9 54.9mmHg，實測PaCO2 52mmHg在此代償范圍內。結論：代堿 結合病史，此病人系肺心病人，原有血氣分析示呼吸性酸中毒，經使用呼吸機和積極抗感染改善通氣治療后，病情有明顯改善。故應判斷為呼酸并代堿，也可稱二氧化碳排出后堿中毒（post hypercapnic akalosis）,結合臨床表現、病史綜合判斷,聯合使用預計代償公式、AG和潛在HCO3 AG AG=Na+(HCO3+Cl) AG正常值：816mmo/L 16mmol/L為高AG代酸 AG HCO3 潛在 HCO3 實測HCO3 + HCO3,結合臨床表現、病史綜合判斷,具體步驟為 先用預計代償公式計算出HCO3或PaCO2代償范圍，判斷其是單純性或混合性酸堿失衡 計算AG，判斷是否并發高AG代酸 計算潛在HCO3 ，用潛在HCO3替代實測HCO3 ，與預計代償公式計算所得的預計HCO3相比，若潛在HCO3大于預計HCO3 ，即可判斷并發代堿存在 結合臨床綜合分析判斷,結合臨床表現、病史綜合判斷,例11 pH 7.40、PaCO2 40mmHg、HCO324mmol/L、K+3.8mmol/L、 Na+140mmol/L、