第八章 濕熱類溫病 第四節,第四節 濕熱類溫病主要證治,一、衛氣分證 濕熱類溫病的初起以惡寒少汗，身熱纏綿，頭重肢困，胸悶脘痞，苔膩脈緩等衛分證和氣分證同時并見。 初期衛氣分證常見有邪遏衛氣證,邪阻膜原證,衛氣同病證等，治療以芳香透表，清熱化濕為原則，忌用汗、下、滋膩。,1邪遏衛氣 (濕溫初起),【證候】 惡寒，身熱不揚, 無汗或少汗，午后熱勢較顯,頭重如裹,身重肢倦,胸悶脘痞, 口不渴，苔白膩，脈濡緩. 【分析思路】 1 濕與熱的輕重 2 病變層次 3 特異性證候的分析,【治法與方藥】,芳香辛散，宣化表里濕邪 （）藿樸夏苓湯醫原 （） 三仁湯溫病條辨 (3) 雷氏宣疏表濕法時病論,討論： 1 藿樸夏苓湯和三仁湯臨床應用異同： 同: 二方組成集宣肺化濕、溫運化濕、淡滲利濕于一方，均有開上、暢中、滲下的作用，均能宣化表里之濕，用于濕溫初起、濕遏衛氣之證。,藿樸夏苓湯和三仁湯的區別,藿樸夏苓湯 有藿香、豆豉芳化透表，用于濕邪偏于衛表、化熱不明顯者。,三仁湯 有竹葉、滑石，能泄濕中之熱，故用于里濕偏甚、濕中蘊熱者。,討論,三仁湯臨床廣泛應用于發熱、咳喘、胸痹、不寐、神衰嗜睡、頭痛、眩暈、風疹（蕁麻疹）等多種病證。只要病機相符，濕中蘊熱即可獲效。,雷氏宣疏表濕法（時病論）,藿香、蒼術、防風、生姜芳香辛散，疏解表濕 陳皮、砂仁行氣化濕 秦艽祛濕通絡，兼能清熱 生甘草緩和溫藥之燥 雷氏宣疏表濕法側重于祛除表濕，臨床應用酌情加減。,初期治療三禁,禁用辛溫發汗 禁用苦寒攻下 禁用滋養陰液,初期治療三禁討論,因濕為陰邪，粘滯難化，猛烈發汗，不但 濕不能祛，反易助熱動濕，濕隨辛溫發表藥蒸騰上逆，蒙蔽清竅，而致神昏耳聾之重證。 因下之則更損傷脾陽，導致脾氣下陷而泄 利不止。 濕為陰邪,滋膩助濕，使濕熱膠著難解。,文獻,吳鞠通： “汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言， 下之則洞泄，潤之則病深不解”。,2 邪阻膜原,【證候】 寒熱往來,寒甚熱微，身痛汗出，手足沉重, 嘔逆脹滿,苔白厚膩濁如積粉，脈緩. 【分析思路】 1 濕與熱的輕重 2 病變部位 3 特異性證候的分析,2 邪阻膜原,薛生白： “膜原者，外通肌肉，內近胃腑， 即三焦之門戶，實一身之半表半 里， 邪由上受，直趨中道，故病 多 歸膜原。”,【證候分析】,寒甚熱微,苔白厚膩濁如積粉，脈緩濕濁偏盛 寒熱往來邪在半表半里 身痛，手足沉重膜原外通肌肉, 嘔逆脹滿膜原內近胃腑,濕阻氣機 汗出陽氣郁極則通 辨證要點：寒熱往來，寒甚熱微，舌苔白厚濁膩,特異證候的分析,本證身痛有汗的機理？ 邪阻膜原，表里之氣失和，陽氣被邪阻遏，不能布達肌表四肢，故惡寒身痛，陽氣漸積，郁急則通，故惡寒消失，而發熱汗出，身痛緩解。,【治法方藥】,治法：疏利透達膜原濕濁 方劑：雷氏宣透膜原法（時病論） 厚樸、檳榔、草果芳香辟穢，苦溫燥濕， 辛開 行氣，直達膜原。 藿香、半夏、生姜化濁燥濕， 黃芩清泄濕中之熱 甘草和中,討論 1、 膜原證為什么要用辛溫燥烈的藥潰邪？ 膜原部位半表半里。用潰邪劑使邪潰后偏于表的邪可從汗解（臨床有用該方后大汗出），偏于里的化燥入胃腑，為通下提供條件。（潰散之邪從外而透，從下而去）,雷氏宣透膜原法與達原飲的比較,共同藥物:,苦辛溫并用，辛開苦降，,開郁燥濕， 行氣破結。,樸、榔、果疏利濕濁 黃芩燥濕清熱（清濕中蘊遏 之熱) 甘草和中,區別,達原飲中： 知母、白芍清熱潤燥斂陰， 以制樸、榔、果之燥烈 作用：疏利清熱,雷氏宣透募原法： 藿香、半夏、生姜增加宣透化濕濁之力 作用： 疏利宣化濕濁力強，偏溫燥,（3）衛氣同病 暑濕病初起,【證侯】 發熱，微惡風寒，稍有汗出，咳嗽胸悶 頭身困重，肢體倦怠苔白薄膩，脈浮濡數,分析思路,病性 病變層次 病位,辨證,邪遏肺衛，兼濕邪內阻，表里同病。,【治法】清暑解表，宣肺化濕 【方藥】衛分宣濕飲暑病證治要 香薷、青蒿、鮮荷葉芳香辛散，疏解 在表暑濕 杏仁宣降肺氣 竹葉，滑石清暑利濕 茯苓、通草、冬瓜皮淡滲祛濕,臨床運用,若惡寒明顯而無汗者：可重用香薷，或加荊芥、防風以助解表.,發熱較甚：可加銀花，連翹清透熱邪,咳嗽痰多：加象貝，牛旁等清肺化痰,（4）暑濕內蘊，寒邪外束,【證候分析】 發熱惡寒，頭痛無汗，身形拘急,胸痞 心煩，舌苔薄膩,分析思路,病性 病變層次 病位,證屬暑、濕、寒三氣交感，表里同病.,即冒暑，又稱夏月感冒，,（4）暑濕內蘊，寒邪外束,【治法】疏表散寒，滌暑化濕 【方藥】新加香薷飲溫病條辨 香薷辛溫散寒，芳化除濕 厚樸苦溫燥濕 鮮扁豆花滌暑化濕 銀花，連翹辛涼滌暑 【加減】 濕邪較甚加藿香、佩蘭、滑石、通草； 暑熱較甚加荷葉、青蒿、西瓜翠衣等,衛分宣濕飲與新加香薷飲,同:均用香薷,取其辛溫發散，治暑濕在衛.,衛分宣濕飲 辛溫合甘淡， 透邪達表化濕 用于暑熱 之象較輕者.,新加香薷飲 辛溫合辛涼， 解表清暑， 適于暑濕內郁 寒邪外束.,5 衛氣同病 伏暑初起,【證候分析】 發熱惡寒，無汗頭痛,口渴心煩， 小溲黃赤,肢體酸楚，脘痞,苔膩， 脈濡數.,分析思路,病性 病變層次 病位,衛氣同病,【治法】疏解表邪，清暑化濕 【方藥】 （1）雷氏清宣溫化法時病論 連翹寒而不滯，清宣泄熱 杏仁辛潤不燥，溫散表邪,佩蘭、荷葉芳化疏透 陳皮、瓜蔞殼宣暢氣機 半夏、茯苓化除里濕 甘草調和諸藥,衛氣同病,（2）銀翹散去牛蒡子元參加杏仁滑石方 溫病條辨 銀翹散辛涼疏解衛表之邪 暑兼濕去寒涼之牛子，滋潤之玄參 加杏仁，滑石-開肺氣利濕邪 若小便短少，可加苡仁、通草淡滲利濕， 諸藥共奏辛涼疏透，清泄濕熱之功，適用于表證較輕，而熱象較顯者。,衛氣同病,（3）黃連香薷飲醫方集解 香薷、厚樸，扁豆解表散寒，滌暑化濕 黃連清熱除煩 適用于表寒較甚,里有暑濕，且暑熱較甚而口 渴。心煩較著者。,（補充）6衛營同病 伏暑初起,【證候分析】 發熱微惡寒，頭痛少汗外邪襲表 口干不欲飲，心煩不安，舌質紅絳少苔 熱灼營陰 脈浮細而數營陰不足兼表,衛營同病,【治法】透邪宣表，清營泄熱 【方藥】清營湯合銀翹散加減 注意：與秋冬季節傷寒、感冒鑒別,二、氣分證治 1濕重熱輕，困阻中焦,【證候分析】 身熱不揚，口不渴，胸悶脘痞腹脹，嘔惡納呆,渴不欲飲或渴喜熱飲. 便溏溲混.苔白膩脈濡緩.,分析思路,病性-濕熱輕重 病變層次- 病位- 特殊癥狀-,濕重熱輕，困阻中焦,【治法】芳香宣化，燥濕運脾 【方藥】雷氏芳香化濁法合三仁湯 雷氏芳香化濁法時病論 藿香、佩蘭芳香化濁 半夏、厚樸、陳皮、大腹皮燥濕理氣運脾 鮮荷葉升清，并泄濕中之熱,臨床運用,（1）若兼濕濁蒙上，癥見神識如蒙，頭脹，嘔逆，渴不多飲等，治宜芳香化濁，辟穢開竅，方用蘇合香丸（太平惠民和劑局方）.,(2),(2)若濕阻大腸，癥見大便不通，少腹硬滿不痛，苔垢膩等，治宜清化濕濁，宣通氣機，方用宣清導濁湯（溫病條辨）.此大便不通是濕阻氣機，不可用下法。,臨床運用,（3）若兼濕阻小腸，癥見小便不通，嘔逆加重等，方用茯苓皮湯（溫病條辨） （4）濕濁較甚，遏于中焦氣分，還可用溫病條辨中的加減正氣散（一、二加減正氣散）。 濕郁微有化熱，用三加減正氣散。,2濕熱并重，困阻中焦,【證候分析】 發熱汗出不解,口渴不欲多飲,脘痞嘔惡，心中煩悶,或見白（陪）,便溏色黃，小溲短赤,苔黃滑膩，脈濡數. 【分析思路】 病性- 病位- 特殊證候分析-,2濕熱并重，困阻中焦,發熱汗出不解濕困中焦，郁而發熱， 熱蒸濕動，故發熱汗出，且熱勢明顯高于濕輕熱重證。因濕與熱膠著難化，故汗出而熱不解。,2濕熱并重，困阻中焦,【治法】辛開苦降，燥濕泄熱 【方藥】王氏連樸飲（霍亂論） 黃連，梔子苦寒清熱兼燥濕 厚樸，半夏苦辛溫燥濕理氣 豆豉（配梔子）透達蘊熱 菖蒲（配樸夏）芳香化濕、醒脾祛濕 蘆根清熱生津止渴,臨床運用,若見白陪可加苡仁，竹葉，增加淡滲透熱之效。 或用薏苡竹葉散（溫病條辨） 薏苡，竹葉，滑石，茯苓，通草淡滲分利 連翹辛涼透熱 蔻仁芳香理氣化濕,3熱重濕輕，蘊阻中焦,【證候分析】 壯熱面赤，汗多口渴，煩躁氣粗 脘痞身重 苔黃微膩，脈洪大滑數,陽明熱盛,太陰脾濕,熱重濕輕，蘊阻中焦,【治法】清泄胃熱，兼燥脾濕 【方藥】白虎加蒼術湯類證活人書 白虎湯清熱生津 蒼術燥濕運脾,4濕熱蘊毒,【證候分析】 發熱口渴，咽喉腫痛，脘腹脹滿，肢酸倦怠，小便黃赤或身目發黃，苔黃膩，脈滑數 分析思路： 病性 病位 毒的特征,4濕熱蘊毒,【治法】清熱化濕解毒 【方藥】甘露消毒丹（溫熱經緯） 連翹、薄荷、黃芩寒涼清熱解毒，透邪 藿香、蔻仁、菖蒲芳香化濕辟穢 滑石、木通、茵陳淡滲分利濕熱 射干清熱利咽 川貝母清熱化痰,討論,關于毒 “六淫邪氣蘊結不解為毒”，因此毒并非單一熱毒，可有濕毒、寒毒等。此證毒蘊結于咽喉，故咽喉腫痛。臨床不可一見咽喉腫痛就清熱解毒，要辨清性質。,毒,甘露消毒丹又名普濟解毒丹。王孟英謂之治療濕溫、時疫邪在氣分的主方。 近年來本方用于多種傳染病的治療，如腸傷寒、急慢性肝炎、急性菌痢、尿路感染等，但一定是濕熱并重之證。運用得當，效果顯著。,【討論】,甘露消毒丹 的應用 溫熱經緯提出：“發熱倦怠，胸悶腹脹，肢酸咽腫，斑疹，身黃頤腫，口渴溺赤，便閉吐瀉，瘧痢，淋濁瘡瘍等證，但看病人舌苔淡白，或厚膩或干黃者，是暑濕熱疫之邪尚在氣分，悉以此丹治之立效，并主水土不服諸病”。 溫病縱橫：證見頭痛而暈，四肢酸沉，吐瀉并作，小便短赤等濕穢熱毒之象。,5濕熱釀痰，蒙蔽心包,【證候分析】 身熱不退，朝輕暮重， 神識昏蒙，似清似昧，時清時昧甚則譫語亂言，耳聾目瞑，苔濁膩，脈濡滑數,分析思路,病性 病位 特殊證候分析-,分析,本證乃氣分濕熱留戀不解，釀蒸痰濁蒙蔽心包,5濕熱釀痰，蒙蔽心包,【治法】清化濕熱，豁痰開竅 【方藥】 菖蒲郁金湯溫病全書 送服蘇合香丸或至寶丹 菖蒲、郁金芳香宣竅 牡丹皮、梔子、連翹、竹葉清泄熱邪 木通、燈心分利濕熱下行 竹瀝清化痰熱,濕熱釀痰，蒙蔽心包,玉樞丹芳香辟穢，豁痰化濁 蘇合香丸太平惠民和劑局方 （溫開）濕偏盛者，送服蘇合香丸 熱盛者至寶丹（方見溫熱類溫病證治）,濕熱釀痰蒙蔽心包,注意與熱閉心包鑒別：從病因、病性、病變層次、主證、兼證、治法、代表方劑分別敘述。 注意演變：濕溫病變過程中，由神識昏蒙轉為神昏譫語或昏潰不語，膩苔漸化，轉絳舌，說明濕熱化燥，熱陷心包，病變由氣入營。,暑濕積滯，郁結腸道,【證候分析】 身熱稽留，胸腹灼熱，便溏不爽，色黃如醬,嘔惡,苔黃垢膩，脈滑數,病性 病位 特殊證候分析-,：,【分析】 身熱稽留，胸腹灼熱暑濕積滯交結郁蒸， 蘊結于里， 便溏不爽，色黃如醬暑濕積滯阻結腸道傳導 失司 嘔惡胃失和降 苔黃垢膩，脈滑數暑濕積滯之象。,暑濕積滯，郁結腸道,【治法】導滯通下，清暑化濕 【方藥】枳實導滯湯（通俗傷寒論） 大黃，枳實，厚樸，擯榔推蕩積滯，通腑泄熱 山楂，六曲消導化滯和中 黃連，連翹，紫草清熱解毒 木通利濕清熱 甘草調和諸藥,【討論】輕法頻下,（1）制劑宜輕，不宜猛投：為暑濕夾滯郁結腸道，非陽明腑實燥結，故不得用三承氣湯苦寒下奪。若誤投承氣大劑峻攻行速，徒傷正氣而暑濕仍然膠結不去。 （2）需連續攻下；因本證為暑濕夾滯膠著腸腑，濕性粘膩，非一次攻下可凈，故需再三緩下清化，暑濕積滯方盡。正如俞根初所云：每有遲一二日，熱復作，苔復黃膩，伏邪層出不窮。往往經屢次緩下，再次清利，伏邪始盡。,（3）本方停用指征：大便轉硬為度。 （4）下后熱退身涼，慎勿投補;恐“灰中有火”稍有余邪，一補再發。,文獻,葉天士在溫熱論所載：“傷寒邪熱在里，劫爍津液，下之宜猛；此多濕熱內搏，下之宜輕。傷寒大便溏為邪已盡，不可再下；濕溫病大便塘為邪未盡，必大便硬，慎不可再攻也，以糞燥為無濕矣”。,7暑濕郁阻少陽,【證候】 寒熱如瘧,午后身熱加重，人暮尤劇,天明得汗諸癥稍減,胸腹灼熱始終不除,舌紅苔薄黃而膩，脈弦數 分析:,病性 病位 特殊證候分析-,【證候分析】,寒熱如瘧暑濕郁阻少陽，樞機不利 午后身熱加重，人暮尤劇,天明得汗諸癥稍減 濕為陰邪，而午后及暮夜屬陰，午后 暮夜邪盛與正氣交爭加劇. 胸腹灼熱始終不除暑熱欲蒸迫外泄，又為濕 阻，邪未得盡解 舌紅苔薄黃而膩，脈弦數暑濕蘊蒸少陽之象,暑濕郁阻少陽,【治法】和解少陽，清熱化濕 【方藥】蒿芩清膽湯（通俗傷寒論） 青蒿，黃芩清泄少陽膽熱以利樞機 竹茹，半夏燥濕化痰 陳皮，枳殼行氣降逆 赤苓，碧玉散清熱利濕,臨床運用,如心煩較甚，可加梔子，淡豆鼓等清熱除煩 如惡心嘔吐明顯，可加黃連，蘇葉，生姜和胃止嘔,【討論】,1本證邪在少陽病機探討： 重訂通俗傷寒論蒿芩清膽湯.何秀山注：“足少陽膽經與手少陽三焦合為一經，其氣化一寄于膽中以化水谷，一發于三焦以行腠理，若受濕遏熱郁，則三焦之氣機不暢，膽中相火乃熾”.,討論,說明了膽與三焦在生理病理上的密切關系，膽與三焦同屬少陽，膽主疏泄，為氣機出入之樞紐，三焦司氣化，為陽氣、水液升降之通道，二者皆與氣機升降出入有關，故三焦濕熱不解，氣機不暢，可導致膽郁火熾之證，治膽不離三焦。,比較,溫熱類溫病熱郁少陽 多因素體陰虧，復感溫 熱病邪，少陽膽腑郁熱 外泄，發于氣分，證見 身熱，口苦而渴，心 煩，溲赤，舌紅苔黃， 脈弦數，治以苦寒直清 里熱之黃芩湯加減。,濕熱類暑濕郁阻少陽 多因暑濕病邪阻遏氣機 所致，證見脘痞苔膩， 胸腹灼熱不除等濕邪內 阻之象，治以清泄少陽 痰濕之蒿芩清膽湯。,8暑濕彌漫三焦,【證候分析】 發熱汗出口渴，面赤耳聾,胸悶喘咳，痰中帶血,脘痞腹脹,下利稀水，小便短赤,舌紅苔黃滑，脈滑數. 病性 病位 特殊證候分析-,證候分析】,發熱汗出口渴，面赤耳聾暑濕蒸騰于外、于上 胸悶喘咳，痰中帶血暑濕侵及上焦，肺氣不暢，損傷肺絡 脘痞腹脹暑濕困阻中焦 下利稀水，小便短赤暑濕郁結下焦，泌別失職 舌紅苔黃滑，脈滑數暑濕郁阻之征,暑濕彌漫三焦,【治法】清暑化濕，宣通三焦 【方藥】三石湯（溫病條辨） 杏仁、竹茹宣開上焦氣機，清化肺中痰熱 石膏清泄中焦 寒水石、滑石、通草清利下焦 銀花、金汁滌暑解毒，清宣三焦暑濕之效,臨床應用： 上焦見癥明顯加黃芩、連翹、瓜萎皮等 若暑濕蘊肺者，治宜清透肺經氣分暑濕，方以杏仁湯（溫病條辨） 中焦見癥明顯加黃連、厚樸、寇仁等。 若暑濕困阻脾胃，致使納運功能不健，升降之責失司，治宜清泄中焦暑濕，方用杏仁滑石湯（溫病條辨） 下焦見癥明顯加苡仁、茯苓、車前子等。,臨床補充：邪干胃腸： 證候：發熱，腹痛，心煩躁擾，嘔 吐頻作，瀉下急迫臭穢（邪干胃腸，腎失和降），口渴喜飲，小便短赤，舌紅苔膩，脈濡數。 治療：清解暑熱，化氣利濕。 方藥：桂苓甘露飲。（五苓散、六一散）,討論：對熱病耳聾的認識： 1.少陽耳聾 2.腎陰虧損 3.暑濕蒸騰,見春溫真陰耗竭，病機是陰精虧竭，不能充于耳，即“精脫者耳聾”，無脹悶感，且有一系列陰精虧損證。,見暑濕彌漫三焦，病機是暑濕蒸騰，蒙蔽清竅，即所謂“濁邪害清”，葉天士說：“濕乃重濁之氣，熱乃熏蒸之氣，熱處濕中，蒸淫之氣，上迫清竅，耳為失聰，不與少陽耳聾同例”。表現為聽力減退，且有暑濕證狀，屬實。,見于傷寒少陽證，春溫熱郁少陽證，病機是膽熱循經上擾，清竅不利，兩耳無所聞，多有脹悶感，且必有一系列少陽證，屬實。,4暑濕傷氣 【證候分析】 身熱自汗、煩渴、小便短赤，大便稀溏， 胸悶氣短，神疲肢倦，脈浮大無力或濡 病性 病位 特殊證候分析-,【證候分析】,身熱自汗、煩渴、小便短赤，大便稀溏，苔膩 暑濕內困之征 胸悶氣短，神疲肢倦，脈浮大無力或濡 滑帶數 暑濕傷氣,【治法】清暑化濕，培元和中 【方藥】東垣清暑益氣湯（引溫病條辨）,人參、黃芪、當歸、炙草補養氣血 蒼術、白術健脾燥濕 澤瀉利水滲濕 麥冬、五味子保肺生津斂液 黃柏瀉火存陰 升麻、葛根發散表熱，升舉清氣 陳皮、青皮、神曲理氣解郁和中,【討論】 李氏清暑益氣湯與王氏清暑益氣湯的區別：,王氏清暑益氣湯適于暑溫暑傷津氣無濕者，其生 津力強，清暑力弱。,李氏清暑益氣湯適于暑濕傷氣，即氣虛傷暑兼濕 者，重點是 益氣除濕，其清暑益 氣力強，生津力弱。,李氏清暑益氣湯與王氏清暑益氣湯的區別,王氏清暑益氣湯 適于暑溫病暑傷津氣無濕者，其生津力強，清暑力 弱.,李氏清暑益氣湯 適于暑濕傷氣，即氣虛傷暑兼濕者，重點是 益氣除濕，其清暑 益氣力強,生津力弱。,三、營血分證治 1 濕熱化操，傷絡便血 (濕溫極期),【證侯分析】 灼熱，膩苔剝脫，或轉黑燥，舌質紅絳 濕熱化燥，深入血分的標志 煩躁血熱擾心 驟然腹痛，便下鮮血 熱盛損傷腸絡，迫血下溢,【辨證要點】 身灼熱，煩躁，便下鮮血，舌紅絳 【冶法】清火解毒，涼血止血 【方藥】犀角地黃湯合黃連解毒湯加味,濕熱化燥、傷絡便血： 1、病位討論：為什么易腸絡損傷？是因為胃與大腸同屬于陽明之故。熱盛偏于陽明。 2、本證型所用方與暑濕郁肺、損傷肺絡、咳嗽咯血治法方藥同。,臨床運用： 可加紫珠草、茜草根、地榆炭、側柏炭、田七等增強止血之效。 若出血量大，導致氣隨血脫，癥見便血不止，面色蒼白，汗出肢冷，舌淡脈微細。病勢危急兇險，常因氣脫陽亡而斃于頃刻，故首當益氣固脫，急予獨參湯或生脈散。,如脫固氣復，由于陰損及陽，多呈脾胃虛寒，陰血虧虛之象，癥見面色就白，四肢欠溫，倦怠乏力，仍少少量便血，舌淡脈緩無力。治用黃土湯溫陽健脾，養血止血。,2 暑濕內陷心營,【證候分析】 灼熱煩躁暑熱亢盛 目合耳聾暑濕熏蒸，壅塞清竅 神識不清，時有譫語或四肢抽搐暑濕熏蒸，閉阻心竅，竄擾筋脈 舌絳苔黃膩，脈滑數暑濕內陷心營之征 辨證要點：灼熱煩躁，目合耳聾，神識不清，舌絳，苔黃膩,【治法】清心開竅，滌暑化濕 【方藥】 清營湯 六一散， 送服至寶丹,清利暑濕,宣通開竅力強，適用于暑濕蒙蔽清竅者,清泄心營暑熱,臨床應用： 若濕邪較重者，可加菖蒲、半夏，助其溫開燥濕； 若抽搐明顯者，可加羚羊角、鉤藤或止痙散，涼肝息風 止痙.,若心營熱盛，下移小腸，癥見身熱夜甚，心煩不寐，或有譫語，口干不欲飲，小溲短赤熱痛，甚則點滴不行，舌質紅絳，脈細數。治宜清心涼營，養陰瀉火， 方選清營湯合導赤散或導赤清心湯通俗傷寒論.,3熱閉心包，瘀阻血脈,【證候分析】 灼熱不已，神昏譫語、肢厥, 唇青，口干漱水不欲咽，皮膚粘膜出血斑.舌質深絳或紫晦，脈細數而澀. 病性- 病變層次- 特殊癥狀-,【證候分析】,灼熱不已，神昏譫語、肢厥熱瘀閉阻心包 口干漱水不欲咽，皮膚粘膜出血斑， 唇青，舌質深絳或紫晦，脈細數而澀 熱盛營傷，血瘀之征,熱閉心包，瘀阻血脈,辨證要點：灼熱不已，神昏譫語，皮膚粘膜出血 斑，舌深絳或紫黯 【治法】清心開竅，活血通絡,【方藥】犀地清絡飲（通俗傷寒論） 犀角地黃湯涼血散血 桃仁、茅根涼血通瘀 連翹、燈芯草清心泄熱 菖蒲、竹瀝、姜汁（三汁）化痰開竅，使邪熱得清，血絡瘀阻得通，神志蘇醒,熱瘀互結,兼氣陰兩脫 癥見身熱面赤，皮膚黏膜瘀斑，心煩躁擾，四肢厥冷，汗出不止，舌色暗絳，脈虛數。 急予涼血化瘀，益氣養陰固脫， 方選犀角地黃湯合生脈散,兼陽氣外脫 癥見肢厥大汗，息微喘 喝，神疲倦臥，面唇青 灰，舌淡暗，脈微。 急予益氣回陽固脫，兼以 化瘀通絡 方選參附湯加丹皮、赤芍、桃仁。,本證與溫熱類溫病熱與血結證的區別,熱與血結 熱毒內陷血分，熱搏血瘀，蓄于下焦而上擾 神志如狂，少腹堅滿，大便色黑 活血逐瘀，攻下瘀熱（不必開竅蘇神） 桃仁承氣湯,熱閉心包，瘀阻血脈 血分瘀熱，內閉心包 神昏譫語，出血證 涼血化瘀，開竅通絡（不用攻下） 犀地清絡飲,四 后期證治 1濕勝陽微 (濕溫后期),證候分析 形寒肢冷,口渴,嘔吐泄瀉,胸痞，舌淡苔白膩，脈沉細,形寒肢冷陽氣虛衰，寒自內生 口渴陽虛蒸化無力，津不上承 嘔吐泄瀉濁陰上逆而嘔，水濕下注而泄瀉 胸痞，舌淡苔白膩，脈沉細寒濕內阻之征,證候分析,討論,1 濕勝陽微證中為什么會出現口渴？ 機理是陽虛蒸化無力。 綜合口渴機理有： 傷津 濕阻氣不布津 陽虛蒸化無力(見濕盛陽微) 陽虛氣化失司、津不上承（見腎虛失固）,濕勝陽微,辨證要點：形寒肢冷，胸痞，苔白膩 【治法】溫腎健脾，祛寒逐濕 薛氏扶陽逐濕湯濕熱病篇 人參、附子、益智仁補氣溫陽，以扶脾腎 陽氣之虛衰 白術、茯苓運脾滲濕 (說明寒濕證本宜溫通，不宜溫補，但本證以脾腎陽氣虛衰為主，寒濕次之，故可用參術為權宜之計),文獻,薛氏認為：本證“濕邪傷陽，理合扶陽逐濕”。 葉天士溫熱論：“若面色白者，須要顧其陽氣，濕勝則陽微也”,臨床運用,若腎陽衰微，水濕內停，癥見形寒神疲，心悸氣短，頭目昏眩，小便不利，甚或面浮肢腫，四肢厥冷，腰膝酸軟，舌淡，苔白滑膩，脈沉遲者，治宜溫陽利水，方用真武湯 如陽虛至極而致脫亡者，則應急投參、附等回陽救逆。,薛氏扶陽逐濕湯與真武湯：,薛氏扶陽逐濕湯 適用于脾腎陽氣虛衰為主，寒濕次之，更無水濕內停者。,真武湯 適用于腎陽衰微，水濕內停者,2腎虛失固 伏暑后期,【證侯分析】 小便頻數量多，甚遺尿.口渴引飲,腰膝酸軟，頭暈耳鳴.舌淡，脈沉弱. 病性- 病位- 特殊癥狀-,【證侯分析】,小便頻數量多，甚遺尿腎不固攝，膀 胱失約 口渴引飲腎陽虛弱，氣化失司，津不上承 腰膝酸軟，頭暈耳鳴腎氣虧虛，腎腑、腦髓、清竅失養 舌淡，脈沉弱腎虛之征象,腎虛失固,【治法】溫陽化氣，益腎縮尿 【方藥】右歸丸合縮泉丸。 右歸丸六味地黃三補藥加鹿膠、菟絲、杜仲、枸杞、當歸強腎益精 縮泉丸_烏藥，益智仁 增加固腎縮尿之力,3余濕留戀 濕溫病恢復期,【證候分析】 身熱已退，或有低熱邪已解，或尚有余邪 脘中微悶濕熱余邪未凈，阻滯中焦，氣機不暢 知饑不食脾胃之氣未復 苔薄膩，脈象濡弱或緩濕熱余邪未凈的征象 辨證要點：脘中微悶，知饑不食,3余濕留戀,【治法】輕宣芳化，淡滲余濕 【方藥】薛氏五葉蘆根湯 濕熱病篇 藿香葉、佩蘭葉、鮮荷葉、薄荷 葉、枇杷葉輕清宣氣，芳香化 濕，醒脾和胃 蘆根、冬瓜仁淡滲余濕,臨床應用,若余濕較盛，困倦乏力：加蒼術、茯苓 嘔惡：加豆寇殼、蘇梗 便溏，食欲不振：加白扁豆、薏苡仁、大豆黃卷、炒麥芽。,薛生白說：“此濕熱已解，余邪蒙蔽清陽，胃氣不舒，宜用極輕清之品，以宣上焦陽氣。若投味重之劑，是與病情不相涉矣。” 全方輕清靈活，為濕溫邪在氣分階段，邪熱已退，而余濕未凈之良方。臨床上也可選用其中根葉之品煎湯