人狂犬病暴露預防處置,河南省疾病預防控制中心 傳染病預防控制所 2014年6月,主要內容,暴露的規范處置 若干問題的探討,一、暴露,標準定義： 狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能確定健康的狂犬病宿主動物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或者破損皮膚處，或者開放性傷口、粘膜接觸可能感染狂犬病病毒的動物唾液或者組織。,一、暴露,討論： 狂犬、疑似狂犬什么樣子？ 狂犬病宿主動物都有什么？ 何謂“不能確定健康”？ “十日觀察法”能否判定“健康”？ “開放性傷口”是什么？,一、暴露,“狂犬病”需關注的核心是什么？ 一是在理論上，更需要關注“傳染源”處于傳染期的犬只。 二是在防控上，同樣需要以犬只的管理和免疫為核心。 詳解“健康犬”、“帶毒非傳染期犬”、“帶毒傳染期犬”。 后兩種可以是“外觀健康犬”。,識犬寶典,一、暴露,識別典型的瘋狗的幾個要點： 性情兇暴 有狂奔、垂尾癥狀 主動攻擊人， 曾咬、抓傷其他動物 有大量流涎現象,河南省468例狂犬病肇事犬狀態調查,一、暴露,識犬心得： 狂犬病不存在隱性感染，犬與人一樣，一旦感染了狂犬病毒，在經過一段時間的潛伏期后，必然會發病死亡。 人如被犬咬傷而患狂犬病死亡，則咬人的這只犬不可能是健康犬，這只犬最終也必然因狂犬病而死亡；即不可能出現“人患狂犬病死亡后，咬他的犬仍一直存活”的情況。 “十日觀察法”最大的用處，是解除沉重的思想負擔。,一、暴露,開放性傷口傷口和外界相通了（例如子彈的穿透傷，刀的砍傷）。與之相對的是閉合性傷口，就是傷口沒有和外界相通（例如我們的手腕的挫傷，腳踝的扭傷等）。 通俗說，就是破皮了、出血了 分兩種：肉眼看得見，肉眼看不見,二、暴露分級,標準定義： 接觸或者喂養動物，或者完好的皮膚被舔為I級。 裸露的皮膚被輕咬，或者無出血的輕微抓傷、擦傷為級。 單處或者多處貫穿性皮膚咬傷或者抓傷，或者破損皮膚被舔，或者開放性傷口、粘膜被污染為級。,二、暴露分級,“I級”算是暴露嗎？簡單說就是有接觸未受傷 “級”中，何謂“輕咬”？何謂“無出血的輕微抓傷”？ 簡單說受傷了但沒有出血 首先用肉眼仔細觀察暴露處皮膚有無破損; 當肉眼難以判斷時，可用酒精擦拭暴露處，如有疼痛感，則表明傷及真皮層，皮膚存在破損（此法僅適于致傷當時測試用），為II級； 無疼痛為I級； 不能夠肯定時算II級。,二、暴露分級,“級”中，何謂“貫穿性皮膚咬傷或者抓傷”？“破損皮膚”是指什么？“粘膜被污染”都有什么情況？ 單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷：“貫穿性”表示至少已傷及真皮層和血管，臨床表現為肉眼可見出血。 破損皮膚被舔：應注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因導致的微小皮膚破損。 粘膜被動物體液污染：常見情況有與家養動物親吻、小孩大便時肛門被舔及其它粘膜被動物唾液及其它分泌物污染。,三、暴露后處置原則,標準規范： 狂犬病暴露預防處置門診的醫師在判定暴露級別后，根據需要，要立即進行傷口處理；知情同意后，采取相應處置措施。 I級暴露無需進行處置 級暴露 傷口處置+疫苗接種 其中免疫功能低下者，或者暴露于頭面部且致傷動物不能確定健康時，按照級暴露處置。 級暴露傷口處置+被動免疫制劑注射+疫苗接種,三、暴露后處置原則,WHO： 暴露后處置（PEP）包括立即清理傷口，注射多劑狂犬病疫苗的主動免疫，以及傷口和肌肉內注射人狂犬病免疫球蛋白的被動免疫。 PEP的目標是阻止狂犬病毒侵入神經系統。 在狂犬病發展出臨床癥狀之后，PEP就沒有可證實的價值。,三、暴露后處置原則,門診醫師能否準確判定暴露級別？ 何謂“免疫功能低下”？亞健康 1、經常感到疲勞 2、經常感冒 3、傷口容易感染 4、腸胃功能下降；自身保護能力差 5、易受到傳染病的侵襲 6、精神萎靡 7、易昏睡 8、愛做夢（惡夢） 9、身心憔悴,三、暴露后處置原則,凡： 1、傷處肉眼可見出血 2、破損皮膚被舔 3、黏膜或破損皮膚被動物體液污染 4、頭面部傷處雖未出血但酒精擦拭有疼痛感 皆須要傷口處置+被動免疫制劑注射+疫苗接種,三、暴露后處置原則,據中國CDC2011年狂犬病門診監測數據： 5.74%為級暴露，51.43%為級暴露，42.63%為級暴露 21.94%自行處理傷口，80.43%在門診處置傷口 13.77%未全程接種疫苗，僅13.30%進行了被動免疫制劑注射,四、傷口處理,標準規范： 傷口處理包括徹底沖洗和消毒處理 傷口處理越早越好,目的是盡可能多地清除局部的病毒 物理方法清除病毒 化學作用滅活剩余的病毒,水流沖洗的機械力量能有助于減少傷口的病毒殘留量 狂犬病病毒對肥皂水、75%酒精、碘制劑等較為敏感從而殺滅病毒,暴露后免疫 局部傷口處理,立即 然后,用流動的水、20肥皂水或含有清潔劑的水強力沖洗傷口，至少15分鐘（WHO）；,使用75%酒精 或2-3%碘酒（碘伏）消毒,嚴重傷口的處理： 傷口的清創處理請咨詢綜合醫院相關科室 要盡量避免縫合傷口，如必須縫合，則應保證免疫球蛋白已按上述要求在傷口周圍浸潤注射；需要應用抗生素或抗破傷風措施時，應在局部處理后再進行。,疾控中心狂犬門診或醫療機構,2019/4/9,23,傷口處理意義,傷口處理具有極大意義，無論暴露者是否自行處理過傷口，均應由醫務人員按照上述步驟規范處理 患者拒絕必須簽字,五、首次暴露后疫苗接種,標準規范： 越早越好。 接種程序：5針法；不分年齡、體重，每次均接種1個劑量。 注射部位：上臂三角肌肌內注射。2歲以下幼兒可在大腿前外側肌肉內注射。 如不能確定傷人動物健康狀況，對已暴露數月而一直未接種疫苗者也應按照程序接種狂犬疫苗。,關于2-1-1程序,1984年歐洲科學家研發了“2-1-1”程序，被世界衛生組織推薦使用。接種者只需就診3次，分別接種2針、1針、1針共計4針，整個接種周期僅3周。 與傳統5針法相比，“2-1-1”程序不但產生抗體的速度快、水平高，而且可以大幅度降低狂犬病造成的醫療經濟負擔，對于部分短潛伏期的接種者，即使無法獲得被動免疫制劑或者不能承擔其費用，也可以獲得有效保護。 此程序用于狂犬病暴露后預防，已經被法國、英國、德國等發達國家采用，至今無一例免疫失敗。,五、首次暴露后疫苗接種,標準規范： 接種狂犬病疫苗應當按時完成全程免疫，按照程序正確接種對機體產生抗狂犬病的免疫力非常關鍵，當某一針次出現延遲一天或者數天注射，其后續針次接種時間按延遲后的原免疫程序間隔時間相應順延。 據中國CDC2011年狂犬病門診監測數據： 13.77%未全程接種疫苗，僅13.30%進行了被動免疫制劑注射,六、被動免疫制劑的應用,標準規范： ，應當按照計算劑量將被動免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍，尚有剩余，應當將其注射到遠離疫苗注射部位的肌肉, 如未能在當天使用被動免疫制劑，接種首針狂犬病疫苗7天內（含7天）仍可注射被動免疫制劑。不得把被動免疫制劑和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被動免疫制劑。,六、被動免疫制劑的應用,被動免疫制劑是什么？ 被動免疫制劑理論上就是中和抗體 為什么要用被動免疫制劑？ 通過局部應用，直接中和傷口處理后仍可能殘留的病毒，最大程度降低傷口內病毒含量。 為什么7天之內仍可用，7天后沒必要注射？,2019/4/9,30,被動免疫的原理,2019/4/9,31,被動免疫的原理,在第 0,3,7,14,28天使用單劑量人二倍體細胞培養的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗體滴度的變化,在疫苗能夠產生可檢測到的抗體之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在 患者被感染后的第一周提供被動保護,2019/4/9,32,被動免疫制劑適用人群,級暴露者 免疫功能低下者的級暴露者 傷口位于頭面部，且致傷動物高度懷疑為瘋動物時的級暴露者,2019/4/9,33,被動免疫制劑的種類,人源狂犬病免疫球蛋白 馬源抗狂犬病血清：從ERIG制成的高純化 F（ab）2產品；即馬源狂犬病免疫球蛋白,2019/4/9,34,人源狂犬病免疫球蛋白（一）,優點 異源性小 接種不良反應發生率低 使用較為安全，不需做皮試 半衰期為21天左右,2019/4/9,35,人源狂犬病免疫球蛋白（二）,缺點 理論上存在感染HIV/HCV的危險 價格較高 供應量很難保證 存在倫理道德問題,2019/4/9,36,馬源抗狂犬病血清 （一）,優點 不存在感染HIV/HCV的危險 且價格較低 供應量保證 不存在倫理道德問題,2019/4/9,37,馬源抗狂犬病血清（二）,缺點 有異源性 接種不良反應發生率高 半衰期為14天左右 有過敏風險,必須做皮試,2019/4/9,38,馬源抗狂犬病血清如何做皮試？,抽取抗血清原液0.1ml，加0.9ml生理鹽水 抽取0.1ml前臂掌側皮內注射0.05ml 觀察30min,2019/4/9,39,馬源抗狂犬病血清的皮試結果判定（一）,陰性： 皮丘小于1cm， 紅暈小于2cm， 同時無其它不適反應 陰性反應：先注射0.3ml原液，觀察30min無反應 可一次性全量注射，但在注射期間應嚴密觀察接種者反應，注射后還須觀察30min,2019/4/9,40,馬源抗狂犬病血清的皮試結果判定（二）,弱陽性 如注射部位出現皮丘大于1cm 紅暈大于2cm 特別是形似偽足或有癢感者 必須用脫敏注射法,2019/4/9,41,馬源抗狂犬病血清的皮試結果判定（三）,強陽性 局部反應特別嚴重：皮丘大于1.5cm 伴有全身癥狀，如蕁麻疹、鼻咽刺癢、噴嚏等 建議：改用狂犬病免疫球蛋白如無法實施 時則采用脫敏注射法，并做好搶救 準備，以防發生過敏性休克,2019/4/9,42,馬源抗狂犬病血清的脫敏注射法,將剩余的0.9ml原液加到9.1ml生理鹽水，配成10ml脫敏液，分數次做皮下注射 第一次1ml，觀察有無紫紺、氣喘、呼吸急促、脈搏加快等，無反應則第二次2ml直到第四次4ml，仍然無反應可緩慢全量注射 每次注射后觀察30min 有反應改用免疫球蛋白，脫敏過程必須有搶救準備,2019/4/9,43,被動免疫制劑的劑量,人源免疫球蛋白20IU/kg 動物源性抗血清40IU/kg,2019/4/9,44,被動免疫制劑的注射方法和要求（一）,應與首針疫苗接種同時進行（暴露后盡早實施） 開始疫苗接種后7天內注射血清仍有效 盡量避免在接種疫苗前一天以上注射抗血清 實施動物源性抗血清注射的醫療衛生機構必須 具備對過敏反應的搶救能力,2019/4/9,45,被動免疫制劑的注射方法和要求（二）,盡量將被動免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍 避免多次重復針刺進傷口 所有傷口均需覆蓋,2019/4/9,46,被動免疫制劑的注射具體方法（三）,在傷口內滴數滴被動免疫制劑 距傷口緣約0.5-1cm沿傷口縱軸進針,做環形全層注射,2019/4/9,47,被動免疫制劑的注射注意事項（四）,避免直接從傷口內進針，以免將病毒帶入深部組織 進針深度應超過傷口的深度 浸潤注射時應避免將被動免疫制注入血管內,2019/4/9,48,被動免疫制劑的注射注意事項（五）,手指或足趾需要浸潤注射，須防止因加壓浸潤過量液體而使血液循環受損，引起缺血 當全部傷口進行浸潤注射后尚有剩余免疫制劑時，應將其注射到遠離疫苗注射部位的深部肌肉,2019/4/9,49,被動免疫制劑的注射注意事項（六）,遠離疫苗注射部位可減少抗原抗體中和反應，減少相互間效價的影響 深部肌肉注射時，無需強調進行浸潤注射，肌肉注射即可,2019/4/9,50,被動免疫制劑的注射注意事項（七）,剩余被動免疫制劑推薦注射部位 頭面部、上肢及胸部以上軀干： 注射在同側背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接種于對側 下肢及胸部以下軀干：注射在傷口同側大腿外側肌群 被動制劑可與麻醉劑聯用,2019/4/9,51,被動免疫制劑的注射注意事項（八）,傷口嚴重或有多處傷口（特別是幼兒），按常規劑量不足以浸潤注射傷口周圍時，可用生理鹽水將被動免疫制劑適當稀釋到足夠量，再進行浸潤注射 需事先根據傷口多少和大小判斷被動免疫制劑量是否足夠，預先將被動制劑稀釋后再進行浸潤注射,2019/4/9,52,被動免疫制劑的注射注意事項（九）,被動免疫制劑不足怎么辦? 傷口處理更加徹底,必要時候延長傷口沖洗 先保證頭面部應用、其次是保證深、大傷口 高度懷疑是瘋狗時首次在雙三角肌各注射一個單位合適疫苗,2019/4/9,53,被動免疫制劑的注射注意事項（十）,不要將被動免疫制劑和疫苗注射在同一部位 禁止將被動免疫制劑與疫苗混合在一個注射器內使用,2019/4/9,54,被動免疫制劑的注射注意事項（十一）,對于粘膜暴露者，應將被動免疫制劑涂抹到粘膜上 剩余免疫制劑時，應將其注射到遠離疫苗注射部位的深部肌肉內,七、再次暴露后處置,標準規范： 傷口處理：任何一次暴露后均應當首先、及時、徹底地進行傷口處理 疫苗接種：全程免疫后半年內再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到1年內再次暴露者，應當于0和3天各接種1劑疫苗；在1-3年內再次暴露者，應于0、3、7天各接種1劑疫苗；超過3年者應當全程接種疫苗。 被動免疫制劑注射：按暴露前（后）程序完成了全程接種狂犬病疫苗（細胞培養疫苗）者，不再需要使用被動免疫制劑。,預防性接種3針狂犬病疫苗，然后在1年（12個月）后加強接種12針，所引發的中和抗體滴度變化示意圖 2012年新版的Vaccines（6th Edition）目前國際上最權威的疫苗學專著,上面一條虛線代表WHO定義的最小適宜滴度；下面一條虛線代表美國CDC定義的最小適宜滴度。 凡過去接種過3針(或以上)疫苗的人，再次暴露后加強接種時12針即可，沒必要再接種狂犬病免疫球蛋白（另有數據證明，超過20年前曾接種過疫苗者，再次加強的效果仍然非常好）,八、若干問題探討,（一）人用狂犬病疫苗安全性 我國所有人用狂犬疫苗均為滅活疫苗，滅活疫苗是將病毒徹底滅活，疫苗中不存在活病毒，因此不會對胎兒致畸。 現代狂犬病疫苗已經進行了高度純化，不含有目前已知的100多種能引起胎兒致畸、致瘤、致突變的藥物，因此是安全的。 孕婦暴露于狂犬病后接種狂犬病疫苗無任何禁忌癥；到目前為止尚無由于接種狂犬病疫苗而引起胎兒致畸、異常的報道。,八、若干問題探討,（二）暴露后處置仍發病免疫失敗 中國CDC2011年數據，病例中22.59%在醫療機構處理傷口，9.77%接種了疫苗（其中22.39%全程接種），3.20%注射了被動免疫制劑。,河南省341例病例調查結果,341例病人,255例未接種過狂犬病疫苗,74.78%,86例接種狂犬疫苗者,32例全程接種了狂犬疫苗,未全程接種者54例,9.37%,15.84%,暴露后處置影響因素,與群眾有關： 缺乏危險意識和防治知識 一半以上不知狂犬病的致死性 多數人不知道正確的處理方法 很多兒童被傷后不告知父母和他人 難以支付相關費用 疫苗：￥230630 免疫球蛋白：￥1300 貧窮的農村家庭年收入: ￥10003000 與衛生機構有關： 暴露后處理技術服務水平仍需提高 免疫門診的覆蓋范圍需要擴大,暴露后免疫失敗分析,傷口未處理或未及時處理 沒有同時使用抗狂犬免疫球蛋白 抗狂犬免疫球蛋白沒有在傷口周圍浸潤注射或在傷口周圍浸潤 注射不充分 沒有及時接種疫苗或延誤處理時間 免疫水平低下,通常情況下，免疫失敗的絕大部分原因是由于暴露后免疫處理不當。,暴露后處置本質上是被動的挽救措施,絕大多數病毒病都是只能預防，不能治療，相應的疫苗必須提前接種才可能發揮作用。 狂犬病與其他病毒病相比最獨特之處，就是狂犬病毒的潛伏期相對較長，即使病人以前從未接種過疫苗，在暴露于該病毒之后再實施暴露后預防（post-exposure prophylaxis，PEP），在絕大多數情況下仍能防止臨床疾病的出現。 狂犬病的PEP在本質上仍然是預防，但PEP在暴露發生后再開始仍然非常有效。,八、若干問題探討,（三）關于抗體檢測 世界衛生組織推薦兩種標準的抗體檢測方法： 小鼠中和法 快速免疫熒光灶抑制試驗（RFFIT） 目前國內所用的ELISA試劑盒均無國家證書 ELISA方法測定的是總抗體，不代表具有保護性的中和抗體水平，其結果僅供參考。,八、若干問題探討,（四）關于疫苗濫用 根據相關數字統計，我國每年狂犬病疫苗的使用量約為1200萬到1500萬人份（全球幾乎80%以上的狂犬病疫苗被中國人接種了），合人民幣35億到50億元，相關總費用每年超過100億元 2008年中國批簽發(國家批準上市)的狂犬病疫苗達到創紀錄的1947 萬人份。 狂犬病重點在農村地區，這全球80%的疫苗有多少用在了農村地區？ 中國每年大量狂犬病疫苗用于人而不用于狗，這是狂犬病疫苗的最大濫用。,八、若干問題探討,人狂犬病的主要傳播媒介是狗不是人。在中國，幾乎沒有一個人的狂犬病是經人傳染的。 所以狂犬病疫苗目前在中國給狗打是多多益善，而給人打則應當適可而止。只應當給那些確實有可能感染的人打，否則就是純粹的浪費，絲毫不能起到減少傳染源的作用。,八、若干問題探討,假如完全不用狂犬病疫苗，中國每年會因狂犬病死亡多少人？,八、若干問題探討,60多年來，中國報告狂犬病死亡人數最高的年份是1981年（7,037人）。當時，國內的人用狂犬病疫苗還是原始的動物腦組織疫苗，副作用很大，產量很低，對于全國的實際需求只是杯水車薪，在全國范圍狂犬病疫苗實際挽救的生命并不多。 所以可以認為，中國即使完全不打狂犬病疫苗，全國狂犬病的自然死亡人數也不會超過8千人。這是中國人狂犬病死亡率的上限。,八、若干問題探討,（五）中國特色的狂犬病防控 國際上主要通過低成本的動物接種來預防人狂犬病，但我國則相反，把大量高成本的優質疫苗用在人身上，效果卻并不顯著。 國際認為所謂“健康犬攜帶狂犬病病毒”的情況幾乎不可能，即使有也不會對狂犬病的傳播有實際意義。但我國仍有不少學者認為中國犬與其他地區的犬存在體質差異，以至于中國的健康犬攜帶狂犬病病毒是一個普遍現象。由此推導出任何犬傷后都必須接種狂犬病疫苗的預防措施。,八、若干問題探討,國際上認為犬在狂犬病發作后同樣必死無疑，因此可以對咬人的犬隔離觀察10天，被咬的人同時接種狂犬病疫苗，如果10天后犬還活著，至少說明該犬咬人時唾液中不含狂犬病病毒，人就可以停止接種狂犬病疫苗，這種情況下通?？梢詫?