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柳州市母嬰保健技術人員資格考試考核申報審批表姓 名性 別出生年月照片畢業學校專業學 歷工作單位從事助產技術服務年限從事結扎、終止妊娠手術年限獲得執業助理醫師（ ）、執業醫師（ ）、執業護士（ ）資格時間（請打“”） 年 月技術職稱申請考核的母嬰保健技術項目（請打“”）：孕產期保健助產技術（ ）、結扎（ ）、終止妊娠（ ）身份證號本人簡歷單位意見公章年 月 日縣市區衛生局意見公章年 月 日地市衛生局意見公章年 月 日理論考試分數技術操作考核分數資格考試合格證書編號注：本表一式三份，分別由本人所在單位、縣（市、區）衛生局、地（市）衛生局存檔。5柳州市母嬰保健技術人員資格考試考核報名匯總表填報單位（蓋章）： 填報日期： 年 月 日序號姓名性別年齡身份證號現工作單位技術專科技術職稱從事現專業年限學歷畢業學校畢業時間學習專業申請考核的母嬰保健技術項目備注孕產期保健助產技術結扎終止妊娠12345678910注：請在“申請考核的母嬰保健技術項目”相應的欄目下打“”或者“”柳州市母嬰保健技術人員資格考試考核申報審批表姓 名性 別女出生年月年月照片畢業學校學校專業學 歷工作單位醫院從事助產技術服務年限XX年從事結扎、終止妊娠手術年限年獲得執業助理醫師（ ）、執業醫師（）、執業護士（ ）資格時間（請打“”）年 月技術職稱申請考核的母嬰保健技術項目（請打“”）：孕產期保健助產技術（ ）、結扎（ ）、終止妊娠（ ）身份證號本人簡歷單位意見公章 年月日縣市區衛生局意見公章年月 日地市衛生局意見公章年 月 日理論考試分數技術操作考核分數資格考試合格證書編號注：本表一式三份，分別由本人所在單位、縣（市、區）衛生局、地（市）衛生局存檔。柳州市母嬰保健技術人員資格考試考核報名匯總表填報單位（蓋章）： 填報日期： 年 月 日序號姓名性別年齡身份證號現工作單位技術專科技術職稱從事現專業年限學歷畢業學校畢業時間學習專業申請考核的母嬰保健技術項目備注孕產期保健助產技術結扎終止妊娠1xxx女xxxxxxxxxxxxxxxxx醫院xxxxxxxxxx學校xx年xx

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