先天性膽管囊狀擴張 護理教學查房,30床 xxx 女性 43歲 患者因“間歇性右上腹脹痛一月余”于2012-11-15 09:30步入院。入院后神志清，精神可，測T36.8 P82次分 R19次分 BP12085mmHg SPO2 98% 體重64kg 身高163cm。 腹部B超：膽總管擴張，CBD12mm 上腹MRI：先天性膽總管囊狀擴張癥，膽囊炎 既往史：右輸尿管結石手術史 家族史：無,病情簡介,患者入院后第二天即2012-11-16在全麻下行膽囊切除、左半肝切除、膽總管囊腫切除、膽管空腸吻合術，術后病人有右深靜脈置管,胃腸減壓管一根，吻合口內引流管一根，吻合口下引流管一根，肝創面引流管一根、切口皮下引流管一根，尿管一根。術后主要給予消炎保肝營養支持治療。,術前： 知識缺乏 缺乏疾病及手術的相關知識。 焦慮 與擔心疾病預后有關。,護理診斷,護理措施 向病人及家屬講解疾病的相關知識，取得病人及家屬的理解。,知識缺乏,護理措施 做好術前準備，告訴病人術前術后的一些注意事項，讓病人做好心理準備。指導病人訓練床上大小便，深呼吸及有效咳嗽。講解術前灌腸、留置胃管的目的、注意事項。術后要臥床休息，保持引流管在位通暢，避免受壓、折疊、牽拉、滑脫等，禁食，經常深呼吸及有效咳嗽，定時翻身、預防壓瘡等。,護理措施 做好心理護理，經常與病人溝通，了解病人心理需求，及時解答病人及家屬提出疑問，介紹醫院的先進設備和資深醫生豐富經驗，鼓勵病人樹立戰勝疾病的信心，減輕其焦慮的心情。 介紹同種疾病恢復良好的病友的預后情況，增加病人的信心。 調動病人的社會家庭支持系統，鼓勵家屬給予支持。,焦慮,潛在并發癥：出血 疼痛 與手術創傷有關。 體溫升高 與術后機體抵抗力下降，術后放置引流管有關。 有壓瘡的危險 與術后長期臥床有關。 自理能力下降:與術后限制活動、身體虛弱有關 潛在并發癥：膽瘺 胰瘺 腸瘺 急性腎功能衰竭,術后護理診斷,術后第一天病情平穩后取低半臥位，以減輕手術切口的張力，從而減輕疼痛。 妥善固定引流管，避免引流不暢、牽拉引流管等引起的疼痛。 指導病人咳嗽時，用手捂住傷口 如疼痛不能緩解，應匯報醫生，遵醫囑使用止痛藥。 觀察鎮痛泵的運行情況及效果，教會病人及家屬疼痛加重時如何使用鎮痛泵。 轉移病人的注意力，如聽音樂，看報紙，和家屬聊天等。,疼痛,保持引流管的在位通暢，觀察引流物的顏色、性狀、量等。定時更換引流袋，擠壓引流管，防止堵管。如無出血現象，6h后給予低半臥位，以利于引流，使感染局限。 協助患者口腔護理每日兩次，會陰護理每天兩次。 觀察傷口愈合情況，保持傷口敷料的清潔干燥，如有污染或滲出較多時應及時更換。嚴格執行無菌技術。,體溫升高,監測體溫的變化，每日4次，病人體溫升高持續不降，白細胞升高，病人主訴腹部脹痛，應考慮感染。體溫超過38.5，遵醫囑給予物理或藥物降溫。如出汗較多，應及時擦干汗液，更換潮濕的衣服。 遵醫囑使用抗感染的藥物。,術后予以心電監護 ：嚴密觀察生命體征，特別是血壓和脈搏的變化，測BP、P、R30min6次平穩后改2h一次，如病人出現煩躁不安、面色蒼白，四肢濕冷，心率120次/min，脈壓差縮小等休克早期的表現，應及時報告醫生。,潛在并發癥：出血,保持各種引流管通暢，嚴密觀察切口敷料及腹部體征，觀察記錄引流液的量、顏色、性質。若短時間內引流液100ml/h，連續3-4小時，顏色鮮紅且含血凝塊，應及時報告醫生并協助處理。 指導病人臥床休息，避免劇烈咳嗽和過度翻身。 記錄24小時尿量。,保持床單清潔、干燥、平整、松軟無碎屑， 及時更換潮濕的衣單 ，使用便器時防止擦傷，必要時使用氣墊床或海綿墊。 協助患者每h 翻身 一次，翻身時避免推、拖、拉等動作，防止皮膚擦傷。 加強交接班，觀察受壓處皮膚的情況。 根據病情提供足夠的營養。,有壓瘡的危險,自理能力下降： 與術后限制活動、身體虛弱有關,臥床期間協助患者做好晨晚間護理，如洗臉、擦身、更衣，口腔護理、會陰護理、皮膚護理、足部護理的、頭發護理等。 呼叫器放于病人可及之處，按時巡視病房，滿足病人需要。 病情好轉后，鼓勵、協助病人自理。,觀察腹腔引流液的顏色、性狀和量。如