2014年度消渴病水腫診療方案修改意見參照國家中醫藥管理局醫政司發布的中醫診療方案制定【病名】中醫診斷：消渴病水腫 西醫診斷：糖尿病腎病【診斷依據】1. 疾病診斷：參照腎臟病學第二版（王海燕主編，人民衛生出版社，2009年）。（1） 有確切的糖尿病史。（2） 尿白蛋白排泄率（UAER）：3個月內連續尿檢查三次UNER介于20-200ug/min（28.8-288mg/24h）,且可排除其他引起UAER增加原因者，可診斷為早起糖尿病腎病。（3） 持續性蛋白尿：尿蛋白大于0.5g/24h連續2次以上，并能排除其他引起蛋白尿增加的原因者，可診斷為臨床期糖尿病腎病。 臨床上凡糖尿病患者，尿蛋白排泄率、尿蛋白定量異常增高，或出現水腫、高血壓、腎功能損害，或伴有糖尿病視網膜病變，都應考慮到糖尿病腎病。同時應注意排除泌尿系感染和多種原發性、繼發性腎臟疾病以及心功能衰竭、高血壓病引起的尿蛋白白排泄率和尿蛋白增高的原因。2.疾病分期：參考丹麥學者Mogensen提出的糖尿病腎病分期方案進行。期：腎小球濾過率增高，腎體積增大，尿無蛋白尿，無病理組織學損害。腎血流量、腎小球毛細血管灌注及內壓均增高，其初期改變為可逆性。期：正常白蛋白尿期。尿白蛋白排泄率（UAE）正常。GBM增厚，系膜基質增加，GFR多高于正常。期: 早起糖尿病腎病。尿蛋白尿排泄率持續在20-200ug/min或30-300mg/24小時。GBM增厚，細膜基質增加明顯，出現腎小球節型和彌漫型病變及小動脈玻璃樣變，腎小球荒廢開始出現。期:臨床糖尿病腎病或顯性糖尿病腎病。UAE持續200ug/min或尿蛋白大于0.5g/24h，血壓增高，水腫出現。腎小球荒廢明顯，GFR開始下降。期：終末期腎功能衰竭。GFR10ml/min。腎小球廣泛荒廢，血肌酐、尿素氮增高，伴嚴重高血壓、低蛋白血癥和水腫等。 糖尿病腎病臨床上可劃分為早中晚三期。早期，即西醫早起糖尿病腎病，相當于Mogensen糖尿病腎病期；中期，即西醫臨床期糖尿病腎病，顯性蛋白尿期腎功能正常者，相當于Mogensen糖尿病腎病期腎功能正常者；晚期，即臨床期糖尿病腎病存在腎功能損害者，相當于Mogensen糖尿病腎病期腎功能不全和期患者。 生化指標：尿常規、微量尿蛋白排泄率、尿蛋白/24小時、血尿素氮、血肌酐、肌酐清除率等。【證候診斷】參照“1992年山東明水中華中醫藥學會糖尿病分會第三次大會通過的消渴病中醫分期辯證與療效評定標準消渴病辯證診斷參考標準和”糖尿病及其并發癥中西醫診治學（第二版）（呂仁和、趙進喜主編，人民衛生出版社，2009年）。結合我科實施的診療規范，及在臨床中的觀察，對三個臨床分型癥狀進行修改：（一） 脾腎氣虛證：頭暈目眩，食納不佳，倦怠乏力，面色萎黃，胃脘脹滿，腰膝酸軟，耳鳴耳聾，面色萎黃，是有下肢浮腫，小便清長，大便溏薄，舌淡苔白，脈虛細無力。修改后：面色萎黃，顏面或四肢水腫，伴見倦怠乏力，頭暈，胃脘脹滿，食納不佳，腰膝酸軟，小便頻或夜尿增多，大便溏薄，舌淡苔白，脈虛細。（二） 肝腎陰虛證：頭暈頭痛，急躁易怒，腰酸耳鳴，五心煩熱，面紅目赤，舌紅苔薄黃，脈弦細數。 修改后： 顏面或四肢水腫，時有急躁易怒，伴見頭暈頭痛，腰酸耳鳴，五心煩熱，舌紅苔薄黃或少苔，脈弦細。（三） 脾腎陽虛：面色萎黃，倦怠乏力，肢體浮腫，腰以下為甚，脘腹脹滿，食納不香，大便溏薄，性寒怕冷，小便短少，舌體胖大，舌淡或暗淡，苔白膩，脈濡細。修改后：面色萎黃，形寒怕冷，顏面或四肢水腫，腰以下為甚，脘腹脹滿，食納不香，大便溏薄，小便短少，或夜尿頻，舌體胖大，舌淡或暗淡，苔白膩，脈虛細。（四） 陰陽衰竭：全身悉腫，形寒肢冷，面色晦暗，精神萎靡，神疲嗜睡，胸悶納呆，惡心嘔吐，口有穢臭，大便溏泄，尿少或無尿，或舌體胖大，舌暗紅，苔白膩或垢膩，脈沉細無力。【治療方案】一、辨證使用中藥湯劑及中成藥修改理由：通過我科在病房及門診對消渴病水腫病人的臨床癥狀及相關指標進行長期觀察，同時在全國名老中醫何復東主任醫師的臨床指導下，并結合現代藥理學作用，我科制定補腎利水湯，療效較好，在辨證施治的基礎上加用此方療效顯著；（一）脾腎氣虛證：治法：益氣健脾、滋陰補腎方藥：六君子湯合當歸地黃湯加減人參10g、茯苓10g、熟地黃10g、山藥10g、當歸10g、半夏10g、山萸肉15g、甘草6g、白術10g、陳皮10g。修改后：治法：益氣健脾、補腎利水方藥：六君子湯合補腎利水湯（我科協定經驗方）黨參15g、茯苓12g 半夏10g、 白術10g、陳皮10g 甘草6g黃芪45g 熟地黃15g 山萸肉15g 澤蘭10g 金櫻子15g芡實15g白花蛇舌草30g 薏苡仁30g 滑石15g 蟬蛻10g中成藥：七味地黃丸、腎清片、金水寶、百令膠囊、尿毒清顆粒、黃芪注射液、參麥注射液等。（二）肝腎陰虛證：治法： 補益肝腎，滋陰潛陽方藥：杞菊地黃湯加減枸杞子15g、杭菊花10g、生地黃15g、茯苓10g、山萸肉12g、石決明24g、懷山藥12g、丹皮9g、靈磁石24g、澤瀉9g。修改后：治法： 平肝潛陽，補腎利水方藥：杞菊地黃湯和補腎利水湯（我科協定經驗方）加減枸杞子15g、杭菊花10g、生地黃15g、茯苓10g、山萸肉12g、石決明24g、懷山藥12g、 丹皮9g、 澤蘭10g 黃芪45g 熟地黃15g 山萸肉15g 金櫻子15g 芡實15g白花蛇舌草30g 薏苡仁30g 滑石15g 蟬蛻10g中成藥：七味地黃丸、腎清片、尿毒清顆粒等。（三）脾腎陽虛：治法：溫補脾陽、利水消腫方藥：實脾飲加減干姜6g、茯苓10g、白術10g、大腹皮15g、蒼術10g、大棗3g、厚樸15g、木香6g、附子6g、生姜3g、甘草6g。修改后：治法：溫補脾陽、補腎利水方藥：實脾飲和補腎利水湯（我科協定經驗方）加減干姜6g、 茯苓15g、 白術15g、 大腹皮15g、厚樸15g、附子6g、 甘草6g 桂枝20g 黃芪45g 熟地黃15g 山萸肉15g 澤蘭10g 金櫻子15g 芡實15g 白花蛇舌草30g 薏苡仁30g 滑石15g 蟬蛻10g中成藥：腎清片、金水寶、百令膠囊、尿毒清顆粒、壯腰益腎丸、黃芪注射液、丹參注射液、丹參川芎嗪注射液等。（四）陰陽衰竭：治法：調和陰陽，逐毒利水方藥：金貴腎氣丸熟地黃12g山藥15g山萸肉12g茯苓15g澤瀉10g牡丹皮12g附子6g肉桂10g當歸10g丹參15g豬苓15g澤蘭12g土茯苓15g修改后：治法：調和陰陽，補腎利水方藥：金貴腎氣丸和補腎利水湯（我科協定經驗方）加減附子6g 肉桂10g 熟地黃15g 山藥15g 山萸肉12g茯苓15 澤蘭15g 益母草15g 車前子15g 黃芪45g 金櫻子15g 芡實15g 白花蛇舌草30g 薏苡仁30g 滑石15g 蟬蛻10g 甘草10g中醫特色治療：腎清片、金水寶、百令膠囊、尿毒清顆粒、壯腰益腎丸、黃芪注射液、丹參注射液、參附注射液等。二、內科基礎治療（一） 糖尿病腎病飲食治療。（二） 積極控制原發病，控制血糖、血壓、血脂，保護腎臟藥物。（三） 辯證使用中成藥。三、中醫特色治療治療項目（一）可選用中藥保留灌腸法，泄濁解毒方為我科協定經驗方，并通過科研證實可協助降低肌酐值，改善臨床癥狀。方劑組成：丹參15g大黃20g煅牡蠣30g槐花15g蒲公英15g功效：泄濁解毒。適應癥：糖尿病腎IV-V期及透析病人。 （二）中藥熏洗配合手指點穴中藥熏洗方劑組成：桂枝20g 當歸15g 熟地黃15g 干姜10g 細辛6g補骨脂15g 蘆巴子15g 玉米須20g 路路通20g 鬼箭羽15g功效：溫陽補腎，活血利水手指點穴配穴：涌泉 太溪 三陰交 然谷等穴。通過臨床實踐，中藥熏洗可達補腎、活血、利水之效，配合手指點穴及滾、搓手法治療，可加強上述療效，使藥物發揮更加充分，緩解癥狀，提高免疫力，延緩病情發展，提高患者生活質量。（三）艾條灸配穴：腎俞 關元 氣海 中極 外陵 滑肉門 上述穴位為培補腎精之效，加用艾條灸，可起溫陽通絡之效，結合現代醫學觀點，可促進腎臟血流，預防血栓，同時提高腎臟免疫力?！倦y點分析】中醫中藥對減輕難治性腎性水腫的臨床療效有待進一步優化。【健康教育指導】1. 注意保暖，避風寒。2. 按時服藥，定期門診復查。3. 注意調攝，起居有常，隨氣候變化增減衣物。4. 適當參加體育鍛煉，嚴防感冒。5. 勞逸適度，尤應節制房事，戒怒，以保護元氣?！巨q證施護】一、護理評估（一）既往飲食結構和習慣、家族史。（二）病程長短、患者對疾病的認知程度及生活自理能力。（三）并發癥。（四）心理社會狀況。（五）脾腎氣虛證；肝腎陰虛證；脾陽不振證；脾腎陽竭、濁毒水泛證。二、護理要點（一）一般護理1、按中醫內科一般護理常規進行。2、遵醫囑定期檢查血糖、尿蛋白及腎功的變化。3、準確記錄24小時出入量，每周定時測體重、血壓。4、減少探視，以防交叉感染。5、重者臥床休息，輕者適當活動。6、病情觀察，做好護理記錄。7、嚴格控制血糖，同時要防止出血低血糖。8、臨床蛋白尿者，積極控制影響腎臟功能的因素：預防感冒、感染、心衰等。9、嚴格控制血壓，盡量控制在130/80mmHg以下水平。10、嚴密觀察患者神志、呼吸、血壓、口中氣味、水腫、二便、舌脈，以及皮膚瘙癢等變化。（二）給藥護理 中藥湯劑宜濃煎，少量頻服。應用中藥保留灌腸時，觀察藥后效果及反應。并注意保護肛周皮膚。（三）飲食護理 飲食宜低鹽低脂富含優質蛋白之品。（四）情志護理 鼓勵患者消除恐懼、憂慮、悲觀等情緒，積極配合治療。（五）臨證施護 脾腎氣虛證：中藥以熱服，藥后蓋被發汗，以助藥效；脾陽不振證：飲熱粥或姜糖水后安臥，以助汗出；脾腎陽竭證：可給予中藥煎水代茶飲，以助清熱利水；濁毒水泛證：給予解表劑時，需熱服。將下肢抬高，減輕水腫。【評價標準】6. 疾病判定標準：參照糖尿病及其并發癥中西醫診治學第二版（呂仁和、趙進喜主編，人民衛生出版社，2009年）。 顯效：臨床主要癥狀及體征減輕大于或等于30%，但不